护理不良事件的现状分析与管理对策

护理不良事件报告的现状与管理,成都市第一人民医院/成都市中西医结合医院护理部 刘素蓉2012年10月27日,主要内容,前言,当今，“医疗护理风险无处不在”已成为医疗界的共识。护理风险始终贯穿在护理操作、处理、配合抢救等各个环节和过程中。 通过主动报告不良事件，以查找不安全因素，发现护理隐患。护理部总结通报高发及高风险环节及事件，提高对不良因素的“识别”能力和“免疫”能力，避免缺陷与差错发生，从而确保临床护理安全。,前言,专家透露，在中国与护理有关的医疗不良安全事件中，有68%是可以预防的，20.7%是不可预防的，另有11.3%至今仍难以给出准确的判断。,患者安全 是医疗卫生系统最为关注的问题， 也是护理管理中的重要问题 如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题,2009年患者安全目标,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份，识别的准确性；提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生措施，落实医院感染控制的基本要求；,2009年患者安全目标,建立临床实验室“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全活动。,一、护理不良事件的相关概念,国内外医院对不良事件的相关定义我国目前尚未对护理不良事件概念进行界定，更多使用了护理差错或护理缺陷的概念。 “美国将医疗不良事件定义为由医院导致的伤害”与疾病的自然转归相反，其延长了患者的住院事件，导致了残疾。,一、护理不良事件的相关概念,不良事件定义 指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。,一、护理不良事件的相关概念,医疗（护理）事故 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（具体参照国务院颁发的医疗事故处理条例）,一、护理不良事件的相关概念,护理差错 凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错。,一、护理不良事件的相关概念,一般差错：指未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者，又称为类差错。 严重差错：在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡，残废和组织器官损伤导致功能障碍的，又称为类差错。,严重差错举例,1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。2.应用特殊药物，如洋地黄，麻醉药，胰岛素，氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。3.输血不能按规程操作造成浪费者。4.查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体，异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重后果者。,严重差错举例,5.昏迷，重危病人，兴奋躁动，小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病人发生自杀，自伤，伤人等到行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者.精神科一级护理以上病人及重症监护室病人跑逃，在一小时内发现，24小时以内被找回，无不良后果者。6.各种穿刺，活检，特殊化验标本取错，损坏或遗失。7.危重病人(休克，昏迷，五衰等)未作床头交班者；对感染性和出血性等疾病，不按时测脉搏，血压和观察生命体征，出现休克发现不及时者。,严重差错举例,8.延误或漏用抢救药品或治疗药品，如抗菌素，脱水剂，强心剂，利尿剂，镇静剂，呼吸兴奋剂，各种血管活性药物，胆碱脂酶复活剂等；临时用药超过30分钟，长期用药超过24小时；各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量。9.对患者有心功能有全，严重脱水，各型休克，肺炎等病人，未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或引起明显付作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染，坏死，经治愈者。10.护理工作中，因护理不当未尽到责任，造成度褥疮，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积0.25%，深度或浅度类以上，短期治疗难以治愈者。,严重差错举例,11.接产工作中，由于病情复杂或并有严重合并症，以致子宫破裂，经及时治疗而无严重不良后果者。12.不消毒分娩（特殊情况例外）；产后会阴度裂伤以下（急产例外）；缝合不彻底，引起阴道小量出血，但未造成严重后果者。13.分娩时婴儿牌挂错或出院时婴儿调错，后被纠正者；或婴儿性别写错引起纠纷，或产下畸形（如无肛门婴儿）在24小时内未发现者；出院时抱错婴儿，出医院门后纠正的。14.手术室不按规定清点手术器械，纱布等物品，将纱布，器械，棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者.,严重差错举例,15.责任心不强丢失重要标本，而贻误诊断增加病人痛苦和经济负担，但未引起严重后果者。 16.供应室，手术室存在的各种器械包，物品清洗不彻底，消毒不严格，发放消毒过期的治疗包，或虽已用于病人而未发生严重后果者。17.上班护士不履行岗位责任制，不遵守劳动纪律，工作或值班时擅自脱离岗位，造成医院工作惯性运行失调，随机调度失控，导致医疗抢救工作失误者。18.其他相当于上列情形者。,一般差错举例,1.错服，漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者2.凡规定作皮试，未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外)；或做过了皮试未及时观察且又不重做者3.因护理不当，发生占体表面积0.25%的灼伤，在短期内治愈者4.抱错婴儿，在医院内纠正的，未引起纠纷者5.误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食以致延误手术时间,一般差错举例,6.手术室，换药室，人流室等。使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者，或遗漏主要的器械，物品，虽未使用于病人，但可能会造成严重后果7.错用“特殊药品”，如安定注射液，氯硝安定等精神药物无不良后果者8.静脉输入一般性液体渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染者；静脉注射刺激性液体渗出血管外，但未造成坏死者 9.属视野内管理的病人，违反管理规定，被其他病人轻度伤害或自伤或伤人，增加病人痛苦者。10.二级护理病人逃跑，在4小时内发现，24小时被找回，无不良后果者（不包括性质严重者）。11.其他相当于上列情形者。