肠外营养-肠外营养

肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）,内 容,营养不良的相关概念及评估营养物质种类以及分配肠外营养的概念、发展、适应症及给药途径肠外营养物质的配置,营养不良的原因,食欲减退消化功能受损或吸收不良额外丢失-创面、感染等合成代谢下降，蛋白质合成减少分解代谢增加,营养不良的分类,营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良,蛋白质营养不良,当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,蛋白质-能量营养不良,由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。,混合性营养不良,由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生率均较高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.,营养状态的评估,人体测量指标 体重 体质指数(BMI) 三头肌皮褶厚度 (TSF)(体脂储存) 臂肌围(AMC) (肌肉储存) 电生理阻抗 (相应组织含量),营养状态的评估,实验室指标肌酐身高指数()(骨骼肌含量)血清蛋白(内脏蛋白质状况) 白蛋白（20d） 转铁蛋白（8d） 前白蛋白（2d）氮平衡(蛋白质合成与分解)整体蛋白的更新率免疫指标： 淋巴细胞总数 迟发性皮肤超敏试验（DH） T细胞亚群和自然杀伤细胞活力,营养状态的评估,1、体重 评定指标：实际体重病前体重100% 注意事项：判断体重下降原因，一定要考虑时间因素。如1 2周内体重下降10%，多为体液平衡问题； 如1 3月内下降10%，则多为脂肪和肌肉丢失。肌肉丢失越多， 营养不良越严重。 实际体重/既往体重: 90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 60% 重度营养不良,营养状态的评估,2、体脂储存状态 肱三头肌皮肤皱折的厚度（TSF）： 测量工具：卡尺 测量方法：为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。 正常值：男性10mm，女性13mm。,营养状态的评估,3、肌肉蛋白的消耗情况（1）臂肌围： 臂肌围=臂围(cm)-0.314 TSF(cm)（2）肌酐身高指数（CHI）: CHI=实际尿肌酐mol/24h/相同身高标准尿肌酐mol/24h 100% 标准身高尿肌酐的值见后表（3）肌酐体重系数（CBWI）： CBWI=实际尿肌酐mol/24h/标准体重尿肌酐mol/24h 100% 标准体重尿肌酐mol/24h=病前体重(kg) 肌酐体重系数mol/kg 肌酐体重系数：男性：178.8；女性：132.6（4）肌酐身高比（CHR）： CHR=实际测得尿肌酐(mol/24h )/身高（cm) 正常值：男性54.8 mol/cm；女性 35.8mol/cm,营养状态的评估,4、内脏蛋白（1）血清白蛋白 正常值： 35g/L； 半衰期为20天。（2）转铁蛋白 正常值： 1.75g/L； 半衰期为8天。（3）视黄醇蛋白和甲状腺素结合前蛋白 半衰期为12h。,营养状态的评估,5、免疫功能测定（1）总淋巴细胞记数（TLC） TLC=外周血淋巴细胞比率白细胞记数 1200800为中度营养不良； 800为重度营养不良。 （2）迟发性皮肤超敏反应（DSH） 常用有：OT、流腮皮试抗原、念珠菌素等，一般一次用两种抗原。 方法：同普通皮试方法,营养状态的评估,6.氮平衡 在临床实际应用中，常根据摄入的氮与24小时尿中排泄的氮的正负关系来大致判断机体的氮平衡状况。其公式为： 氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25 24小时尿中总尿素氮(g/d)+3.51mol尿素氮约为0.028克,简 易 营 养 评 定 参 数,参数 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良体重(比正常下降%) 20 2040 40臂肌围(与正常比%) 80 60 80 60TSF(与正常比%) 80 60 80 60CHI(与理想值比%) 80 60 80 60白蛋白 35 30 20 转铁蛋白 1.75 .50 1.10 总淋巴细胞数 1200 8001200 800 迟发性过敏反应 0.5 无反应 无反应氮平衡(g/d) -5-10 -10-15 37，每增加1）+12% 严重感染/脓毒血症+10-30% 大范围手术（新近）+10-30% 骨折/创伤+10-30% 烧伤+50-150% ARDS +20%,热量-校正系数,每日需要量=基础量+校正量=30-35Kcal/Kg,能量分配,碳水化合物: 50%-60%的非蛋白质热量，每天碳水化合物摄入量不应超过7g/kg。脂肪: 20%-30%（应激状态可高达50%），每天脂肪摄入不应超过3-4g/kg。其中亚油酸(6 )和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的1%-2%和0.5%时，即可满足需要。蛋白质：成人基础需要量为 0.8-1.0g /kgd 。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约20克蛋白质。在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄入量应为1.5-2g /kgd，最低不应低于1g/kgd。但是不能直接作为能量计算！,蛋白质,糖,脂肪,糖原,葡萄糖,磷酸丙糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,甘油,脂肪酸,乳酸,酮体,草酰乙酸,柠檬酸,延白诗酸,琥珀酰CoA,酮戊二酸,成糖AA成糖兼成酮AA成酮AA,氨基酸,-酮酸,NH3,鸟氨酸循环,尿素,NH2C NH2,CO2+H2O+ATP,三羧酸循环,柠檬酸循环,+,氧化,+,肠 外 营 养 制 剂,三大营养三小营养胰岛素、肝素、H2受体拮抗剂,三大营养：,.氨基酸 含氮16%， 无水蛋白质6.25g，含氮1g， 2.葡萄糖 ( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白质热卡 3.脂肪乳剂,三小营养：,1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素: 铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、氟、钼3.维生素： 水溶性9种 脂溶性4种,胰岛素：控制血糖 促进糖原、脂肪、蛋白质合成；肝素： 预防静脉导管血栓形成 加速血浆中乳糜微粒的清除H2受体拮抗剂：预防应激性溃疡,肠外营养时主要的非蛋白质能源，供应总量不应超过7g/kg ，约占总能量的5060。 应用碳水化合物的方针：葡萄糖是首选；需要时应用胰岛素；仍以结合静脉脂肪乳供能。 每1g葡萄糖产热量4 kcal。 缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素。,碳水化合物-葡萄糖,胰岛素：糖相当于1 IU：410g糖应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。,碳水化合物-葡萄糖,脂肪乳的应用,目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，脂肪含热量高，氧化1g脂肪，供热9kcal；补充必需脂肪酸。特点 容量小，热量高，容易满足高分解代谢病人对能量的需求；作为脂溶性维生素载体，有利于人体吸收脂溶性维生素；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗适用于外周静脉营养。