儿童慢性咳嗽的病因解析与诊断与哮喘维持期的治疗ppt演示课件

.,1,儿童慢性咳嗽的病因解析及诊治与哮喘维持期的治疗,.,2,背景慢性咳嗽的常见病因及临床特点慢性咳嗽的诊断原则慢性咳嗽的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘维持期的治疗,主要内容,.,3,咳嗽：最常见的呼吸道症状,咳嗽的生理作用防止异物、细菌等进入下呼吸道清除已进入气道的异物清除过多的分泌物（排痰功能） 小儿这些功能往往不完善,.,4,咳嗽是机体反应的“双刃剑”,咳嗽,清除呼吸道大量吸入物清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液清除大量异物,影响工作、休息造成心理负担引发并发症,Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.,.,5,儿童长期咳嗽的危害,频繁而严重的咳嗽引起影响睡眠和进食诱发呕吐胸痛及上腹部疼痛声音嘶哑,.,6,1. 陆权. 中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9., 咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一 儿科门诊以咳嗽为主诉的患儿占门诊量50以上 中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4% 小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳 嗽往往成为家长和医生关注的焦点,咳嗽-儿科门诊最常见的症状,.,7,重视儿童慢性咳嗽的诊治,背景 普通儿科医生对慢性咳嗽正确诊断和治疗 低于呼吸专业医生认识上的不足检测手段的局限 普通儿科医生对慢性咳嗽的认识有待提高,.,8,中华医学会中华儿科杂志编辑委员会中华医学会儿科分会呼吸学组儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会 2007年 （扬州）儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行） 中华儿科杂志 2008 46（2）：104-107,儿童慢性咳嗽的诊断与治疗指南,.,9,咳嗽的分类,特异性咳嗽（specific cough）咳嗽伴有某些能够提示特定病因的其它症状或体征 即咳嗽是能够很快诊断明确的疾病的症状之一非特异性咳嗽（non-specific cough）咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常临床上通常表现为反复咳嗽，即“狭义的慢性咳嗽”,.,10,咳嗽的分类（持续的时间）,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志.2008;23(23):20-21,.,11,咳嗽症状持续4周 伴随症状不明显 肺部无体征 胸部X线无异常 相应处理治疗效果差,儿童慢性咳嗽定义,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华医学会儿科学分会呼吸学组 2007年12月,.,12,背景慢性咳嗽的常见病因及临床特点慢性咳嗽的诊断原则慢性咳嗽的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘维持期的治疗,主要内容,.,13,儿童慢性咳嗽的常见病因,呼吸道感染和感染后咳嗽 （PIC）咳嗽变异性哮喘/哮喘 (CVA)上气道咳嗽综合征(鼻炎、鼻窦炎、慢性扁桃腺炎 腺样体肥大、慢性咽炎) (UACS)胃食管反流性咳嗽 (GERC)嗜酸性粒细胞支气管炎 (EB)先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其它：异物吸入、药物性、耳源性,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华儿科杂志,2007 12,.,14,中国儿童慢性咳嗽病因构成比,LQ, et al .CJP 2012,50(2):83.：83-92,N=4529,全国29所医院参与,GERC, 1%,.,15,儿童慢性咳嗽的病因:-年龄特点,.,16,不同年龄儿童慢咳主要病因分析,唐素萍，等. 中华儿科杂志，2011,49(2):103105,.,17,咳嗽变异性哮喘 (CVA),我国儿童支气管哮喘防治常规中CVA诊断标准 咳嗽持续1月，常在夜间和（或）清晨发作 运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少临床无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效 支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解 （基本诊断条件） 有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应原 检测阳性可作为辅助诊断 排除其他原因引起的慢性咳嗽,儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华儿科杂志，2008，（10）,.,18,CVA的病理生理学异常,一般认为CVA的发生与典型哮喘相似，受遗传和环境因素的双重影响，但CVA的确切病因和发病机制有待进一步阐明,洪建国. 实用儿科临床杂志. 2010;25(16):1205-6,.,19,CVA气道慢性炎症,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention， 2006,.,20,CVA与气道重构,CVA的气道壁增厚,Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565,.,21,上气道咳嗽综合征 UACS or PNDS,定义 由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状，伴或不伴PNDS，咳嗽常超过8周 是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病,病因 变应性鼻炎 鼻窦炎 腺样体肥大,.,22,UACS咳嗽机制,UACS,迷走神经反射,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,50%,刺激咳嗽感受器,.,23,变应性鼻炎,定义 以流涕、喷嚏、鼻塞/鼻痒等鼻部症状为特点的鼻粘膜炎症，以上症状持续2天或以上，在大多数时间里超过2小时/天体征鼻粘膜苍白，鼻甲肿胀 清水样鼻涕鼻皮肤皱褶 眼痒，结膜充血,.,24,鼻窦炎的诊断,具有两个或以上症状：其中一个必须是鼻塞/流涕面部充血面痛、压痛、压迫、胀满感嗅觉缺失头痛耳痛、压迫感发热咳嗽牙痛口臭,.,25,标准一黏膜增厚6mm,标准二窦腔存在气液平,.,26,呼吸道感染与感染后咳嗽（PIC）,临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳，或伴少量白色粘痰咳嗽通常具有自限性除外引起慢性咳嗽的其他原因如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,.,27,胃食管反流性咳嗽（GERC）,诊断：反流相关的症状，进食后相关的咳嗽胃食管反流症状，如反酸、喛气、胸骨后烧灼感进食相关的咳嗽，如餐中或进食后出现咳嗽排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病 ，或 按这些疾病治疗，效果不佳,.,28,GERC24h食道pH值监测,诊断GERC最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%证实胃酸反流事件的存在明确反流与咳嗽的关系,Irwin, Am Rev Respir Dis 1990,.,29,嗜酸粒细胞性支气管 (EB),慢性咳嗽无可逆性气流受阻，对支气管舒张剂无效无气道高反应，支气管激发试验阴性痰中嗜酸细胞增多（3）EB或CVA，对糖皮质激素治疗均有效 常误诊为CVAEB约占慢性咳嗽的13，而Gibson 在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤立性咳嗽的20,.,30,喘息性支气管炎：实用儿科学1-3岁发病继发于上呼吸道感染后经治疗5-7天好转有过敏史及EOS细胞 / IgE高者可能为 一种疾病在不同年龄的表现,喘息性支气管炎,.,31,心因性咳嗽 (psychogenic cough ),ACCP建议：儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性 疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到 改善才能诊断咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有 诊断作用临床特征和诊断线索年长儿多见，咳声响亮，日间咳嗽为主专注于某事或夜间休息时咳嗽消失常伴有焦虑或躯体其它症状不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因,美国胸科医师协会(ACCP),.,32,背景慢性咳嗽的常见病因及临床特点慢性咳嗽的诊断原则慢性咳嗽的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘维持期的治疗,主要内容,.,33,儿童慢性咳嗽病因的诊断原则,完整正确的病史采集与体格检查根据病史选择相关检查 先常见病后少见病 先简单后复杂 先无创后有创无法检查者可先进行诊断性治疗根据治疗反应确定病因，无效者选择进一步检查,.,34,儿童慢性咳嗽的辅助检查,常规胸部X线片肺功能检查，包括支气管激发试验：5岁耳鼻喉检查: 鼻咽镜、鼻窦平片或CT、鼻咽侧位片支气管镜BAL细胞学检查和病原微生物分离培养组织活检诱导痰：痰嗜酸性粒细胞计数24小时食道pH值监测其它过敏检测: 血清TIgE和sIgE、SPTPPD,BAL 支气管肺泡灌洗液,.,35,背景慢性咳嗽的常见病因及临床特点慢性咳嗽的诊断原则慢性咳嗽的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘维持期的治疗,主要内容,.,36,儿童慢性咳嗽的治疗原则,针对病因明确病因，病因治疗对症治疗病因不明，试验性治疗强调治疗后随访和再评估：观察、等待、再评估伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳未明确病因前不主张使用镇咳药各种类型的咳嗽禁用可待因治疗2岁以下儿童禁用异丙嗪作为镇咳药物,.,37,儿童慢性咳嗽的治疗药物,祛痰药物：愈创木酚甘油醚、N-乙酰半胱氨酸 盐酸氨溴索抗组胺药物：氯雷他定、西替利嗪抗菌药物： 明确细菌、非典型病原菌 可用抗菌药物平喘抗炎药：2受体激动剂、M2受体阻断剂 糖皮质激素、 LTRA、茶碱消化系统药物: 制酸剂、促胃动力药镇咳药： 右美沙芬、可待因、福尔可定,.,38,儿童慢性咳嗽主要治疗用药,.,39, 避免接触变应原、受凉、烟雾的环境 鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、减充血药 抬高床头，粘稠厚糊状食物，少量多餐及外科手术 复位对GERD也有效 异物者取出异物 药物引起者最好的方法是停药 心理性咳嗽则可给予心理疗法如放松想象，催眠 心理疏导等,慢性咳嗽的非药物治疗,.,40,背景慢性咳嗽的常见病因及临床特点慢性咳嗽的诊断原则慢性咳嗽的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘维持期的治疗,主要内容,.,41,咳嗽变异性哮喘的治疗原则,MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492.,.,42,RecommendationPatients with cough due to asthma should initially be treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids. Quality of evidence fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A美国胸科医师学会ACCP建议: 一旦确诊为CVA，应及早进行标准的抗哮喘治疗，即使用ICS/LABA（A类建议，强力推荐）,Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s,CVA应及早进行抗哮喘治疗,.,43,糖皮质激素多途径多环节控制 非特异性气道炎性疾病,.,44,Chaudhuri R, et al.JAllergyClinImmuno2004;113:1063-70.Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5.,ICS有效治疗CVA的气道高反应,.,45,将84例年龄(3.91.2)岁(26岁)的CVA患儿随机分为ICS组和LTM组。ICS组患儿通过定量气雾剂+储雾罐规律吸入二丙酸倍氯米松200g/d维持治疗，LTM组每晚口服孟鲁司特5 mg维持治疗，治疗时间6个月，停用药物治疗继续随访18个月,ICS有效预防CVA患儿进展至典型哮喘,Fujimura M, et al.Thorax 2003; 58: 1418.,.,46,白三烯调节剂,5a. For patients with asthmatic cough that is refractory to treatment with inhaled corticosteroids and bronchodilators, in whom poor compliance or another contributing condition has been excluded, an LTRA may be added to the therapeutic regimen before the escalation of therapy to systemic corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, intermediate; grade of