儿童脑外伤的保守处理原则ppt演示课件

.,1,儿童脑外伤的处理原则,.,2,脑外伤的常见原因,颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。发生率约占全身各部位损伤的1520，仅次于四肢损伤，但致残率及致死率在创伤中却居首位。伤及中枢神经系统是创伤死亡和致残的重要原因，早期诊断、及时合理的治疗是降低颅脑损伤死亡率和致残率的重要因素。颅脑损伤的常见原因有；棍棒、砖石和锤等钝器造成的挫裂伤；斧、钉、锥、剪、匕首和钢钎等造成的砍伤、切割伤、刺伤等；高处坠落、跌倒或运动造成的坠落伤，车祸、钝器、锐器枪伤均可造成颅脑损伤等，其常与身体其他部位的损伤合并存在。,.,3,颅脑损伤的分类,(一)按损伤组织层次分头皮损伤；颅骨损伤；脑损伤。受伤者可以仅有一种，也可以同时发生两种或全部损伤。(二)按颅腔是否与外界沟通分1开放性颅脑损伤 指头皮、颅骨和硬脑膜三层均已破损，颅腔与外界相沟通2闭合性颅脑损伤 指硬脑膜仍完整，颅腔和外界没有直接相通。(三)按脑组织损伤的类型分1原发性颅脑损伤 暴力作用头产时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发生性脑干损伤。2继发性颅脑损伤 受伤一定时问后出现的脑受损病变，如脑水肿和颅内血肿。,.,4,颅脑损伤的分类,1、按损伤方式 分为闭合性损伤和开放性损伤。 2、按损伤部位 分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤 3、按损伤性质 分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫裂伤）、和颅内血肿。 4、按其伤情表现格拉斯哥昏迷分级计分的轻、中、重型分类法。该方法检查颅脑损伤病人的睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标，确定这三项反应的计分后，再累计得分，作为判断 伤情轻重的依据。,.,5,颅脑损伤伤情分级,Glasgow(Glasgow Coma Scale GCS)昏迷评分法，国际通用的临床评定方法,1315分者定为轻型；912分者定为中型；38分者定为重型颅脑伤,.,6,颅脑损伤伤情分级中国分类,轻型（级）： GCS 1315分单纯脑震荡，没有颅骨骨折意识丧失不超过30分钟者有轻度头痛、头晕等自觉症状神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变中型（级）： GCS 912分轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血无脑受压，昏迷在6小时以内有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变重型（级）： GCS 38分广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变,.,7,颅脑损伤的临床表现意识障碍,(一)、意识障碍 根据意识障碍的程度，可以由轻到重分为4级： 嗜睡：表现为对周围刺激的反应性减退，但患者可被唤醒，能基本正确地回答简单问题，停止刺激后很快又入睡。各种生理反射和生命体征正常。 昏睡：对周围刺激的反应性进一步减退，虽能被较响的言语唤醒，但不能正确回答问题，语无伦次，旋即又进入昏睡。生理反射存在，生命体征无明显改变。浅昏迷：失去对语言刺激的反应能力，但疼痛刺激下可有逃避动作，此时浅反射通常消失，深反射减退或消失，生命体征轻度改变。深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或呈强直状态，生命体征也出现紊乱，病人病情危重，预后不良。,.,8,颅脑损伤的临床表现头痛和呕吐,(二)、头痛和呕吐头痛一般见于所有神志清楚的颅脑损伤患者，可以由头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。