小儿结核病

小儿结核病,总论,结核病是由于感染结核杆菌引起的慢性传染病，在人类历史上，结核病和天花、鼠疫、霍乱等烈性传染病一样，曾经在全世界广泛流行。20世纪50年代，随着抗结核的化疗药物问世，结核病的流行趋势在发达国家得到一定控制。但近年来由于种种原因，有的国家和地区结核病疫情大幅回升，严重危害人类健康，成为全球重大公共卫生问题。,我国目前的结核病病人数量居世界第二位，是世界上22个结核病高负担国家之一。我国现有活动性肺结核病人约450万，其中传染性肺结核病人约150万，每年约13万人死于结核病。,按全国结核病防治工作会议规定将结核病分为五型型：原发型肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核）型：血行播散型肺结核（急性、亚急性、慢性）型：继发性肺结核（浸润性、干酪性、纤维空洞性）,型：结核性胸膜炎 ：其它肺外结核、骨结核、结脑、肾结核、肠结核。儿童以I型为主，II型可见，青少年期多见III型和型。,病因与发病机理： 病原体：结核杆菌属分枝杆菌属，为抗酸染色（它经苯胺类染色后，不易被酸性脱色剂退出）。结核杆菌含有脂质，蛋白质和多糖类。对人有致病性者主要为人型和牛型结核菌。我国小儿结核病绝大多数由人型结核菌所引起,结核杆菌在自然条件下有较强的生活力，在干燥痰中可存活68月，煮沸15分钟，日光直照2小时，510%来苏水212小时灭菌。,传播途径： 呼吸道传染：病人咳嗽时，带有结核菌的飞沫短时间浮游于空气中，吐出的痰液在地上干燥后，结核菌散播于飞扬的尘埃中，健康儿吸入带菌的沫核或尘埃后可引起感染，产生肺部原发病灶。,消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核菌的牛奶或污染人型结核菌的其他食物而得病。 其它传染途径：通过皮肤及胎盘传染极少见。,机体的反应性 包括结核病的变态反应和 免疫反应。,结核病的变态反应：,结核杆菌机体T淋巴C致敏发变态反应OT（+）,机体产生迟,侵入,并增值,4-8周后,机体对结核菌反应,一般 肺部原发病灶出现渗出性炎症使病变局限,强 病灶周围发生大片炎性反应甚至干酷性坏死,小儿变态反应的临床表现可见疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及一过性多发性关节炎。,结核病的免疫：结核病的免疫主要属细胞免疫。,结核杆菌机体T淋巴C致敏产生不同淋巴因子（趋化因子、活化因子、移动抑制因子）巨噬C吞噬和杀灭大部分细菌，使病变局限。,侵入,再次结核杆菌,激活,变态反应和免疫的关系： 目前大多认为变态反应和免疫是同一细胞免疫的两种不同表现。如免疫力强而过敏性低就可不发病，或发病后易局限，好转甚至痊愈。反之，如免疫力低，过敏性强，易患病，患病后易恶化，扩散。感染结核杆菌是否发病，有赖于细菌的毒力、数量及机体的免疫力，此外，还和遗传因素有一定关系。,诊断：病史：卡介苗接种史；结核病接触史。结核菌素试验： 试验方法：旧结核菌素（OT） 结核菌纯蛋白衍化物（PPD） 较OT恒定，不产生非特异性反应。,试验方法：0.1ml 含5个结核菌素单位的纯蛋白衍化物（PPD）注射入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内，使之形成6-10mm皮丘。若患儿结核变态反应强烈如患疱疹性结膜炎，结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜用1个结核菌素单位的PPD试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。,4 872小时观察结果。 硬结直径结果判断,=20mm局部坏死及水泡,-+,临床意义： 阳性反应： 曾接种过卡介苗，人工免疫所致。 儿童无临床症状而仅是一般阳性反应，表示受过结核菌感染，但不一定有活动病灶。 3岁以下，尤其是1岁以下未接种卡介苗小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大。, 小儿结核菌素试验呈强阳性反应者，示体内有活动性结核病。 在两年之内由阴性反应转为阳性，或反应强度从原来10-15mm时间长，硬结在7-10天以上消退有色素沉着和脱皮硬结硬，深红，边缘清楚持续时间长，10-20年，甚至终身,接种卡介苗反应弱=5-9mm,少有15mm短，2-3天无软，浅红色，边缘不整。3-5年消失,阴性反应 表示身体未受过结核感染。 已感染结核（48周）尚未产生变态反应 结核菌素失效或操作失误，如剂量不足，试液配制时间过长，入皮下等。 机体免疫反应受抑制时，可出现假阴性反应。,患传染病1-2月内 患严重肺结核营养不良 接种麻疹疫苗2-3周内使用免疫抑制剂 患先天免疫缺陷病,实验室检查： 细菌学检查：痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是重要的确诊手段。,X线检查：胸部正、侧位摄片 胸部CT病理活检 纤维支气管镜检查 有助于支气管内膜结核及支气 管淋巴结结核 淋巴结活检 其他组织,免疫学诊断及生物学基因诊断 酶联免疫吸附试验：结核病人血清、脑脊液、浆膜腔液等抗结核抗体（抗PPD-IgG）。 聚合酶链式反应，PCR法检测,腺苷脱氨酶（ADA） 血沉：结核病活动期血沉加快。,预防：控制传染源，减少传染机会结核菌涂片阳性的成年人是小儿结核病的主要传染源，早期发现和合理治疗结核菌涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的治本措施。切断传播途径普及卡介苗接种，新生儿初种。,预防 性化疗接触开放性肺结核父母的婴幼儿新近结素反应由阴性转为阳性的自然感染儿结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童结素阳性并有早期结核中毒症状，但肺部X线检查尚属正常的小儿结素阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后,治疗：一般治疗：户外活动，吸收新鲜空气注意休息和选用富有