儿童静脉输液风险管理ppt演示课件

儿童静脉输液风险管理,学习内容,静脉输液概况儿童静脉输液新进展渗出的处理,静脉输液治疗是目前我国最重要治疗手段之一，尤其是在儿内科。 据资料统计：90年代，85%的护士每天在静脉输液上要花费全天75%的工作时间。 直到今天，几乎所有儿科住院病人接受静脉输液治疗，往往持续到治疗结束。,2018/7/19,3,护士在静脉输液治疗中的作用,20世纪40年代护士才被允许进行静脉输液治疗的操作。在此之前，护士只能辅助医生穿刺和输入液体。波士顿麻省总医院的Ada Plumer护士是第一位被允许负责静脉输液治疗的护士。Plumer后来成立了第一个静脉输液小组。1980年美国众议院宣布1月25日为静脉输液护士日。,从全开放的玻璃瓶-全密闭塑料软袋输液系统,静脉输液容器的演变,软袋装输液（非PVC）的优点,1、全封闭输注，液袋自行回缩，杜绝气载微粒污染液体。2、全密闭式，不存在临床上常发现的缺陷（如瓶口松动、裂口、液体产生絮状物等）。3、废弃了橡胶塞，减少了输液中的橡胶微粒。4、体积小、重量轻，在同等容量下可节省30%储存空间，输空后可节省90%的空间。5、与常见大输液相容性好，不含柔软剂邻苯二甲酸二乙酯，对药物吸附性小。如PVC软袋对胰岛素、硝酸甘油和硝酸异山梨酯有吸附性，而紫杉醇注射液中的聚氧乙基蓖麻油可将邻苯二甲酸二乙酯溶出，产生一定的毒性作用。,静脉输液器的演变,普通输液器袋式或吊瓶式输液器精密输液器避光输液器微量输液器,各种输液器具,静脉穿刺工具的变化,1957 年 头皮针 1964 年 留置针（BD公司） 1986 年 PICC,2018/7/19,9,儿科留置针的种类交接静脉,2018/7/19,10,血管通路的合理选择,钢针：适应症：短期、单次静脉输液，或单次取血标本。慎用或禁用：刺激性、发泡性药物、肠外营养液、PH值小于5或高于9的药液、渗透压高于600mOsm/L的液体。留置时间：24小时,血管通路的合理选择,留置针：适应症：短期的静脉输液治疗，取血通路单独建立，不能用于输液慎用或禁用：刺激性、发泡性药物、肠外营养液、PH值小于5或高于9的药液、渗透压高于600mOsm/L的液体。留置时间：成人不超过96小时，儿童未规定具体时间,安全型留置针（贝朗英全康）,有自动激活的安全夹，拔出针芯时针尖自动收纳于保护套，并无法复原，表面不留残血。不需要额外操作，有效减少意外针刺伤，避免忘记启动安全装置所带来的危险。,血管通路的合理选择,中等长度导管：适应症：中短期静脉输液治疗，不用作常规采血标本慎用或禁用：刺激性、发泡性药物、肠外营养液、PH值小于5或高于9的药液、渗透压高于600mOsm/L的液体，以免发生渗漏损伤甚至损伤臂丛神经使肢体残疾留置时间：成年人使用时间为749天，一般24周,血管通路的合理选择,急救型中心静脉导管（CVC）：置管部位：锁骨下（首选）、颈内、股静脉适应范围：所有类型静脉治疗，且可用于监测中心静脉压，一般用于危重病人或大手术病人的抢救和监测，由专门训练的医生置管留置时间：24周，成人股静脉 置管建议不超过2周。,血管通路的合理选择,隧道型CVC（CVTC）：需经专门训练的医生手术置入适应症：多用于超过3周的透析病人隧道型CVC带有的Vita Cuff（抗感染材料的“套袖”）或Dacron Cuff（加强导管固定的“套袖”）留置时间：未确定,血管通路的合理选择,经外周静脉置入中心静脉置管（PICC）定义：经周围血管（首选右贵要静脉）穿刺置入，导管末端达上腔静脉。需摄片确认，若未达上腔静脉，只能作外周血管通路应用。适应症：缺乏血管通道倾向，5天以上静脉治疗，静脉使用刺激性药物（如化疗），高渗性药液（如TPN），需反复输血或血制品，或反复采血者。