recommendation, BACCP建议：对于ICS及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了低依从性或其它相关因素后，可在治疗升级为全身应用皮质激素前，加用白三烯拮抗剂（B类建议，中等推荐）,Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s,.,47,有关CVA的小结,慢性咳嗽病因复杂，但以CVA、 UACS和PIC为常见慢性咳嗽治疗中症状治疗和病因治疗需同时进行 诊断性治疗也为诊治程序之一 CVA是引起慢性咳嗽的常见原因，54%儿童CVA 可进展至典型哮喘CVA的本质是哮喘，与典型哮喘具有相似的气道炎症 气道反应性与气道重塑，CVA的治疗原则与典型哮喘 相似,.,48,背景慢性咳嗽的常见病因及临床特点慢性咳嗽的诊断原则慢性咳嗽的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘维持期的治疗,主要内容,.,49,1 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.2 Rank MA, et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol, 2013,131(3):724-9.3 Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mildmoderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child, 2010,95:365370.4 Szefler SJ, et al. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol: In Practice, 2013,1:58-64。5 McLaughlin T, et al. Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications. Current Medical Research and Opinion, 2007, 23(6): 13191328.6 GINA. 2012: 40.7 Brand PL. Inhaled corticosteroids should be the first line of treatment for children with asthma. Padiatric Respiratory Reviews, 2011,12: 245249.8申昆玲, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识. 临床儿科杂志, 2011, 29(1): 86-91.9 Kemp JP, et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children. Ann Allergy Asthma Immunol, 1999, 83: 231239.10 Baker JW, et al. A Multiple-dosing, placebo-controlled study of budesonide inhalation suspension given once or twice daily for treatment of persistent asthma in young children and infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421.,.,50,儿童哮喘的治疗目标,达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡,中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,.,51,长期规律雾化吸入ICS治疗的必要性,一项系统综述纳入7项比较停用和继续使用ICS对哮喘急性发作风险的研究，荟萃分析结果表明，对于哮喘控制良好的哮喘患者来说，与继续使用ICS患者相比，停用ICS可使哮喘急性发作风险增加,停药哮喘加重,Rank MA,et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9.,哮喘加重相对风险值增加2.35倍,肺功能指标：FEV1降低130mL,晨间PEF降低18L/min,平均标准哮喘症状评分增加0.43倍,.,52,儿童哮喘长期控制的治疗药物,ICS白三烯调节剂LABA茶碱长效口服2受体激动剂全身用糖皮质激素抗IgE抗体抗过敏药物变应原特异性免疫治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,.,53,多项指南推荐ICS用于儿童哮喘的长期维持,中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008,1 GINA 2012. 2 ICON 2012.3中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,GINA 2012,.,54,指南推荐：5岁以下儿童哮喘最有效的长期治疗药物是ICS,中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008,对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS。对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS，如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS，或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA）,中华医学会儿科学分会呼吸学组, 等. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.,.,55,不同吸入给药方式的装置,pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)家用Nebulizer(雾化器) 超声雾化器 喷射雾化器,.,56,雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少,Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.,.,57,与储雾罐+MDI相比，雾化器使用正确率更高,两种吸入装置使用的总错误率结果,两种吸入装置使用的主要错误率结果,总错误率（%）,主要错误率（%）,24.8,15.9,15.6,8.5,P0.001,P0.001,在154例1-6岁的哮喘患儿中调查吸入疗法的使用情况， 其中储雾罐+MDI组110例、雾化吸入组44例，结果表明，与储雾罐+MDI相比雾化吸入装置使用正确率更高,Welch MJ, et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology. 2010, 23(2): 113-120.,.,58,长期使用ICS安全性数据良好,1GINA 2012: 40.2 Brand PL. Inhaled corticosteroids should be the first line of treatme