头痛可为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部组织损伤及其继发的炎症反应造成的；也可为弥漫性的，常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情严重程度并无一定的关系，患者诉头痛，但疼痛位置表浅而局限，且神志清楚，CT未见明显异常，通常是由于颅外组织创伤所致。除对症止痛治疗外，无须特殊处理。如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复的呕吐，应高度警惕颅内血肿的发生。伤后早期呕吐可以由迷走或前庭结构受损伤引起，但颅内压升高是颅脑损伤患者伤后头痛的主要原因。反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。,.,9,颅脑损伤的临床表现瞳孔改变,(三)、瞳孔改变瞳孔由动眼神经的副交感支和交感神经共同支配。伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反应消失，而患者神志清楚，可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致的动眼神经原发性损伤。若伤后双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔缩小，光反应灵敏，同时伴有同侧面部潮红无汗，眼裂变小(Horner综合征)，在排除颈部交感神经受损的可能后，应考虑是否存在脑干的局灶性损伤。如双侧瞳孔缩小，光反应消失，伴有双侧锥体束征和中枢性高热等生命体征紊乱症状，表示脑干受损范围较广，病情危重。如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，伴有一侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝或消失，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝的存在。若双侧瞳孔散大，光反应消失，则已属于脑疝晚期。一般来说，患者清醒状态下，双侧瞳孔均等地扩大和缩小，而光反应正常，并无病理意义,.,10,颅脑损伤的临床表现眼底改变,（四）、眼底改变颅脑损伤后早期眼底改变不常见，如存在明显脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血时，眼底检查可见到玻璃体下火焰状出血。当出现脑水肿、颅内血肿或脑缺血时，颅内压显著增高，可以见到双侧视盘水肿，表现为视盘生理凹陷消失或隆起，边界不清，动静脉直径比例23。头痛、喷射性呕吐和视盘水肿是颅内高压的三大特征。,.,11,颅脑损伤的临床表现锥体束征,(五)、锥体束征 锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。位于中央前回的脑挫裂伤可以导致对侧肢体程度不等的瘫痪，如病变局限，可以只表现为单瘫，可伴有病理征(+)。位于脑干部位的损伤，如部位局限，会引起对侧肢体完全瘫痪，病理征(+)；如脑干广泛受损伤，则患者出现昏迷，伴有双侧肢体瘫痪，去大脑强直，双侧病理征(+)。颞叶钩回疝发生早期，会出现典型的患侧瞳孔散大，光反应消失，伴有对侧锥体束征阳性，对病情判断具有重要的提示作用，此时及时手术清除血肿，有可能使病情逆转，待双侧瞳孔散大、病理征(+)、伴有发作性去大脑强直时，病变已属晚期。,.,12,颅脑损伤的临床表现脑疝,(六)、脑 疝脑疝(brain herniation)是指颅内压升高后，颅内各腔室间出现压力差，推压部分脑组织向靠近的解剖间隙移位，引起危及病人生命的综合征。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。,.,13,颅脑损伤的临床表现全身性改变,(七)、全身性改变 1、生命体征的改变脑外伤发生后，病人可暂时出现面色苍白、心悸、出汗和四肢无力等症状，此时监测生命体征，可以发现呼吸浅快、心动过速、节律异常、脉搏微弱、血压下降，如损伤程度不重，伤后半小时内上述症状体征都可以恢复正常。一般来讲，单纯颅脑损伤很少在伤后早期出现休克，否则应怀疑伴有其他脏器损伤如气胸、内脏大出血等情况。