留置时间：5天1年,血管通路的合理选择,置入式输液港（Port）定义：是一种可以完全置入体内的闭合静脉输液系统，是中心静脉血管通路器材，特别为长期及重复输注药物的病人设计。（首选锁骨下静脉）留置时间：无规定时间，国外报道最长为28年。,关于Port,Port 维护的注意点,皮肤消毒先用75%酒精以注射底座为中心，由内向外，顺时针、逆时针交替螺旋状消毒3遍，消毒直径为1012cm。再用碘伏棉球重复以上步骤。必须使用无损伤针穿刺输液港，否则容易损伤注射座隔膜，导致漏液。无损伤针每7d需更换一个。间歇治疗期间每4周进行对输液港进行冲管、封管等维护1次。做CT、MRI、造影检查时，严禁使用此静脉港作高压注射造影剂，防止导管破裂。,儿童静脉输液,内容,婴幼儿静脉输液静脉的选择,头皮静脉：建议小于1.5岁的孩子都可以选择。上肢浅静脉：手背浅静脉、贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及腋静脉足部静脉：足背浅静脉,2018/7/19,22,头部静脉,2018/7/19,23,四肢浅静脉,上肢浅静脉 手背浅静脉、贵要静脉 头静脉、 肘正中静脉 腋静脉（新生儿应用广泛， 留置时间可达2周）,2018/7/19,24,越来越多的护理难题：危重患儿,患儿，男，,患儿，男，日龄3天，4.2kg。诊断：，肺炎，肺动脉高压、巨大儿。静脉用药：硫酸镁、多巴胺、咪达唑仑、抗生素、TPN等。,越来越多的护理难题：（VLBW、ELBW）,患儿，女，日龄30min，孕周29w，体重1050g。诊断：NRDS、新生儿肺炎、颅内出血、极低出生体重儿。输液时长45d，出院体重2120g。,越来越多的护理难题：特殊疾病患儿,患儿，男，日龄1d，体重3050g。诊断：大疱表皮松解症、新生儿肺炎。输液时长35d。,越来越多的护理难题：造瘘患儿,患儿，男，8岁。诊断：先天性神经节细胞缺乏症。四岁时行小肠造瘘术，间断应用TPN，四岁时行PICC置管术，目前双上肢贵要静脉通路已闭塞。,儿科静脉输液新进展,随着医学技术的不断完善和进步，危重患儿数量增加、存活的新生儿孕周越来越小，TPN的广泛应用给护理上带来了很大难题。于是，新生儿脐静脉置管、PICC置管术日趋受到人们重视。目前我院在此方面的技术已较为成熟。,脐静脉置管,脐静脉,脐静脉置管,适应症： 1、产房复苏 或急症患儿，周围穿刺失败者。 2、需测中心静脉压者 3、换血 4、为进行PICC置管作为过渡期使用,置管长度：（体重3+9）21保留时间：15滴/分钟，防止堵管，输液不畅时可用10u/ml的肝素冲管。输液时间1次不得24h。拔针时先缓慢剥除敷料，抜针后局部加压35min，消毒后无菌敷料包扎24h。,适于儿科应用的新型输液用具,1、可精确调节滴速的输液器，可以控制滴速范围在10ml/h至200ml/l，满足新生儿及手术患儿的输液需求。2、Y型精密输液器，优点：（1）、儿科患儿中不少患儿使用静脉营养液，精密型输液器可有效减少输液微粒进入血液，减少静脉炎的发生。（2）、儿科患儿液体瓶数多但每瓶量较少，排气后有时只剩下二、三十毫升，晨间治疗时很快病房内红灯一片，催促换水，而Y型输液器可一次挂上2组液体，有效减少护士来回于治疗室取液体的时间，有利于及时更换液体，提高病员满意度。（3）、同时悬挂2组液体，增加了一次换液时的核对机会，据北京、南京等多家医院的护士长介绍，自应用Y型输液器后不仅节约了护士劳动力，还有效的避免了差错的发生。（4）、护士在患儿输液期间可根据输液情况作出有效评估，及时将下一瓶液体换上备用（当患儿有3组以上液体时）。3、可来福接头，使用无针系统，避免误伤患儿或护理人员。