断肢指再植术后管理

断肢、断指再植术后治疗与管理,病房要求,1、舒适、安静、空气新鲜、室温要求在20-25度。2、局部加温，用60W侧照灯局部持续照射，照射距离为：30cm-40cm之间。3、患者术后应绝对卧床休息7-10天，抬高患肢并与心脏呈同一水平。4、绝对禁止吸烟。,第一节 断肢及断指再植的治疗,1、抗凝治疗：低分子右旋糖酐（作用出现迅速，持续时间长，是预防小血管栓塞的重要药物）。用法：成人右旋糖酐500ml静脉点滴 每日两次 一般用5-6天后停药。有些患者出现胸闷、发热、荨麻疹、食欲减退或发生血尿，如果出现上述症状，立即停药并给予对症治疗，一般会消失。（其他药物：阿司匹林、双嘧达莫等）2、解痉治疗：罂粟碱：具有明显解除血管平滑肌痉挛作用。罂粟碱为断指再植及其他吻合血管的显微外科组织移植术中及术后常用药。用法：成人30-60mg每六小时皮下注射或肌肉注射。三天后减量并延长使用时间，至术后7-8天停用。（其他药物：烟酸、妥拉苏林等）3、抗生素：根据新近用药原则，再植术中静脉滴注抗生素是预防感染的一项重要措施。,4、其他对症治疗；5、高压氧治疗：,例 数：全国己做断肢再植2千例，断指再植6万例。广 度：国内许多基层医院存活率：由10 年前75%提高到90%水 平：处于世界领先,（三）现状,严重撕裂性断肢十指完全离断，再植全部成活多段再植小儿断指再植再植时限延长，36小时断肢再植成功末节断指再植和小组织块再植异体手再植,（四）主要进展,定义,完全性断肢：离断肢体必须完全不与身体相连不全性断肢：主要血管联系必须中断，离断部分没有血供，如果不吻合修复血管将导致肢体坏死；大部分功能结构离断，其它相连的软组织小于肢体周径的1/4,损伤机制,切割性断肢压榨性断肢撕脱性断肢混合性断肢,二、断肢再植的适应证和禁忌证(indications and contraindications),（一）全身情况(General health of patient )原则：救命第一、肢体冷藏、适时再植全面检查，勿遗漏重要脏器损伤首先抗休克、处理危及生命的合并伤 全身情况允许再进行再植,（二）断肢创伤情况（severity of injury),断肢应有一定完整性：血管床、毁损程度断肢不得浸泡在任何液体中Preservation of the Amputated Part : 14 冰箱冷藏，不得冷冻,断肢,干洁容器,冰块,塑料袋或纱布,正确保存方式,（三）缺血时间（再植时限） （ischemia time),20完全缺血68 h后不宜再植。决定于肌肉对缺氧的耐受时间影响因素：气温：低可延长保存：冷藏可延长离断平面：离断肢体肌肉越少，越长,（四）再植肢体应有一定功能（Predicted rehabilitation of severed limb）,断肢再植的目的：恢复功能无功能的肢体：负担神经无法修复，亦丧失再植的价值。,三、断肢再植技术,（一）术前准备紧急手术、尽快实施了解伤情、制订计划分工协作 麻醉：根据伤情器械准备,清创术再植术 Debridement+replantation二者同等重要,（二）手术操作 （Operation),1.清创术,防止伤口感染分两组同时 从外到里 标记神经血管合理短缩骨骼,2.再植术,（1）固定骨骼 bone stabilization 髓内钉、Kirschner针、螺丝钉、钢丝等。,顺序 Operative sequence：固定骨骼吻合血管修复肌肉与肌腱修复神经缝合皮肤。,简便、迅速、牢固经关节离断：早期关节融合术,（2）吻合血管(blood vessel anastomoses ),血管清创：管壁、外膜冲洗管腔（肝素（Heparin）盐水）动、静脉吻合比例最少应为1 2 通常先静后动。