诺复康在产科麻醉循环管理中的应用

诺复康在产科麻醉循环管理中的应用,莱西市妇幼保健院 郝秀珍,关注循环 规范应用,纲 要,产科麻醉循环风险决定 应规范使用1激动剂,产科麻醉管理策略优化 1激动剂 容量（GDFT）联合获益,甲氧明应用 在产科麻醉循环管理中体会,+,产科麻醉循环风险,决定,应规范使用1激动剂,麻醉药是打破产妇循环稳定关键要素,1. Anesth Analg. 2010 ;111(3):712-5. 2.1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）3.2014米勒麻醉学第八版-第77章，产科麻醉,麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张，血管阻力下降1椎管内麻醉后，交感神经被阻滞，外周血管扩张，低血压风险增加2产妇在实施麻醉前，交感神经兴奋性强于非产妇，在腰麻下行剖宫产交感神经易遭受更大程度的阻滞，因而血压下降幅度大于非产妇3大样本研究显示，产妇以交感神经阻滞及其所导致周围血管扩张，SVR下降，但并不常伴有前负荷与CO下降为主导机制3对于妊娠合并心脏病接受剖宫产产妇（如先心病和瓣膜病等），麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和/或心肌抑制导致严重低血压2,麻醉药打破仰卧位代偿机制,米勒麻醉学第八版 第77章 产科麻醉,妊娠子宫对主动脉-腔静脉的压迫导致孕妇仰卧位时血压的下降大多数孕妇可以代偿性地适应仰卧位时主动脉受压所导致的低血压代偿机制是反射性地增加其交感神经活性，进而提高外周血管阻力，在心排量降低的情况下保持动脉血压的平稳椎管内麻醉和全身麻醉的产妇，麻醉降低了交感神经张力，损害了机体的血压代偿反应，从而增加了仰卧位时低血压的风险,麻醉药扩张血管导致子宫血流减少,米勒麻醉学第八版-第77章 产科麻醉,全身麻醉或椎管内麻醉，交感神经阻滞和外周循环阻力降低等导致母体低血压，使子宫灌注压降低，血流减少子宫血流的自我调节能力很低，血管床基本上都处于完全扩张状态只要避免椎管内阻滞时的母体低血压，椎管内阻滞本身不影响子宫的血流无论是椎管内麻醉还是全身麻醉都应该及时纠正母体的低血压，保障循环稳定,腰麻时母体低血压的发生率在大多数研究中都超过50%，可高达80%-85%1；荟萃分析中发现剖宫产麻醉中低血压的发生率高达15%-46.8%22011欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病治疗指南指出：妊娠期心血管疾病孕产妇病死率高，妊娠合并心脏病占所有妊娠的1%3%，总死亡孕产妇人数的10%15%3麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后32006-2010年期间，孕妇心血管疾病，包括心肌病导致的相关死亡率增加到26.4%4,1.Br J Anaesth，2006，96(1)：95-92. Anesth Analg ,2002;94(6):1521-93. Eur Heart J.2011 Dec;32(24):3147-974. Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):5-12,产科麻醉低血压发生率及死亡率,低血压引起产妇恶心、呕吐和/或呼吸困难，甚至意识改变，胃内容物误吸和/或心血管并发症1母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧，导致胎儿宫内窘迫、酸中毒、神经发育受损1循环不稳易致新生儿低氧血症、酸血症、神经学损伤、降低Apgar评分2-4 一项Meta分析中，Reynolds等确认相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，脊麻造成了更多的新生儿酸中毒5低血压与新生儿死亡率风险增加相关6 脊麻所致产妇低血压增加妊娠27-32周剖宫产早产儿的死亡风险2-4,产科麻醉低血压风险 -母体、胎儿、新生儿,1.Anesth Analg 2011; 113:67780 2.Can J Anaesth , 2004;51(6):586-609. 