伤后早期生命体征紊乱，已经恢复正常，但随即出现血压升高、脉压差加大、脉搏和呼吸变缓，说明存在颅内压进行性增高，应高度怀疑继发颅内血肿。脑干损伤后，呼吸、血压和脉搏等生命体征紊乱程度较重，持续时间较长，应予密切监护和治疗。脑的血供与脑血流量(CBF)有关，而脑血流量（CBF）又与脑灌注压(CPP)成正比，与脑血管阻力(CVR)成反比。脑血流灌注与动脉血压关系密切。当颅脑损伤发生后，颅内压通常增高，此时如患者血压持续较低或伴有休克，将显著降低脑血流灌注，加重继发性颅脑损伤。,.,14,颅脑损伤的临床表现-全身性改变,2、水、电解质代谢紊乱颅脑损伤尤其是重症颅脑损伤患者出现水、电解质代谢紊乱者并不少见。严格地说，由于创伤后的应激反应，垂体前叶ACTH(促肾上腺皮质激素)分泌量增加，对水盐排泄均会造成一定程度的影响，但一般表现为亚临床过程，只有对患者进行尿钠排泄检查时才会发现。少数情况下，尤其对于重型颅脑损伤患者，可以出现明显的水盐代谢紊乱，进一步加重继发性颅脑损伤，甚至危及生命。最常见的水盐代谢异常包括以下两种。 低钠血症 高钠血症 、脑性肺水肿 、应激性溃疡 、凝血机制障碍,.,15,颅脑损伤现场急救原则,1.在场人员应注意受伤病人的意识状态、有无开放伤口出血情况、肢体是否能活动、有无呕吐和抽搐等现象。2.如头部有开放伤口且有活动性出血时，应立即用现有物品（衣服、布料等）采取加压包扎止血，如无包扎物用手暂时压迫伤口也可止血。,.,16,颅脑损伤现场急救原则,3.保持呼吸道通畅，防止窒息。重型颅脑损伤病人因意识障碍，频繁呕吐，口腔、呼吸道积存大量食物残渣、分泌物和血块，致使呼吸道堵塞或发生误吸而引起窒息。当发生这种情况时，首先用手指清除病人口腔内异物；或用手挤压病人气管，诱发病人咳嗽，可使气管内异物咯出。如病人出现呼吸困难，可用双手放在病人两侧下颌角处将下颌托起，暂时使呼吸道通畅；或将病人侧卧位或仰卧头侧位，可以防止食物和呕吐物吸入呼吸道。,.,17,颅脑损伤现场急救原则,4.重型颅脑损伤病人如出现呼吸功能障碍，在现场可采用最简单而有效的方法，即口对口人工呼吸和胸外按压。一般情况下，无论是急性颅脑损伤，还是脊柱、脊髓损伤均应迅速送离现场，及时送入专科医院做进一步治疗。在转运过程中，应选择路面平坦质量好的公路，病人宜采取侧卧位或仰卧头侧位，始终保持呼吸道通畅。转运过程中要密切注意观察病情变化，包括意识状态、脉搏、呼吸等体征变化。,.,18,颅脑损伤现场急救原则,病人被转运到急诊室后，要求医生在短时间内重点、简明扼要地询问受伤时间、原因，暴力大小及受力部位、伤后表现、转运经过和处理等病史。对于休克、活动性出血、脑疝及生命体征紊乱者，应边询问病史边进行积极抢救。,.,19,颅脑损伤现场急救原则,（一）头皮血肿 一般不需包扎，但应护送到医院进一步检查，以排除颅骨骨折和颅脑损伤。（二）头皮裂伤 伤口迅速包扎。包扎后用手压迫伤口以促进止血。应护送伤员到医院行清创缝合，24小时内肌注破伤风抗毒素（TAT）防止破伤风发生，并进一步检查。（三）颅骨骨折及脑挫裂伤 颅骨骨折常由较大暴力所致，常伴颅内血肿或脑裂伤，并出现意识障碍。颅底骨折时耳、鼻有脑脊液流出。,.,20,现场急救,1、病人平卧休息2、迅速包扎伤口3、解开领扣和裤带以利呼吸 4、昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧，以防窒息5、呼吸、心跳停止时行人工呼吸，进行紧急 抢救6、耳鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感染7、迅速转运8、 即使无昏迷也要禁食禁水。,.,21,颅脑外伤的急救车急救,1、将颅脑损伤病人安静平卧，抬起下颌，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。2、及时对颅脑损伤病人进行人工呼吸和胸外心脏按压，有条件的情况下给予吸氧和输液。3、颅脑损伤病人应禁食，限饮，静卧放松，避免搬动和情绪激动，防再挤压伤。4 、检查颅脑损伤病人其它部位是否有伤口，出血，骨折，应及时处理。5 、颅脑损伤病人休克时应给氧，输血、输液。6 、 头颅有创伤要用生理盐水清洗包扎。7 、迅速护送颅脑损伤病人到医院抢救。