二定点与三定点缝合血管有缺损时采用自体静脉移植不同断端口径的血管吻合,（3） 修复神经（Nerve repair）外膜缝合，早期修复效果好。缺损时二期修复。,（4）修复肌肉、肌腱通血后肌肉有血运者按解剖部位缝合。,（5）皮肤缝合（Skin coverage）环形：连续“z”字瓣成形术深筋膜不作缝合皮肤缺损：皮瓣、植皮。,（6）包扎与固定 (Dressing and stabilization)不压迫血循环石膏固定功能位,（三）术后处理原则（Postoperative management),1、全身状况：收缩压100mmHg以上2、注意观察肾功能变化：急性肾衰（acute renal failure)是断肢再植术后的严重并发症。尤其在高位断肢或离断时间较长的断肢。一旦出现肾衰, 血透,必要时弃肢保命,3.防治脂肪栓塞(fat embolism)：诊断：昏迷、高热、呼吸困难、皮肤淤点+血、尿、痰有脂肪滴或胸片（暴风雪样改变）。治疗：低分子右旋糖酐、激素、吸氧4. 室温：20左右，禁烟,5. “三抗”治疗：抗感染、抗凝、抗痉挛抗感染(anti-infection)抗痉挛(anti-angiospasm)：妥拉苏林、罂粟碱、普鲁卡因。抗凝(anticoagulation)：低右、肝素、阿司匹林等药物。,6. 密切观察血运动脉危象：肢体苍白、弹性降低、不肿胀、皮温下降、毛细血管充盈时间消失。静脉危象：肢体青紫、肿胀、伤口渗出增加且血色发暗、毛细血管充盈时间先快后慢。治疗措施：筋膜切开减压、抬高患肢、神经阻滞、动脉封闭、血管解痉药、高压氧舱、探查手术。,动脉受阻与静脉受阻鉴别,血管痉挛与血栓形成鉴别,7. 观察伤口有无感染和出血(infection and bleeding)8. 功能重建(functional rehabilitation)：制定完善计划,四、断指再植的适应证及技术,（一）适应症(indications)：与断肢再植相比断指伤员的全身情况较好允许再植时限亦较长（肌肉）多指离断(severe of Multiple digits)时，优先再植拇指和食指技术要求较高（ 19631966）,远节断指同样应争取再植 撕脱性断指(avulsed)：争取再植常需血管、神经、肌腱的移位缝接或游离移植。,保存：preservation,（二）手术要点,难度大、技术要求高显微外科器械操作经验和训练细致、耐心、准确。,显微镜下清创及标记(debridement and tagging)断指再植顺序(Operative sequence)：固定指骨 缝合指伸肌腱 吻合指背静脉 缝合指背皮肤 吻合指动脉 吻合指神经修复指屈肌腱缝合指掌侧皮肤,骨关节固定：克氏针交叉或单针固定血管吻合：一动、两静。吻合时一般不施行全身肝素化，未缝接的小静脉应予结扎指动脉有缺损者，可切取断指一侧的动脉修补另一侧的动脉。一般动脉缝合6针，静脉缝合48针。指神经作一期吻合 肌腱也应尽量争取一期缝合,（三）术后处理,全身情况：BP100mmHg手部位置：比心脏高10CM左右局部温度：25度，烤灯“三抗”治疗,密切观察指端的血运,内容,皮色,渗血,肿胀程度,温度,毛细血管充盈时间,动脉危象,苍白,减少,指端萎缩,下降,消失,青紫,静脉危象,肿胀,先快后慢,下降,增加,断指再植术后并发症,1、感染：断指因断端挫伤及污染严重，术中清创不彻底导致局部感染等。2、骨不愈合：骨折断端接触不良，局部软组织嵌顿，固定不稳或术后感染所致。3、肌腱粘连：主要原因：A、创伤重；B、内固定时间太长；C、肌腱修复粗糙；D、术后缺乏主、被动锻炼（术后3-6个月行肌腱粘连松解术）4、指腹萎