2018医院感染管理手册

*医院感染管理手册*医院院长办公室编2018 年 月 日 2*院感染管理手册目录一、院感管理组织体系7二、医院感染管理质量考核标准8三、医院感染管理质量控制指标10四、医院感染管理工作计划11五、医院感染管理质量与改进12（一）2018 年 1月院感工作安排121、一月落实工作记录132、医院感染管理六项督导表14（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表14（2）医务人员手卫生督查表15（3）消毒隔离督查表16（4）院感制度职责流程措施预案督查表17（5）多重耐药菌感染管理督查表18（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表193、一月各科室考核结果现场反馈204、一月质量与安全管理自查问题清单215、一月质量与安全管理持续改进记录单226、一月院感质量综合考核反馈23（二）2018 年 2月院感工作安排291、二月落实工作记录302、医院感染管理六项督导表31（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表31（2）医务人员手卫生督查表32（3）消毒隔离督查表33（4） 院感制度职责流程措施预案督查表34（5） 多重耐药菌感染管理督查表35（6）重点环节、重点人群、高危因素评估表363、二月各科室考核结果现场反馈374、二月质量与安全管理自查问题清单385、二月质量与安全管理检查持续改进记录单3936、二月院感质量综合考核反馈40（三）2018 年 3月院感工作安排461、三月落实工作记录472、医院感染管理六项督导表48（1）院感培训、医院监测、医疗废物督查表48（2） 医务人员手卫生督查表49（3） 消毒隔离督查表50（4）院感制度职责流程措施预案督查表51（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表52（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表533、三月各科室考核结果现场反馈544、三月质量与安全管理自查问题清单555、三月质量与安全管理检查持续改进记录单 566、三月院感质量综合考核反馈 57（四）2018 年 4 月院感工作安排 631、四月落实工作记录642、医院感染管理六项督导表65（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表65（2 ） 医务人员手卫生督查表66（3 ） 消毒隔离督查表67（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表68（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表69（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表703、四月各科室考核结果现场反馈714、四月质量与安全管理自查问题清单725、四月质量与安全管理检查持续改进记录单 736、四月院感质量综合考核反馈 74（五）2018 年 5 月院感工作安排 801、五月落实工作记录812、医院感染管理六项督导表82（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表82（2 ） 医务人员手卫生督查表83（3 ） 消毒隔离督查表84（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表85（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表86（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表873、五月各科室考核结果现场反馈884、五月质量与安全管理自查问题清单895、五月质量与安全管理检查持续改进记录单 906、五月院感质量综合考核反馈 92（六）2018 年 6 月院感工作安排 971、六月落实工作记录9842、医院感染管理六项督导表99（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表99（2 ） 医务人员手卫生督查表100（3 ） 消毒隔离督查表101（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表102（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表103（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1043、六月各科室考核结果现场反馈1054、六月质量与安全管理自查问题清单1065、六月质量与安全管理检查持续改进记录单1076、六月院感质量综合考核反馈108（七）2018 年 7 月院感工作安排1141、七月落实工作记录1152、医院感染管理六项督导表116（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表116（2 ） 医务人员手卫生督查表117（3 ） 消毒隔离督查表118（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表119（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表120（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1213、七月各科室考核结果现场反馈1224、七月质量与安全管理自查问题清单1235、七月质量与安全管理检查持续改进记录单12456、七月院感质量综合考核反馈125（八）2018 年 8 月院感工作安排1311、八月落实工作记录1322、医院感染管理六项督导表133（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表133（2 ） 医务人员手卫生督查表134（3 ） 消毒隔离督查表135（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表136（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表137（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1383、八月各科室考核结果现场反馈1394、八月质量与安全管理自查问题清单1405、八月质量与安全管理检查持续改进记录单1416、八月院感质量综合考核反馈142（九）2018 年 9 月院感工作安排1481、九月落实工作记录1492、医院感染管理六项督导表150（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表150（2 ） 医务人员手卫生督查表151（3 ） 消毒隔离督查表152（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表153（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表1546（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1553、九月各科室考核结果现场反馈1564、九月质量与安全管理自查问题清单1575、九月质量与安全管理检查持续改进记录单1586、九月院感质量综合考核反馈159（十） 2018 年 10 月院感工作安排1651、十月落实工作记录1662、医院感染管理六项督导表167（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表167（2 ） 医务人员手卫生督查表168（3 ） 消毒隔离督查表169（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表170（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表171（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1723、十月各科室考核结果现场反馈1734、十月质量与安全管理自查问题清单1745、十月质量与安全管理检查持续改进记录单1756、十月院感质量综合考核反馈176（十一）2018 年 11 月院感工作安排1821、十一月落实工作记录1832、医院感染管理六项督导表184（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表1847（2 ） 医务人员手卫生督查表185（3 ） 消毒隔离督查表186（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表187（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表188（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1893、十一月各科室考核结果现场反馈1904、十一月质量与安全管理自查问题清单1915、十一月质量与安全管理检查持续改进记录单1926、十一月院感质量综合考核反馈193（十二）2018 年 12 月院感工作安排1991、十二月落实工作记录2002、医院感染管理六项督导表201（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表201（2 ） 医务人员手卫生督查表202（3 ） 消毒隔离督查表203（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表204（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表205（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表2063、十二月各科室考核结果现场反馈2074、十二月质量与安全管理自查问题清单2085、十二月质量与安全管理检查持续改进记录单2096、 12 月院感质量综合考核反馈210六、医院感染管理工作总结2168（一）2018 年上半年院感工作总结216（二）2018 年院感工作总结217七、2018 年院感管理学习计划218第一季度学习记录219第二季度学习记录220第三季度学习记录221第四季度学习记录222八、2018 年院感监测计划231第一季度院感监测计划232第二季院感监测计划233第三季院感监测计划234第四季院感监测计划235九、院感会议记录2362018年院感第一次会议记录2362018年院感第二次会议记录237十、医院感染管理工作质量统计2381、院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表2382、医院感染病例统计汇总表2393、手卫生考核统计表2404、医院感染监测统计表2415、消毒隔离考核统计表2426、医疗废物检查考核统计表243附、医院感染管理应用表格2441、医院感染病例调查表2442、医院感染病例汇总表（一）2453、各科医院感染病例登记表（二）2464、多重耐药菌感染汇总表2475、多