高血压合理用药指南解读

潘静薇 上海市第六人民医院,指南撰写的背景,2015年卫计委国家心脏病中心报告： 1、高血压患病人数2.7亿，高血压患病率25.4%2、新发脑卒中150万例/年，死亡80-100万/年。 脑卒中发生及死亡的主要归因是：高血压,高血压治疗现状： 药物使用不规范、治疗量不足、联合治疗不够，不治疗依从性差，,高血压合理用药指南编写大纲,总主编： 霍勇主 审： 赵连友 主 编： 孙宁玲副主编： 高平进 李南方 李玉明 孙英贤 陶军 谢良地 编 委： 陈鲁原 陈晓平 陈源源 初少莉 冯颖青 郭艺芳 姜一农 李南方 李 勇 林金秀 卢新政 牟建军 孙宁玲 陶 军 王 浩 王鸿懿 王丽敏 王增武 谢良地 张宇清 祝之明,前言,第一部分,第二部分,高血压流行及治疗现状,高血压药物分类（药理学或者机制分类 ）,高血压合理用药指南编写大纲,第三部分,用药原则及规范 每类药物从以下几部分写：概述，分类, （与药理相结合，与后面应用相呼应）和用药原则（适应人群、禁忌人群、注意事项）,各类降压药物使用原则 重要争议药物的使用 原创药物的使用 重要的循证医学证据的药物,用药原则、主要适用人群,适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。,噻嗪类利尿剂,袢利尿剂,保钾利尿剂,利尿剂中国专家共识：利尿剂分类,Saunders：2006-11-10；ISBN: 1416030530Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease,噻嗪类利尿剂,保钾利尿剂,襻利尿剂,呋噻米,氢氯噻嗪,吲哒帕胺/氯噻酮,氨苯蝶啶阿米洛利,肾髓襻升支粗段皮质部,阻断钠-钾-氯共同转运体,抑制对氯化钠的主动重吸收,作用于远曲小管,阻断钠-氯共同转运体,减少Na+和Cl-重吸收,远曲小管和集合管,抑制钠-氢共同转运体,抑制Na+再吸收和减少K+分泌,噻嗪样利尿剂,噻嗪型利尿剂,中心收缩压较基线降低（mmHg）,*P0.05,*,*,研究结果：吲达帕胺降低中心动脉压较氢氯噻嗪更优,J Hypertens.2014;32(e-Suppl 1):e224.,1995年在中国人群进行的PATS研究患者基线血压为154/93mmHg,国际第一项大规模卒中二级预防降压治疗研究随机、双盲、安慰剂对照研究，入选5665例有TIA史或未遗留严重残疾脑卒中后患者，接受利尿剂吲哒帕胺2.5 mg/d或安慰剂治疗3年,Chin Med J (Engl). 1995 Sep;108(9):710-7.,2014 JNC 8、AHA/ ACC/ CDC科学建议和ASH/ ISH指南,联合治疗方案推荐,2013 ESH/ESC 指南,利尿剂与ACEI、ARB 或CCB 联用为理想的治疗方案,噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB 所组成的联合方案是合理的,用药原则及适用人群,根据CCB 与钙通道亚型的亲和力不同,二氢吡啶类非二氢吡啶类,每一亚型的药物分为第一、二、三代,分类,根据CCB 在体内的药代动力学和药效动力学特点,根据CCB与动脉血管及心脏的亲和力和作用,L 型通道,N 型通道,L N型通道,L 、 N、T型通道,以CCB 为基础的优化联合治疗方案,二氢吡啶类CCB ARB,1,2,3,4,二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂,二氢吡啶类CCB ACEI,二氢吡啶类CCB 噻嗪类利尿剂,CHINA STATUS: 中国伴不同合并症不达标患者，以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，血压均显著下降,MSSBP,MSDBP,*P0.0001 vs 基线,治疗8周，平均坐位血压较基线的变化(mmHg),冠心病,心力衰竭,糖尿病,慢性肾脏病,N基线 BP(mmHg),1,753160.3/91.6,189163.1/90.5,1,865158.9/92.3,355159.9/94.4,The American College of Cardiology 2013 Scientific Sessions. San Francisco 2013,ARB + CCB,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,HOT-CHINA研究高龄老年高血压患者降压达标率高,老老年亚(8090岁)组研究结束时使用不超过两种药物血压达标的患者比例高达82%CCB+B-阻滞剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,患者百分比(%),适用人群及用药原则,分类,非二苯四咪唑类 伊贝沙坦等,指南指出：国家1.1类新药阿利沙坦酯，经胃肠道酯酶水解生成降压活性物Exp-3174，降压作用不依赖肝脏CYP 450酶，起效更快、更强，长期服用安全性更高。,ARB类药物可以逆转LVH,对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI变化率（%）,13%*(8%-18%),11%*(9%-13%),10%*(8%-12%),8%(5%-10%),6%(3%-8%),*P0.05 vs 阻滞剂,ARB CCB ACEI 利尿剂 阻滞剂,*与安慰剂相比，P=0.030,*与安慰剂相比，P=0.019,几何均数（g/min）,PRIME China研究（非高血压组）：厄贝沙坦300mg同样有效降低 UAER水平,（ITT分析）,（PP分析）,蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？