4、一次性封管针，节省护士工作量，减少抽取过程，减少污染和输液微粒。,可精确调节滴速输液器,可来福接头,Y型输液器,静脉输液的风险,1、静脉炎2、静脉输液微粒3、配伍禁忌4、深静脉置管的并发症5、渗出的处理,关于静脉炎。,相关因素：药物的PH值、渗透压、浓度及刺激性血管流速无菌操作,静脉炎与PH值,PH值：正常：7.357.45风险： PH8/ 6：静脉炎增多. PH4.1或PH8将严重破坏组织细胞。常见的发疱性药物：钙剂、钾剂、多巴胺、10%、20%、50%葡萄糖制剂等。,2018/7/19,45,静脉炎与渗透压,血液的渗透压：280-295mOsm/L低度危险 450mOsm/L,中等危险 450-600mOsm/L 高度危险600mOsm/L （TPN1400mOsm/L）渗透压500-600mOsm/L建议采用中心静脉通道,2018/7/19,46,静脉炎与血液流速,流速越大静脉炎发生的 概率越小，药液进入血 管后迅速的被血流冲走 并稀释，如上腔静脉流 速为头静脉的50多倍， 故PICC置管不建议选用头静脉。,静脉炎与无菌操作,四种常用的皮肤消毒剂(INS)碘酊1-2%即刻起效，2分钟达到 最佳效果碘伏2分钟起效酒精即刻起效洗必泰 十五秒起效皮肤消毒的标准由内向外，环形消毒，用力摩擦皮肤消毒范围8-10cm直径先用酒精清洁、消毒，待干碘伏，待干碘伏不应脱碘,美国有关留置针敷料更换标准,外周静脉留置针每72小时中央静脉留置针在美国，通常操作的方法为：纱布每48-72小时 更换一次透明敷料有中央静脉留置针的ICU病人-2次/周有中央静脉留置针的非ICU病人-最长可达7天/次动脉插管-敷料持续使用至整个留置期，如留置时间5天，2次/周更换敷料在护理记录上，记录敷料更换时间,2018/7/19,49,静脉炎的分级：,0级：没有症状。1级：输液部位伴有或不伴有疼痛。2级: 输液部位疼痛伴有发红或水肿。3级：输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形 成，可触摸到条索状的静脉。4级：输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形 成，可触及的静脉条索状物 长度1英寸，有脓液流出。,2018/7/19,50,静脉炎的处理,喜疗妥涂抹46h一次（护士执行力最高）热敷硫酸镁湿热敷,喜疗妥的活性成份为多磺酸基粘多糖，能抑制组织中蛋白质分解酶及透明质酸酶的活性以及影响前列腺素和补体系统而具有抗感染、止痛作用，经过皮肤吸收后能够迅速穿透皮肤，抑制血栓形成及生长，促进局部血液循环，因此能较快缓解疼痛和压迫感，减轻水肿及血肿。,可预防和治疗PICC置管后发生的静脉炎,水胶体敷料（3M、爱立敷）,水胶体敷料是一种由聚亚安酯基质和聚亚安酯外膜制成的无菌伤口敷料。给受损血管或伤口提供湿润愈合环境，改善局部微循环，促进受损血管内膜的修复，避免摩擦力及剪切力，从而有效的预防和治疗静脉炎。,关于输液微粒。,定义：输液和注射液中的微粒是指在药液的生产或临床使用过程中经各种途径所污染的小颗粒杂质，其直径主要在125um。中国药典1995年版规定：输液剂中10um以上的微粒必须低于20粒/ml，25um以上的微粒不得高于2粒/ml。,输液剂 生产过程，包装容器。输液治疗过程药物准备过程、输液治疗器具、液体放置时间和存储条件。,输液微粒的来源,堵塞血管引起血管栓塞和静脉炎沉积在肺部或脑部形成血栓性肉芽肿沉积在眼部,形成视网膜肉芽肿血小板减少症和过敏反应引起炎症和肿块,静脉输液中微粒的危害,如何减少输液微粒污染？,1、引进静脉输液配置中心2、减少配置中污染环节3、终端过滤器,静脉药物配置中心Pharmacy Intravenous Admixture Services，简称PIVAS。