3.Anesth Analg,2009,109(5):1370-1373.4.J Anaesth,2009,102(2):240-243. 5. J Obstet Gynecol,2010,202(1):56e1-56e5. 6.实用医学杂志,2010 ,26(11). 7. Int J Obstet Anesth 2009; 18:1429.,1 激动剂对抗麻醉药扩张血管1,2,1. 国际麻醉学与复苏杂志;2007,28(1):37-40.2. Can J Anaesth.1994 Apr;41(4):340-6,麻醉药：扩张血管平滑肌,抑制血管平滑肌细胞Ca 2+内流和肌质网的Ca 2+释放抑制Ca 2+非依赖性机制增加KATP通道的开放和酶系统激活,1 激动剂：收缩血管平滑肌,促进血管平滑肌细胞Ca 2+内流和肌质网的Ca 2+释放促进Ca 2+非依赖性机制,1激动剂保障产妇循环稳定,Anaesthesia 2015,70,241-257,目前证据显示，1激动剂已经确切证实成为保障产妇脊椎麻醉循环稳定，预防及治疗低血压的血管收缩药之选（麻黄碱的使用几乎逐步消失）,剖宫产麻醉围术期规范应用1激动剂,椎管内麻醉同时，应给予1 激动剂维持循环稳定妊娠合并心脏病（先心病、瓣膜病、重度肺动脉高压及心脏瓣膜狭窄等）接受剖宫产的产妇，围术期管理的核心为维持体循环阻力，合理预防性地应用1 激动剂，避免心脏前负荷过多，必要时辅以适当正性肌力药物维护心功能,1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）,小结,麻醉药是打破产妇循环平衡的关键要素麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张，血管阻力下降产妇循环波动大（尤其低血压）增加风险低血压增加产妇、胎儿及新生儿风险产科麻醉应规范应用1 激动剂1 激动剂对抗麻醉药血管扩张副作用，针对血管 主因起效，应规范应用,产科麻醉循环管理策略,优化,妊娠期心血管系统改变明显,心血管系统变化贯穿整个孕期包括血容量和心输出量增加、血管阻力下降及仰卧位低血压,孕妇妊娠期心血管系统变化复杂，容量负荷重循环总量增加4050%每搏量增加 1525%心率增加1525%全身血管阻力降低20%分娩时及产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭,1.1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）2.勒麻醉学第八版-第77章 产科麻醉,产妇围术期麻醉管理特点,孕妇循环总量增多，子宫血管增粗，80%-85%血量供应胎盘；产后子宫收缩，回心血量明显增加妊娠合并先心病和瓣膜病接受剖宫产产妇，由于麻醉因素可造成的外周血管阻力降低和/或心肌抑制导致严重低血压对重度肺动脉高压及心脏瓣膜狭窄产妇，产后回心血量的增加可能诱发心衰及肺动脉高压危象,1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）,关于体位的争议,1.Int J Obstet Anesth. 2011 Oct;20(4):307-11.2. Cochrane Database Syst Rev.2010 Jun 16;(6).3.Anesth Analg. 2010 Sep;111(3):712-5.4. Br J Anaesth,2009,102(3): 291-294,依靠单一体位改变，不能完全有效保障循环稳定国外分析17个研究，包含683例产妇、8种体位，比较其防治椎管内阻滞麻醉后低血压或仰卧综合症的效果，发现采取不同体位并未减少产妇低血压或仰卧综合症的发生率，依靠单一调整体位的方式不能有效防治此类并发症1-3产妇体位改变对心输出量影响差异不大4从左侧卧位改变为仰卧位，心输出量最多减少12%，平均减少6%从仰卧位改变为左侧斜卧15，心输出量平均增加6%,容量治疗-有局限性和一定风险,1.British Journal of Anaesthesia 112 (5): 83541 (2014) 2. 