2017年中国骨质疏松性骨折

2017年中国骨质疏松性骨折诊疗指南,肖文德广州市第一人民医院脊柱外科华南理工大学附属第二医院脊柱外科,骨质疏松性骨折定义及流行病学 骨质疏松性骨折诊断和治疗原则 常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗 骨质疏松性骨折其他治疗,主要内容,骨质疏松性骨折定义及流行病学 骨质疏松性骨折诊断和治疗原则 常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗 骨质疏松性骨折其他治疗,主要内容,概 述,概 述,骨质疏松性骨折：为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折，亦称脆性骨折（fragility fracture）。骨质疏松性骨折与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果。,定 义,骨折,骨密度,骨质量结构 转换率损伤累积矿化程度基质 (胶原,交联),骨强度,骨质疏松症,全球每3秒钟有1例骨质疏松性骨折发生 约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折 50%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折 女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍 骨质疏松性骨折长期卧床者的致死率可达20%、永久性致残率可达50%,流行病学,骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症 骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合 同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大 骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果 内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收 多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性,骨质疏松性骨折特点,骨质疏松性骨折定义及流行病学 骨质疏松性骨折诊断和治疗原则 常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗 骨质疏松性骨折其他治疗,主要内容,骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断,临床表现： 有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状，畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征，也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形,骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断,影像学检查X线： 摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节 除有骨折征象外，还有骨质疏松的表现 椎体压缩性骨折时，有楔形变或双凹征，部分可表现为椎体内正空征、假关节形成,X线检查：椎体压缩骨折时，有楔形变或“双凹征”，部分可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。 楔形椎：当a比b减少20%以上（20-25% 轻度、26-40% 中度、40% 重度）。,影像学评价：前椎体塌陷率 = 2b/(a+c)100%，后凸角 =角。,骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断, “双凹征”； 骨质疏松性椎体骨折不愈合由 Kummel 等人在 1895 年首先介绍，并以 Kummel 的名字命名；其典型特征是轻微脊柱外伤，伤后数周至数月无症状，再往后出现症状，及持续进展的后凸畸形； Kummel病+假关节形成。,骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断,骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断,影像学检查CT： 常用于判断骨折的程度和粉碎情况、椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况 复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需用CT和三维成像,骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断,影像学检查MRI： 可诊断隐匿性骨折 可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折T1WI为低信号、T2WI为高信号影像学检查骨扫描： 适于不能行MRI检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体,骨密度检查： 拟诊为骨质疏松性骨折的患者，在条件允许时可行骨密度检查，也可在术后进行正 常: T值1骨量减少: 2.5T 值40%，椎体面积减少大于40%,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,好发部位： 胸12腰1及胸11以上椎体的邻近椎体,脊柱骨折非手术治疗：适用于症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗，但需定期复查X线片 卧床休息：一般3-4周，腰背部垫软枕，具体根据骨折损伤程度决定 支具：下地活动时建议佩戴,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,非手术治疗：对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失，又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,泰凌医药（江苏）有限公司,脊柱骨折非手术治疗：限制运动导致骨量进一步丢失、肺膨胀功能不全、压疮、血栓形成等缺点 在理疗师指导下行康复锻炼 继发慢性疼痛：包含心理及生理因素，可应用止痛药物、抗抑郁药物、经皮电神经刺激、局部阻滞甚至心理学疼痛控制治疗,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,适应症：非手术治疗无效、疼痛明显；不宜长时间卧床者；不稳定压缩骨折；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死；能耐受手术。 治疗方法：可选经皮椎体后凸成形术（PKP）或经皮椎体成形术（PVP），建议术中同时行活检术。