,护理不良事件的相关概念,护理缺点（陷） 在临床工作中，最常见的是虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。,护理不良事件的相关概念,错误(国外) 是没实施原定正确的计划或采取不正确的措施去达到目标。错误不一定都致伤害后果。,护理不良事件的类别,病人自身因素跌倒坠床与摔伤压疮误吸猝死,医源性因素给药错误药物外渗药物过敏药物不良反应输血反应输液反应,二、护理不良事件报告的现状及问题,病房出了差错后,我们应该怎么做？ 加强人员的责任心？ 加强操作规范？ 加大处罚力度？ 结果:,我国医疗卫生机构目前对于护理缺陷基本上是以处罚为主，导致责任人和责任科室对于差错和缺陷报告非常抵触，很难主动将自己犯的错误和缺陷上报并通告给其他人员，因此难以起到警示的作用。,医疗( 护理) 事故的报告,对于医疗( 护理) 事故的报告，以我国2002年9月颁布的医疗事故处理条例第十三、十四条关于医疗事故报告制度的规定为主护理差错或事故的报告仍为强制性的，至少是非自愿性的对差错的处理以找出责任人为主，对责任人或科室进行相应的处理本质上还属于责备与羞辱的文化状态, 现有的通报系统缺乏对上报资料的分析和利用,护理质量控制中对护理差错事故管理的有关规定,护理质量管理标准中提出了不同等级医院严重护理差错、护理事故发生的次数规定三甲医院百张床年严重差错次数不超过0.5次，事故为零注重终末管理而非过程管理不排除为了达到这一标准，科室有意减少上报差错次数的情况,不良事件报告机制缺少规范化,国务院2002 年9 月医疗事故处理条例 明确规定了发生不良事件必须在规定时间内向上级主管部门汇报卫生部医院管理年活动指南 明确要求各卫生机构积极上报不良事件中国医院协会在患者安全目标鼓励主动报告医疗不良事件,全国医院工作制度与人员岗位职责（第二征求意见稿）2008年,三十一.护理差错、事故登记报告制度（新增） 1. 各科室建立差错、事故登记本。 2. 发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 3. 当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。 4. 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5. 差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。 6. 发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。,全国医院工作制度与人员岗位职责（第二征求意见稿）2008年,7. 护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。 8. 为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。 9. 对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。,医院分级护理指导原则（征求意见稿） 2009年,第四章 质量管理 第十九条 医院应当建立护理不良事件报告制度，及时调查分析，加强对不良事件的防范，促进护理质量的不断改进。,二、护理不良事件报告的现状及问题,“病人安全文化”理念未能渗透护理人员理念落后 “公开缺陷，无损于病人为先”(first do no harm)认识不足对不良事件的上报采取回避措施安全理念在本质还属于责备与羞辱的文化状态,创建了基于“病人安全为先”的安全文化,国外护理不良事件报告系统的研究,“安全为第一优先”的理念护理人员的价值观、信仰和行为准则,创建“安全文化”的基本要素,1、建立“安全文化”首先需要管理者和整个组织系统懂得关注病人安全的重要性，视安全为第一优先。将安全诠释为各级人员共同的价值观、信仰和行为准则2、“安全文化”的建立要求医院各级人员能够公开对待缺陷和问题 当自己、他人或系统出现缺陷时, 能及时向有关部门报告。3、对待问题的态度应着眼于改进系统而不是惩罚个人， 在出现系统缺陷后,及时分析原因并对系统加以改进,同时对个人的处理应尽可能淡化,不用或少用惩罚手段。,创建“安全文化”的基本要素,4、创建学习型组织 要让当事人及其他所有成员都能从差错中得到警示,吸取教训。5、“安全文化”的重要标志之一 “针对系统+非惩罚性环境”6、创建“安全文化”需要有良好的团队协作精神 要求医生、护士和其他人员之间相互尊重和有效交流,从而避免差错发生。,缺少专门的机构 负责不良事件上报的数据分析、评价和反馈情况缺乏自愿报告系统对于不主动报告不良事件的部门也没有规定明确的处罚措施护理人员对不良事件上报的态度缺少积极性,二、护理不良事件报告的现状及问题,二、护理不良事件报告的现状及问题,护理人员的职称晋升、年终评比等通常都与过失行为挂钩护理人员害怕受批评、受处罚、受曝光等不愿主动上报不良事件管理部门得到的只是那些不得不报的事件为更严重的安全事故埋下隐患。,三、护理不良事件报告、管理,医疗/护理缺陷,个人失误,惩罚个人,发生,分析,解决,护理安全管理多采用“案例管理”的方法,管理制度、流程,三、护理不良事件报告、管理,建立安全事件分析系统组织或管理因素：包括制度、工作流程、组织结构等；团队因素：合作交流；工作任务因素：包括工作负荷、人员数量、人员组合等；环境因素：包括设备、布局设置等；个人因素：包括知识、经历等；患者因素：包括患者情感状态、理解能力等。,三、护理不良事件报告、管理,构建“安全文化”氛围“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的，可以理解为将希波格拉底的格言“无损于患者为先”（first do mo harm）整合到组织的每一个单元、注入到每一个操作规范之中，就是将“安全”提升到最优先地位的一种行为。重要的标志之一就是“针对系统+非惩罚环境”。,三、护理不良事件报告、管理,医疗不良事件分类： 一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害； 另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。,三、护理不良事件报告、管理,JCAHO 调查分析2005 年的582 个预警事件第1位：护患沟通不足第2位：护理人员对病人评估不及时第3位：不遵守操作规程JCAHO调查分析2005 年的39 个用药差错护患沟通不足仍是差错事件发生的第一原因JCAHO 美国医疗卫生机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization）,三、护理不良事件报告、管理 -护理不良事件上报原则,上报范围可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。,三、护理不良事件报告、管理 -结果分析,不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。,三、护理不良事件报告、管理 -上报程序,一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报护理不良事件上报表，签字后上报护理部。严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处