米勒麻醉学第八版-第77章 产科麻醉 3.Curr Opin Anaesthesiol.2012;25(3):286-91. 4.Chest 1999,115:13717. 5.麻醉手术期间液体专家共识,中华医学会麻醉学分会,20146.NEJM：Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care,单一补充容量不能完全保障循环稳定术前禁食禁饮并不会导致血容量不足1研究证实在蛛网膜下腔穿刺操作前与操作中输入胶体液，两者预防低血压的效果相同2补充容量对预防低血压不能完全有效，还需预防性加用血管收缩药3容量不当增加并发症风险-剖宫产产妇需控制液体输注妊娠期容量负荷重，产后回心血量，容量过负荷，术后肺水肿发生率高达7.6%4 引起心功能不全或外周组织、细胞水肿5胎儿娩出后，子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重，对有心脏病的孕妇，各种并发症发生机率明显增加，如心力衰竭，肺水肿等单纯液体治疗预防低血压证据不足，无需为了扩容而推迟麻醉羟乙基淀粉增加肾脏损伤和死亡率风险6,1激动剂 + 适量容量,米勒麻醉学第八版-第77章 产科麻醉,左侧子宫卧位、适当输液和使用血管收缩药物1激动剂可以保障循环稳定，减少血压降低程度过去认为麻黄碱是产妇椎管内麻醉后低血压的首选血管收缩药；然而与麻黄碱相比， 1激动剂的推注或泵入既可以更有效地升高血压又不转移到胎儿体内，从而减少胎儿酸中毒的发生,1激动剂+容量优化循环管理,减少对液体过度依赖，降低风险1激动剂从血管因素起效，对抗麻醉药引起的血管扩张适量容量补充相对循环容量不足双管齐下，维持器官灌注，减少液体输注过多风险适用于各种类型患者，改善预后无论是哪种类型的患者和手术， 1激动剂联合适当的容量管理(GDFT)，均可在避免过度补液造成的危害同时，很好地维持组织器官灌注并改善预后,1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）,1激动剂+容量在剖宫产围术期,1. 1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）2. 米勒麻醉学第八版-第77章 产科麻醉,剖宫产左侧卧位、适当输液（GDFT）联合应用1激动剂可维持循环稳定，减少血压降低程度及发生率1-2,1激动剂+容量（GDFT）+左倾体位是维持剖宫产循环稳定的更优方案！,单纯液体治疗预防低血压证据不足，无需为了扩容而推迟麻醉与麻黄碱相比， 1激动剂静注或泵入既可更有效升高血压又不转移到胎儿体内，从而减少胎儿酸中毒的发生,预防性使用1激动剂（如甲氧明），被推荐为围产期孕产妇稳固循环，防治低血压的一线用药,1. Anesthesiology 2007; 106:843-632. Anesthesiology 2016; 124:2703003.产科麻醉临床指南（2008）4.1 肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识(2017版),1激动剂临床指南、共识推荐,ASA 产科麻醉指南（2007、2015版）- 高选择性1激动剂稳固循环，升压首选1-2,产科麻醉临床指南（2008版）- 高选择性1激动剂可以改善胎儿酸-碱平衡状态31激动剂专家共识（2017版）- 1激动剂（如甲氧明）联合适量容量以维持剖宫产产妇循环稳定，特别对于合并心脏病的产妇获益更多4,甲氧明保障产妇安全,1. Anesthesiology 2002; 97:158290. 2. Int J Obstet Anesth 2005; 14:23041.3. Anesthesiology 2008;109:85663. 4. Anesth Analg 2010; 111:12307.5.Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24:2428. 