,2018/7/19,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,绝对禁忌症：无法耐受麻醉、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折。 相对禁忌症：有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折。,病例一,病例二,病例二,脊柱骨折开放手术治疗： 对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行开放手术治疗。,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,脊柱骨折开放手术难点：融合率不满意（5-35%）、螺钉易松动拔出,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,脊柱骨折 神经损伤 瘫痪,增加患者痛苦,增加医疗费用,增加医疗纠纷,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,脊柱骨折开放手术注意事项 多点固定，分散应力 减少畸形矫正的角度（恢复） 固定范围超过后凸节段 联合应用前路重建和后路内固定手术 术中使用植骨材料 增加每个固定单元的强度：骨水泥置钉、膨胀式螺钉、直径大螺钉、HA涂层螺钉等 置钉技巧：双皮质或三皮质置钉技术、不丝攻等,脊柱骨折疗效评价： VAS疼痛评分 Oswestry功能障碍指数（ODI） SF-36等,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,髋部骨折 髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松骨折，一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,具有致畸率、致残率高、病死率高、恢复缓慢的特点 骨折后第1年内的死亡率高达20%25% 存活者中超过50%的患者会留有不同程度的残疾,髋部骨折股骨转子间骨折：临床分型：Evans分型和AO分型手术治疗：髓内固定：稳定型、不稳定型均可髓外固定：主要适用于稳定型骨折人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，如严重骨质疏松，粉碎性骨折依靠内固定很难牢靠稳定；或骨折伴有髋关节疾病、陈旧性骨折 注：不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作一种补充手段,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,（从生物力学角度，髓内固定更具优势）,髋部骨折股骨颈骨折治疗：临床分型：Garden I型和II型为无移位的股骨颈骨折、III型及IV型为有移位的股骨颈骨折手术治疗：空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,桡骨远端骨折临床分型：近年来AO分型应用更为广泛非手术治疗: 对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折手术治疗: 对复位后桡骨短缩超过3mm、侧位X线片示背侧成角超过10、关节面台阶超过2mm、手法复位不满意者可采用手术治疗手术方式： 1.经皮撬拔复位克氏针内固定 2.切开复位锁定加压接骨板（LCP）内固定 3.外固定支架 4.桡骨远端骨折髓内钉,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,肱骨近端骨折临床分型：最广泛Neer分型非手术治疗：无移位、轻度移位或不能耐受麻醉、手术体弱患者采用颈腕吊带悬吊治疗手术治疗： 1. 有移位骨折，早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏钉、锁定接骨板固定、髓内钉固定等 2. 人工肱骨头置换术：高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折患者术后肩关节应进行早期功能锻炼,常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗,骨质疏松性骨折定义及流行病学 骨质疏松性骨折诊断和治疗原则 常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗 骨质疏松性骨折其他治疗,主要内容,骨质疏松性骨折其他治疗,系统性管理 骨质疏松性骨折患者，尤其老年患者，必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估，实施手术或非手术的综合处理（多学科预防和治疗）,抗骨质疏松治疗 重视围手术期抗骨质疏松治疗。现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程的骨变大，此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度 规范化的常规剂量的双磷酸盐对骨折愈合无不利影响，可考虑序贯治疗 甲状旁腺素（PTH1-34）和维生素K2有利于成骨 鲑鱼降钙素能减少急性骨丢失、缓解骨质疏松性骨痛，必要时可采用间歇性重复给药,骨质疏松性骨折其他治疗,抗骨质疏松治疗 绝经后骨质疏松症的骨质吸收迅速，骨代谢转换率高，治疗可考虑应用骨吸收抑制剂 部分老年性骨质疏松症为低转换型，可考虑联合应用骨形成促进剂，以改善骨微结构及促进骨量形成，降低再骨折风险 患者具体属于何种转换类型，可通过测定骨代谢指标帮助判定,骨质疏松性骨折其他治疗,抗骨质疏松治疗药物治疗： 基础药物：钙剂+维生素D，活性维生素D：老年人肾功能不全及1a羟化酶缺乏者，应补充活性的维生素D，注意监测血钙与尿钙 抗骨吸收药：双磷酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等 促骨形成药：PTH片段 双向作用机制药物：活性的维生素D、维生素K2等 中药：补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药,骨质疏松性骨折其他治疗,抗骨质疏松治疗药物治疗用药注意事项： 应选用基础药物 依据骨转换类型决定选用抗骨吸收药物或促骨形成药物 用药前应参照药物说明书，遇有不良反应应及时停药和处理。或更换不同药物,骨质疏松性骨折其他治疗,2018/7/19,中国骨质疏松性骨折治疗药物,抗骨质疏松治疗物理疗法： 物理疗法简便、无创、有效而安全，对骨折愈合有促进作用。低强度脉冲超声（LIPUS），脉冲电磁场（PEMF）、体外冲击波（ESWT）功能性电刺激（FES）和振动波等多种物理治疗方法均可选用,骨质疏松性骨折其他治疗,抗骨质疏松治疗康复训练： 骨质疏松性骨折的恢复慢，康复期长。在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下，应尽早开始康复训练。目的是恢复关节运动功能减少肌肉萎缩，增强肌肉力量，促进骨折愈合和防止再骨折。建议采用主动和被动运动相结合，以主动运动为主的运动方式。循序渐进，避免粗