,ARB联合治疗方案推荐 ARB,利尿剂,CCB,中国单药治疗不达标患者，以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，可使76.8%的患者血压达标,66.1% 的患者达到了既定的目标血压 #,76.8% 的患者 BP 140/90 mmHg,The American College of Cardiology 2013 Scientific Sessions. San Francisco 2013,# 事先定义的目标血压：一般患者140/90 mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病的患者130/80 mmHg,1994,1995,1996,2000,1997,1998,1999,2001,2003,2002,Hypertension Market Country Report, United States October 2010. IMS data,ARB的发展历程,2013,2012,奥美沙坦20, 40mg,阿利沙坦240mg,根据ACEI代谢途径不同,巯基（-SH）类羧基（-COOH）类膦酸基（-POO-）类,前体药物非前体药物,分类,根据ACEI 的活性,根据ACEI 与ACE 分子表面锌原子相结合的活性基团的不同,适用人群、用药原则,、,以ACEI为基础的优化联合治疗方案,糖尿病患者早期降压带来的心血管获益能否长期持续？,Patal A,ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S,et al.Lancet.2007;370:829-40.,Zoungas S,et al.N Engl J Med. 2014 Sep 19.DOI:10.1056/NEJMoa1407963,全因死亡降低 9%， P=0.03,ADVANCE-ON研究证实：糖尿病患者早期降压，长期持续获益,分类,高度B-1阻滞剂,a-B阻滞剂,No激动血管扩张B阻滞剂,适用人群及用药原则,、,血压达标仍然是治疗高血压的首要目标1目前药物标准剂量降压幅度相似2,一项meta分析，纳入354项随机双盲安慰剂降压研究，5类标准剂量降压药降低血压幅度比较,1.Palatini P, et al. J Hypemens. 2006;24(4):603-610.2.Law M. et al. BMJ, 2003, 326(7404): 1427-31.,与安慰剂相比血压下降(mmHg),与安慰剂相比血压下降(mmHg),收缩压,舒张压,比索洛尔，精准控制心率,可根据基线与目标心率水平，处方与调整比索洛尔剂量,以上试验结果仅供您在临床实践中作为参考,服用比索洛尔后心率下降情况（次/分）,Koshucharova G. et al. J Clin Basic Cardiol 2001; 4: 53-56;Kirsten R ,et al. J Cardiovasc Pharmacol.1986;8 Suppl 11:S113-21.,分类,用药原则,、, 受体阻滞剂联合治疗方案,如患者血压不能很好控制， 受体阻滞剂可与 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用,* SBP/DBP 140/90 mmHg and 130/80 mmHg for patients with diabetes or CKD,美国NHANES国家健康和营养监测调查,SPC的达标率近70%，优于多药自由联合,Gu et al., Circulation 2012;126:2105-14,分 类,传统固定复方制剂,适应证,禁忌证,主要适用于轻、中度高血压患者，尤其是基层、经济欠发达地区的高血压患者,含有利血平的复方制剂：消化性溃疡、抑郁及长期大剂量使用、有自杀倾向、窦性心动过缓者禁忌含有可乐定的复方制剂：抑郁及有自杀倾向者禁用含有双肼屈嗪的复方制剂：不稳定性心绞痛患者应慎用,有效！是否安全？ 需要循证医学证实 ！,RCT ！,新型固定复方制剂,应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受程度选择药物。已接受降压治疗的患者，治疗过程中出现过的各种不良反应是选择复方降压药物的重要依据方案推荐（1）ACEI/ARB 噻嗪类利尿剂的固定复方制剂（2）二氢吡啶类CCB ACEI/ARB,新型 固定复方组成,钙拮抗剂 + RAS阻断剂： 氨氯地平 / 缬沙坦 氨氯地平/ 贝那普利,ARB + 利尿剂： 厄贝沙坦 / 氢氯噻嗪 氯沙坦钾 / 氢氯噻嗪 缬沙坦 / 氢氯噻嗪 替米沙坦 / 氢氯噻嗪,ACEI + 利尿剂： 培哚普利 /吲达帕胺 卡托普利 / 氢氯噻嗪 贝那普利 / 氢氯噻嗪,血压及多种危险控制的固定复方CCB+他汀 ACEI+叶酸,证据 ？,Towfighi et al. / Journal of the Neurological Sciences 298 (2010) 153157 Li J et al. 2013 (under review),58,China,USA,Odds Ratio （Stroke）,高Hcy合并高血压的卒中事件风险,高血压患者，Hcy10mol/L时，卒中风险增加12-17倍,全美横断面调查样本量：12,863时间：1999-04统计分析：校正17个危险因素,大样本：20702人随访时间：平均4.5年研究设计： 随机、平行、对照，双盲MTHFR C677T 基因型分层层内随机平行对照分组依叶 10mg/0.8mg依那普利 10mg,CSPPT研究方法,Hazard ratio estimated using the Cox proportional hazards model.,JAMA Published online March 15.2015 ,Kaplan-Meier Curves of Cumulative Hazards for (A) Ischemic Stroke; (B) Composite Cardiovascular Events.,JAMA Published online March 15.2015 ,新型制剂 传统制剂 组成成分 明确 复杂 作用机理 清晰 不明 循证证据 充分 欠缺 药代动力学 长效 短效 安全性评估 良好 缺乏 市场价格 较高 很低,固定剂量复方制剂的区别,分类,适应证,第一代中枢性降压药,第二代中枢性降压药,用于中、重度高血压，伴青光眼的高血压患者通常很少作为一线