6.Anesthesiology 2001; 95:30713.,甲氧明可减少产妇麻醉期间恶心、呕吐1-4单独使用麻黄碱和1激动剂甲氧明相比，尽管血压控制效果相似，但麻黄碱会导致恶心更加频繁1甲氧明并不减少子宫血流量及每搏量5-6 国外研究表明，1激动剂甲氧明为压力感受器介导引 起心率下降，对每搏输出量没有变化5，且不影响子 宫动脉搏动，即子宫血流量影响不大6,甲氧明保障胎儿安全,与麻黄碱相比，单次或持续输注1激动剂不仅可以减少低血压的发生，还可以更少地通过胎盘屏障，从而减少胎儿酸中毒发生11激动剂甲氧明在脊椎麻醉期间具有恢复血管张力的作用，对胎儿氧气供应平衡无不良影响1-2,1.米勒麻醉学第八版-第77章 产科麻醉2. Anesth Analg 2011; 113:297304.,麻黄碱的思考,1.Anesthesiology 2002; 97:158290. 2. Anesthesiology 2009; 111:50612.3. Anesth Analg 2011; 112:14327. 4.Anesth Analg 2010;111:12219. 5. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:897904. 6. Br J Pharmacol 2004;57:552-62.,最常用血管活性药， 但其安全性需要更多关注毒麻管制药品胎儿酸血症：国内、外指南及大量研究证实麻黄碱可引起胎儿酸血症1-3国外大量试验证实麻黄碱比1激动剂并不额外具有改善胎盘血流优势4-5增加心肌氧耗，存在急性耐受性6等,甲氧明药理学特点,1.Circulation 1990;81:15509.2.Ann Emerg Med1984; 13(9 Pt 2):835-9.3.J Mol Cell Cardiol. 2011;51(4):518-28.,高选择性1受体激动剂，主要收缩除冠脉外血管1，稳固循环，安心麻醉不会由于代谢兴奋而引起胎儿酸血症升高主动脉舒张压，增加冠脉血流，并维持心内膜和心外膜血流比2，且有利于心脏保护3血压升高，反射性心率减慢（经颈动脉窦压力感受器），降低心肌氧耗可纠正心律失常（主要是终止室上性心动过速的发作）,1.Anesth Analg 2011; 113(2): 284-962. Circulation 1990;81:155093. British Journal of Pharmacology (2009), 158, 166375,4.J Mol Cell Cardiol.2011 Oct;51(4):51828.5.J Am Coll Cardiol. 2009 September 22; 54(13): 113745.6.中国科学C辑 生命科学,2004,34(2):1737.,1激动剂：甲氧明 vs 去氧,甲氧明主要收缩除了冠脉血管外其他外周血管，增加冠脉血流1-6,1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）-甲氧明升压作用温和，与去氧肾上腺素相比，较少出现迷走神经反射引起的心率显著减慢去氧肾上腺素是非选择性1激动剂，在收缩外周血管同时，对冠状动脉产生收缩作用，对冠心病患者使用需谨慎,甲氧明临床推荐,正常产妇可以静脉连续或单次泵注甲氧明，单次给药23mg，给药速度不宜过快，可重复给；持续输注1.54ug/kg/min，连续监测血压调整给药妊娠合并心脏病产妇二尖瓣狭窄或紫绀型先天性心脏病出现低血压时，宜选1 激动剂维持后负荷，椎管内麻醉给药前，泵注甲氧明1.54ug/kg/min，或单次给12mg使用缩宫素患者， 必要时用1激动剂以维持体循环阻力,1肾上腺素能受体激动剂围术期应用专家共识（2017版）,几种常见使用方法莫菲氏管滴注泵注（泵速1.54ug/kg/min ， 5mg/h，可根据具体情况调整泵速）静脉缓慢推注（30s60s）,剖宫产麻醉：推荐预注，即麻醉药给予后即刻给予2mg术中追加时剂量酌减，如12mg,诺复康甲氧明剂量及方法,1支(1ml:10mg)诺复康用生理盐水稀释至10ml（1ml/1mg)-20ml(0.5mg/ml)静脉注射1min起效，维持515min,小 