,.,22,院内急救,1.头位与体位 患者取平卧位，头部抬高 1520，以减轻脑水肿，降低颅内压。定时翻身不断变更身体与床褥接触的部位，以免骨突位的皮肤持续受压缺血而发生褥疮。2. 保持呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。严重颅脑损伤的病员，由于昏迷、舌后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部引起呼吸不杨，加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。此类病员，应先清除口腔内的呕吐物或血块，拉出舌头，使其侧卧位，防止舌后坠，以保持呼吸道的畅通。,.,23,院内急救,3.病情观察 颅脑损伤的特点是多变、易变、突变、难以预测，因此，有效、及时的动态观察病情可及时发现疾病变化的先兆，抓住有利时机，积极治疗，急取最佳的效果。颅脑损伤病情观察一般为72小时，以后应根据病情和医嘱继续观察。4降温对颅脑损伤伴有高热者，实施物理降温时，应严格遵循物理降温的要点，定期更换冰块，注意防止局部冻伤。如体温不降，可配合药物降温，但应严格掌握适应证和药物的剂量，并注意观察生命体征的变化，尤其是呼吸、血压的变化。5.入院后积极完善相关检查，与神经外科医师会诊，确定分科收住入院。,.,24,儿童脑外伤PICU处置原则检查,根据患者受伤经过、全身及神经系统体检发现的各种表现，颅脑外伤诊断较易确立。1、X线平片：判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。2、CT扫描：十分重要的手段，可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰，显像欠佳。 3、MRI：虽然在急性期极少使用，但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT，可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。 4、腰椎穿刺：可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液，同时又是一种重要的治疗手段。 5、脑血管造影：已较少于用颅脑损伤诊断，但当怀疑有血管病变时应及时应用该检查。无CT机时可根据血管形态确定血肿存在。 6、其它检查手段：超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大，很少直接用于颅脑损伤的诊断。,.,25,儿童脑外伤PICU处置原则检查,CT,分别于0h,4-6h,12h,24h,48h,72h.时间点行头颅CT动态监测颅内出血情况。入院后立即查头，胸部，上中下腹部平扫CT明确病情。,X线,排除复合性损伤，骨折、肋骨骨折等。,彩超,排除脏器损伤，肝、脾、肾挫伤等复合性损伤。可复查彩超，防止迟发性脾脏、肾脏包膜等损伤。,.,26,辅助检查,化验室,血常规，CRP，肝肾功能，电解质，心肌酶，肌红肌钙蛋白，传染病筛查，血凝四项，D二聚体，3P，血型，血糖，PCT，尿粪常规。咽拭子细菌培养。,CT,1、CT：头颅，胸部，中上下腹部CT。2、心电图。3、心脏彩超+左心功能。4、肝肾胰脾肾彩超。,胸片,必要时四肢胸片排除四肢骨折，肋骨骨折等。若抽搐做脑电图。,.,27,脱水剂应用原则,指证： CT有占位效应或ICP20mmHg(有条件做颅内压监测)局灶性脑挫裂伤、无明显占位效应患者不应使用甘露醇甘露醇+速尿+白蛋白联合使用时降颅压最有效甘露醇推荐剂量0.25-1.0g/kg（1.25-5ml/kg）, 2-6次/d肾功能不全病人和低血压病人慎用甘露醇避免大剂量、长期使用甘露醇使用时要注意水电解质平衡血浆渗透压超过300320 osomL时无效,.,28,降颅压甘露醇的作用机制和具体用法,一、作用机制：高渗（20%）甘露醇溶液静脉给药后可提高血浆渗透压，造成血浆与脑组织之间及血浆与脑脊液之间存在渗透压梯度，使脑组织的水分及脑脊液进入血液，从而缩小脑容积和减少脑脊液；甘露醇在体内不被代谢或极少量被代谢，且不