,脂肪乳的应用,占总热卡的2040%，最好4小时输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。,氨基酸的作用,作用：合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能，1g蛋白质可产热4kcal。人体只能利用两种物质糖及脂肪供能。蛋白质无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。须强调的是氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L,氨基酸的需求,不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150200（有报道为250）为宜,氨基酸注射液的种类,复方氨基酸溶液是肠外营养的常见氨基酸制剂。是按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。有平衡型和特殊型两类。,氨基酸注射液的种类,平衡型氨基酸：18AA, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-III, 18AA-IV, 18AA-V。这类氨基酸的组方特点：配方与人体氨基酸比例相近，EAA：NEAA为1：11：3特殊型氨基酸：根据各种病变代谢改变所需，调整某一或某些氨基酸量含量创伤或感染用高支链氨基酸注射液（ 18-B 、 15-HBC ）这类氨基酸的组方特点：含高浓度的支链氨基酸婴幼儿用氨基酸注射液（小儿18AA-I 、小儿18AA-II） 肝衰用氨基酸注射液（ 3AA 、 6AA 、 15AA 、7AA-H、 20AA ）这类氨基酸的组方特点：BCAA/AAA1肾衰用氨基酸注射液（ 9AA 、 18-N ）这类氨基酸的组方特点：EAA/NEAA1,在此需特别提出的是，血制品如全血、血浆和白蛋白等，虽也是含氮物质，但并不是营养品，不适合为静脉营养所用。因它们首先必须在体内分解成所含的氨基酸，才能参与蛋白质代谢，有的氨基酸组成并不理想，难以发挥营养作用，且价格亦高。一般在临床上，可作为血容量不足、贫血、血浆白蛋白低下者的补充治疗。,氨基酸-谷氨酰胺,特点：是体内含量最多的游离氨基酸是蛋白质和核酸合成的重要前体，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用是快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞主要的能源物质严重创伤、感染等应激下，Gln的浓度显著下降，需要量增加，被称为组织特殊营养素功效：防止肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统改善抑郁、愤怒和疲劳癌症和衰老,电解质-钠,人体总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。生理需要量（NaCl）4.56g（76.5153mmol） 1g NaCl含17mmol Na+ TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。,电解质-钾,人体总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾3-4g。 TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl）低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200400mmol。低钾时每日补68g，严重时可达20g。输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。细胞外液的钾需15小时才能与细胞内液达到平衡，有疾病时明显延长。,电解质-钙,人体总量7001200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。成人需钙0.61g/d（口服），TPN时200400mg（0.51g CaCl2）及维生素D200IU。血清总钙正常值：2.12.55 mmol/L。（血气钙离子参考值 1.121.32 mmol/L）,电解质-镁,体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /L（23 mg/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 ）胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d可预防低镁。补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。Mg7.5mmol/L心脏停搏。,电解质-磷,体内总量400800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应5.0,不应加入其他药物,单瓶输注的弊病,营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征病人耐受性差护理工作量大,单独输注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,单瓶输注脂肪乳的缺陷,脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,单独输注氨基酸的缺陷,能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担,单独输注氨基酸的缺陷,高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,肠外营养的并发症及预防,长期进行静脉营养，可发生机械性损伤，感染引起败血症，营养素不足或过多，水电解质紊乱等。 导管并发症：如气胸、血胸、大血管损伤、神经损伤等；在置管、输液及拔管过程中或护理不当，导致输液瓶排空、空气栓塞，重者可致死亡。如能严格按照操作规程和熟练掌握操作技术，这些并发症是可以预防的。 感染性并发症：主要指导管败血症，临床上发生原因不明性的发热时，应尽早做血培养，包括真菌培养，同时拔除导管，剪下导管头部做培养。如仍保留导管而单纯依靠抗生素则很难控制感染。 代谢并发症 1. 电解质紊乱 2. 糖代谢紊乱 3. 代谢性酸中毒 4. 肝损害,肠道外营养监测项目参考表,监测项目 监测次数 第一周 一周后呼吸、脉搏、体温、体 每日 每日 24小时总出入量 每日 每日 电解质 每日 每周2 3次肾功能 每日 每周2 3次尿糖、血糖 每日 每日 肝功、血脂 12次 每周1次总蛋白、铁传递蛋白 1 2次 每周1次总铁结合力、血常规 1 2次 每周1次血氨 1 2次 每周1次尿常规 每日 每日 血培养（中心导管血） 1 2次 每周1次血培养（静脉血） 1 2次 每周1次,经中心静脉肠外营养常用配方：,1.基本配方:满足成人(70公斤)生理需要 液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) 卡(Kcal)20%Intralipid 500 1000 1000 1007%vamin 1000 250 9.425%Glucose 1000 1000 1000 250SoluVitN 1瓶Vitalipid 1支Addamel N 1支Glycophoos 1支合计 2500 2250 2000 9.4 250 100,2.配方A:适合一般分解代谢的患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。,液体量 总热卡 非蛋白热卡 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal) (Kcal