结,妊娠期心血管系统变化贯穿始终血容量增加、心输出量增加、血管阻力下降及仰卧位低血压单一体位调整、补充容量及补救性应用缩血管药不能完全有效保障循环稳定，且各自存在一定风险1激动剂针对血管扩张导致循环不稳主因起效，联合适量容量（GDFT），取长补短，是保障循环稳定的最优策略高选择性1激动剂甲氧明稳固循环， 保障产妇及胎儿安全,诺复康甲氧明,应用,产科麻醉循环管理中体会,诺复康-甲氧明在产科麻醉循环管理中体会,1激动剂-甲氧明 能收缩血管平滑肌，对抗因局麻药引起的血管扩张，升压幅度适中温和，不会引起高血压 升高主动脉舒张压，增加冠脉血流，有利于心脏保护 升高血压反射性的心率减慢，降低心肌耗氧量，可纠正室上性心动过速的发生 1激动剂+适量容量，减少对液体的过度依赖，降低风险，可在避免过度补液造成危害的同时，很好的维持组织器官灌注并改善预后 临床应用实践证明： 1激动剂已成为保障产妇脊柱麻醉循环稳定，预防及治疗低血压的血管收缩药之首选。,诺复康-甲氧明在产科麻醉循环管理中体会,病例1 基本情况：陈某，23岁，身高160cm ，体重76kg 孕40W，胎儿窘迫，急诊行剖宫产术。 术前检查 心电图 血常规、血生化、出凝血均正常。 诊断 G1P1孕40W 胎儿窘迫 术前评估; 麻醉前评估;患者饱胃，胎儿窘迫诊断明确 麻醉术前评估：无硬膜外麻醉禁忌症 ASA分级 I 级 麻醉前 采用留置针建立静脉通道 麻醉方式 采用硬膜外麻醉，2%的利多卡因7ml+0.75罗哌卡因10ml初量17ml,诺复康-甲氧明在产科麻醉循环管理中体会,麻醉术中管理 入室检测 BP127/71mmhg HR 111次/min 血氧饱和度96% 容量管理 术中给予平衡液1000ml 容量管理关注点：术中出现血液动力学波动及时纠正并维持循环稳定是关键。,诺复康-甲氧明在产科麻醉循环管理中体会,术中麻醉管理 甲氧明 硬膜外用药13min后出现 BP HR波动，经莫菲氏滴管缓慢注入甲氧明2mg后（0.5mg/ml）血液动力学处于稳定。,诺复康-甲氧明在产科麻醉循环管理中体会,诺复康-甲氧明在产科麻醉循环管理中体会,术中麻醉管理 胎儿娩出阶段 整个术中产妇无不良反应，整体平稳 新生儿娩出后Apgar评分1min8分，5min10分。 手术结束 手术时间60min 输液量1000ml 出血量220ml 尿量250ml,诺复康-甲氧明在产科麻醉循环管理中体会,病例2 基本情况：隋某，26岁，身高165cm ，体重73kg 孕40+2W， 择期剖宫产术。 术前检查 心电图 血常规、血生化、出凝血均正常。 诊断 G1P0孕40+2W 臀位 术前评估: 麻醉前评估:患者无孕期合并症，心肺功能正常 麻醉术前评估：无硬膜外麻醉禁忌症 ASA分级 I 级 麻醉方式 采用硬膜外麻醉 2%的利多卡因8ml+0.75%罗哌卡因10ml,诺复康-甲氧明在产科麻醉循环管理中体会,麻醉术中管理 入室检测 BP120/73mmHg HR 72次/min 血氧饱和度98% 容量管理： 术中给予平衡液1000ml，羟乙基淀粉500ml。 容量管理关注点：术中出现血液动力学波动及时纠正并维持循 环稳定是关键。,诺复康-甲氧明在产科麻醉循环管理中体会,术中麻醉管理： 1激动剂-甲氧明 硬膜外用药11min 后出现血液动力学波动 BP91/45mmHg HR73次/min 氧饱和度96% 经莫菲氏滴管注入甲氧明2毫克（0.5mg/ml）后逐渐处于稳定后，维持甲氧明剂量 2-4ug/kg/min缓慢滴入至手术结束,诺复康-甲氧明在产科麻醉循环管理中体会,诺复康-甲氧明在产科麻醉循环管理中体会,术中麻醉管理：胎儿娩出阶段 整个术中麻醉效果好，产妇无不适，整体平稳。 胎儿娩出后1minApgar评分为8分，10min评分10分。 手术结束 手术时间60min 输液量1500ml 出血量300ml 尿量500ml,诺复康-甲氧明在产科麻醉循环管理中体会,病例3 基本情况：程某，32岁，身高160厘米 ，体重63公斤 孕37+1W，胎儿窘迫 急诊剖宫产术。 术前检查 心电图 血常规、血生化、出凝血均正常。