,在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药技人员严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物配置，为临床医疗提供优质服务，是集临床与科研为一体的机构。,操作中的预防使用“易折型”安瓿非易折型安瓿割锯痕长度 颈段的1/4周，开启前擦拭颈段以减少微粒污染 提倡使用一次性针头 砂轮浸泡于75%酒精中,静脉输液过滤器,孔径：可过滤0.2um至0.5um的微粒原理：直接阻隔和电荷吸附作用：清除输液微粒、细菌和气泡；降低静脉炎、感染和空气栓塞适应症：新生儿/早产儿、免疫缺陷病人、接受静脉营养病人、器官移植病人、白血病病人、烧伤病人、输液中需多次加药或更换输液袋时,关于配伍禁忌。,护士养成阅读药物说明书的好习惯不断总结经验，将配伍禁忌制定成表格放置于治疗室,我院儿童外科常用药物说明书,一例应用万古霉素与替考拉林后的严重不良反应患儿：药物疹,中心静脉置管的并发症,1、心律失常：多见于置管过深。心电监护显示多为频发的室性期前收缩，后撤导管后随即消失。2、导管相关性血液感染（CRBSI）： 卫生部2001年颁布的医院感染诊断标准对导管相关性感染的诊断做出以下说明：临床诊断：符合下列3条之一即可诊断。静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝织炎的表现）。沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并排除理化因素所致。经血管介入性操作，发热38，局部有压痛，无其他原因可解释。病原学诊断：导管尖端（5cm）培养和（或）血液培养分离出有意义的病原微生物。3、堵管4、静脉血栓5、空气栓塞,溶栓方法,PICC接口连接三通， 直的一端连接淡肝 素液（1u/ml）注 射器且关闭，另一 端连接空注射器， 抽液后关闭。 开放直的三通，淡 肝素进入导管，关 闭。5分钟后，用 空的注射器抽回血， 若无回血，再反复一次。肝素配制：成人10u/ml 0.16ml肝素+100mlNS 新生儿1u/ml 2 肝素+250 ，取1 +50,婴幼儿静脉输液外渗,一、概念,药物渗出 是指由于输液管理疏忽造成非腐蚀性的药物或刺激性药物进入了周围组织 。药物外渗 是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性的药物或刺激性药物进入了周围组织。,2018/7/19,65,二、法律法规,我国医疗事故分级标准（试行）规定： 局部注射造成组织坏死，成人大 表面积2%，儿童体表面积 5%，属于四级医疗事故。,2018/7/19,66,三、静脉输液渗漏的常见原因,机体因素输注液体及药物因素护士因素,2018/7/19,67,静脉输液渗漏的原因,机体因素如危重新生儿处于休克状态、DIC等常导致全身或局部血液循环不良如肢端的水肿、硬肿头皮的产瘤或帽状腱膜下血肿常导致头皮局部的血液循环不良。 早产儿，特别是极低体重儿和超低体重儿，局部皮肤十分娇嫩，真皮结缔组织发育不成熟，皮肤通透性较强，静脉输液时皮肤更容易起水疱,2018/7/19,68,静脉输液渗漏的原因,护士因素工作责任心不够、观察巡视不及时 工作经验不足:未及时识别局部肿胀.局部消毒不严、消毒液浓度不足、输液器污染、针头污染、加药针管污染、配药后时间过长污染等输液时玻璃屑、橡皮片、金属和各种结晶物质等微粒污染,2018/7/19,69,常用防外渗药物,1、血管收缩药： 多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、 垂体后叶素、去甲肾上腺素。