早产儿、新生儿临床合理用药

早产儿、新生儿感染的合理用药,张兰,1.早产儿及新生儿的药代动力学特点,1.1吸收：除药物理化性质外，与给药的途径密切相关1.1.1 口服给药:对早产儿和早期新生儿不太适合，因为: (l)早产儿出生后lw内几乎没有胃酸分泌，新生儿初生时胃液pH接近中性，第2天之内有短暂下降，以后再度回升至中性，所以胃内缺乏必要的酸度; (2)胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长; (3)胃食道反流常见; (4)脂肪吸收不良，对脂溶性药物的肠道吸收有影响。,1.早产儿及新生儿的药代动力学特点,1.1.2肌肉注射、皮下注射或皮肤外用药 药物吸收的多少取决于局部血液灌注和药物沉积面积 早产儿和新生儿有以下不足:(l)肌肉组织少、局部血液灌 注不足，特别是在缺氧、低体温或休克时;(2)由于肌肉组 织少，预期注射到肌肉的药物可能进人皮下;(3)对小早产 儿肌肉注射可导致局部硬结或脓肿、储库效应;(4)皮肤角 质层薄，体表面积相对较大，有些药物经皮肤粘膜吸收迅 速且过多，可发生中毒反应(如硼酸、类固醇激素等）,1.早产儿及新生儿的药代动力学特点,1.1.3 静脉注射 对早产儿及新生儿是最好的给药途径，但应注意: (l)最好用微量泵; (2)用脐血管要小心，脐静脉、脐动脉给药有分别 引起肝坏死、肢体或肾坏死的危险。,1.早产儿及新生儿的药代动力学特点,1.2 分布： 药物从血液循环进入各种体液、器官和组织。注意以下特点: 1.2.1 体液因素：新生儿体液占体重的比例高(达80%)，早产儿更高，使水溶性药物在细胞外液中容易稀释，浓度较低。 1.2.2脂肪因素： 新生儿脂肪含量低，早产儿仅占体重的1%一3%，足月儿占12%一15%，脂溶性药物(如地高辛)不能与之充分结合，使血中游离药物浓度升高。,1.早产儿及新生儿的药代动力学特点,1.2.3血浆白蛋白因素： (l)与药物联结力低:新生儿尤其是早产儿血浆白蛋白产生不足，并且以胎儿白蛋白为主。在血药浓度不变的情况下，游离药物浓度增加使药性增强但半衰期缩短。对成人和年长儿是治疗范围的总血药浓度，在早产儿则可能已处于中毒范围。(2)影响联结的因素:胆红素浓度较高，血pH值较低，降低联结，容易药物中毒。白蛋白受体竞争，如有机阴离子药(磺胺类、吲哚美辛等)的不当应用可使游离胆红素增多造成核黄疽。,1.早产儿及新生儿的药代动力学特点,1.3 代谢 药物代谢主要在肝脏进行，过程包括氧化、还原、水解和结合。早产儿及新生儿的特点: (l)新生儿肝细胞微粒体中细胞色素P-450总量仅为成人的一半，对茶碱、咖啡因、地西泮、苯巴比妥等水解清除率低，半衰期明显延长; (2)葡萄糖醛酸转移酶等活性低，氯霉素可致“灰婴综合征”，通过该途径代谢的药物还有吗啡、对乙酰氨基酚等; (3)酶诱导剂的应用，几天以后某些药物使用常规剂量，药效可能降低。,1.早产儿及新生儿的药代动力学特点,1.4排泄 药物主要从肾脏排泄，其次从肠道、胆道和肺排出。早产儿、新生儿药物排泄有以下特点:(l)肾小球和肾小管功能低，肾血流量及肾小球滤过率均不足成人的40%，早产儿更低，lw后肾小球滤过率增加，出现球管不平衡现象并且持续几个月。主要从肾脏排泄的药物有抗生素、地高辛等，对早产儿及新生儿易在体内蓄积中毒，所以一般来说，日龄越小，出生体重越轻，药物半衰期越长。95%，氨卞西林+舒巴坦80%，阿莫西林+克拉维酸约为%，头孢克罗90% 以上这几种药除了杀菌效果外，还有较高的口服生物利用度，故成为较常选择的用于序贯疗法的药物，也可用于新生儿，但必须避免用时口服含钙和镁制剂，因为会干扰喹诺酮类等药物的吸收。,4.早产儿、新生儿抗感染药物的应用,4.5.4不适合序贯疗法的情况(1)完全禁食需要胃肠道休息的婴儿;(2)有影响胃肠道吸收的因素如严重的恶心、呕吐、持续胃管引流、吸收不良综合征、短肠综合征等;(3)病情严重如白细胞太低、化脓性脑膜炎、脑脓肿、骨髓炎、感染性休克及心内膜炎等;(4)极低体重儿;(5)多重耐药菌如MRS感染;(6)早期新生儿。,4.早产儿、新生儿抗感染药物的应用,4.6进展： IVIG 的益处仍不能确定；骨髓集落刺激因子（BM-CSF）可预防胎龄小于32周新生儿有中性粒细胞减少时的感染；益生菌通过肠道对喂养的耐受、抑制肠道病原菌的生长、增加肠黏膜对细菌级产物的屏障、上调保护性免疫作用，可能降低败血症、NEC发生率和抗生素的使用率；新生儿败血症常有凝血功能障碍，活性蛋白C可抑制凝血酶的产生而改善为循环，可用于重症患儿的治疗。4.7新生儿败血症的疗程 一般10-14天，对于怀疑败血症但血培养无细菌生长、不伴脑膜炎者可适当缩短抗生素疗程。,5.预防医院感染及减少抗生素耐药,1.使用抗生素前送检病原学检查2.尽量使用窄谱抗生素3.不要将三代头孢或碳烯酶类药物作为一线抗生素4.制定病房抗生素分级使用规范，避免滥用昂贵、广谱药物5.充分信赖病原学检查，若检查结果不支持感染可放心停用6