2、血管刺激性药物： 10%葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、 浓氯化钠。3、高渗性药物： 20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳剂、 复方氨基酸、碳酸氢钠。4、化疗药物： 阿霉素、顺铂、奥沙利铂、环磷酰胺、 氟尿嘧啶、长春碱类、氮芥、丝裂霉素、 柔红霉素等。5、抗生素： 强力霉素、氧哌秦、新青、万古霉素、 夫西地酸钠。6、强碱类药物： 苯妥英钠、硫苯妥钠。,2018/7/19,70,渗出的分级：,0级 没有症状。1级 皮肤发白,水肿范围的最大处直径小于1英寸, 皮肤发凉,伴有 或不 伴有疼痛。2级 皮肤发白水肿范围的最大处直径在16英寸之间,皮肤发凉,伴 有或不伴有疼痛。3级 皮肤发白，半透明状 水肿范围的最大处直径大于6英寸 ,皮肤 发凉,轻到中等程度的疼痛。4级 皮肤发白，半透明状,皮肤紧绷，有渗出；可凹陷性水肿,皮肤变 色、有淤伤、肿胀, 水肿范围的最小处直径大于6英寸, 循环障 碍, 中等到重等程度疼痛,任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性 液体的渗出。,2018/7/19,71,2018/7/19,72,儿科静脉输液常见并发症,外渗损伤发生的时间药物外渗的组织损伤的发生有时间差异， 同种药物外渗后的局部反应的时间不一可能与渗漏液的剂量、浓度、部位、个 体差异有关。外渗损伤性溃疡一般在310天内发生,2018/7/19,73,儿科静脉输液常见并发症,外渗皮肤损害分期期 局部组织炎性反应期、局部皮肤、红润、 肿胀、发热、刺痛、无水疱和坏死。期 静脉炎性反应期、局部皮下组织出血或水 疱形成、水疱破溃组织苍白形成浅表溃疡。 期 组织坏死期、局部皮肤变性坏死黑痂或深 部溃疡肌腱、血管、神经外露或伴感染。,2018/7/19,74,儿科静脉输液常见并发症,药物外渗局部临床表现血管活性药 数分钟至2-3h局部红肿或苍白或红白相 间呈条纹状，刺痛、烧灼痛，约8-10h 变性坏死。化疗药 当即或数分钟内刺痛感，根据毒性不同 数分钟至数小时变性坏死，局部红润、 苍白灰白继之黑红、紫黑、黑痂形成或 继发感染。渗透压高的药物 开始肿胀、疼痛 、红润约8-12h呈灰白 色或皮下出血，2-3天呈暗紫色、 黑色。,2018/7/19,75,四、外渗后的对症处理,液体外渗立即采取的处理措施根据药物性质采取措施液体外渗伤口的处理,2018/7/19,76,液体外渗立即采取的处理措施,1、 外渗液体为普通液体时，如抗生素、生理盐水、 糖水且肿胀不明显时，首先尽量从套管针内回 抽液体、药物，然后给予拔出留置针（如果局 部皮肤张力较高，也可先用适当的拮抗药如硫 酸镁、酚妥拉明等外敷，待张力减轻后再拔针, 以免造成皮肤撕破伤），并抬高患肢以减轻肿 胀。皮肤完整者涂以喜疗妥,46h重复一次。,2018/7/19,77,液体外渗立即采取的处理措施,2、 外渗液体为脂肪乳、血制品、刺激性、腐蚀性液 体时，尽量在6小时内给予透明质酸酶溶液（500- 1000U的透明质酸酶）或生理盐水500ml进行Gault 法行皮下组织冲洗疗法，以去除所有刺激性的输注 液。,2018/7/19,78,Gault procedure（应用verres针行皮下组织冲洗）,液体外渗立即采取的处理措施,3、 对严重的间室内压综合征病例，需要立即 行筋膜切开术减压。4、 立即报告护士长及医生并严格交接班。所 有与外渗有关的情况都应该被记录在病人的 护理记录单及病历中（每天评估并记录静脉损伤部位，更 换敷料和描述损伤的情况如大小、颜色、渗出物、气味、焦痂、 循环、上皮肉芽的生长情况、处理方法及转归等 ），并填写不 良事件报告单。及时与家长沟通。,2018/7/19,79,根据药物性质采取措施,甘露醇外渗 采用静脉套管针反复静滴20%的甘露醇，2天内静脉炎发生率为5.69%，2天后静脉炎发生率为100%。使用套管针静滴甘露醇时，应同时用75%的酒精纱布湿敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以预防和减少静脉炎的发生。 将洗净的马铃薯切成3mm5mm薄片外敷于液体外渗处，外敷面积稍大于组织肿胀面积，6h更换一次。1也有学者认为用50%的葡萄糖加利多卡因外敷1h后，可明显减轻疼痛及减轻局部组织红、肿等症状。2 50 %硫酸镁慎用于甘露醇外渗，容易引起皮下水疱。 参考文献：1林伟.静脉输入甘露醇渗出采用新鲜马铃薯外敷的效果研究J. 国际护理学杂志，2012,31（2）：82. 2邱菊香.静脉输入甘露醇外渗用50%葡萄糖加利多卡因外敷的临床观察J. 中国医药指南，2013，（17）:329.,2018/7/19,80,根据药物性质采取措施,多巴胺外渗 对局部皮肤肿胀，皮肤颜色白中带紫红，面积在35cm2者，立即更换另一管泵入，采用0.25%普鲁卡因间歇湿敷至肿胀消退，皮肤颜色转正常。对局部肿胀明显或局部不肿，但皮肤颜色呈暗红，且有水泡形成者，立即更换另一管道泵入，在无菌操作下用2ml注射器在水泡最底处进行抽吸，吸出液体后，用碘伏消毒局部皮肤，并用0.25%普鲁卡因进行封闭，范围大于苍白区。水泡处每天用碘伏消毒至痊愈。 参考文献：黄培.静滴多巴胺致局部不良反 应的预防及护理对策J.中外医 学研究，2012,10（2）,2018/7/19,81,根据药物性质采取措施,钙剂（1）抬高患肢，促使血液回流，减轻局部肿胀程度。（2）用0.25%0.5%普鲁卡因封闭疗法，以缓解肿胀部位的发炎 损伤症状，并纠正其血管舒缩功能障碍，这是防止葡萄糖酸 钙外渗部位坏死最关键的一步。（3）局部湿敷香丹（复方丹参）注射液，香丹注射液由丹参和 降香组成，为中医活血化瘀要药，能减轻局部淤血，改善血 液循环的作用，还有强心、耐缺氧、镇静、抗炎、抑菌等作 用。因此，局部湿敷香丹注射液是防止葡萄糖酸钙外渗部位 坏死的重要环节。（4）镁离子可直接舒张周围血管平滑肌，引起交感神经节冲动 传递障碍，从而使血管扩张。用50%硫酸镁溶液热敷患处， 有消炎去肿的功效。参考文献：李海燕.新生儿葡萄糖酸钙外渗的分析与护理对策J.世界最新 医学信息文摘,2013(30):207.,2018/7/19,82,新生儿使用钙剂后渗出,2018/7/19,83,根据药物性质采取措施,碳酸氢钠（强碱性药物） 可用2%利多卡因2.5ml+地塞米松5mg+NS2.5ml局部封闭，疗效较快且安全。参考文献：张素珍 唐吉荣.利多卡因加地塞米松治疗碳酸氢钠外渗性组织损伤的 临床研究J.国际护理学杂志,2012,31(3):98,2018/7/19,84,TPN外渗：水胶体敷料（湿性愈合方法）,生理盐清水洗后,贴上人工皮,半小时后渗液被吸出,10d后创面结痂部分脱落,理疗,远红外线 275W 15-30分钟/次 ， 2次/天超短波 30 分钟/次 1次/天， 期伤口换药后进行,2018/7/19,86,液体外渗伤口的处理,水泡的处理（小水泡） 水泡的处理（大水泡） （ 直径1cm以上） 1、对多发性小水泡注意 1、伤口消毒 保持水泡的完整性 2、针头在水边缘 2、避免摩擦和热敷 刺破水泡 3、保持局