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文档简介

慢性肾衰竭病人的护理查房,肾内科,1,慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称肾衰,是在各种慢性肾脏病的基础上,缓慢地出现肾功能减退而至衰竭,导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归,终末期称为尿毒症。,定 义,2,慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期:又称肾储备功能减退期。Ccr 80ml / min;Scr 178umol / L;BUN 178umol / L;BUN 9mmol / L;出现临床症状。,肾功能进一步下降,出现消化道症状和贫血。,分 期,4,慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期:又称尿毒症期。Ccr 445umol / L;BUN 20mmol / L;症状明显。,肾功能极度下降,出现各系统症状。,Ccr 10ml / min尿毒症终末期。,分 期,5,病因原发性肾脏疾病:慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等,继发性肾脏疾病:糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。梗阻性肾脏疾病:尿路结石、前列腺肥大等。,病因与发病机制,6,特别提示,我国常见病因顺序:肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。,国外常见病因顺序:糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。,病因与发病机制,7,发病机制健存肾单位学说-发生肾小球内“三高”; 矫枉失衡学说;肾小球高压和代偿性肥大学说;肾小管高代谢学说;血压增高和脂质代谢紊乱学说。,病因与发病机制,8,消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐,后期口中有氨臭味,常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,腹胀、恶心呕吐、腹泻,临床表现,9,血液系统 EPO减少、铁摄入不足、1.贫血(必有症状) 失血、毒素抑制RBC生 成、叶酸蛋白质缺乏。2.出血倾向:血小板减少和聚集能力下降。3.白细胞异常:WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱-易感染。,临床表现,10,心血管系统高血压:钠水潴留(容量依赖性);肾素活性增加(肾素依赖性);肾分泌降压物质减少;外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。,临床表现,11,心血管系统心力衰竭:钠水潴留和高血压致心脏负荷增加;贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF常见死亡原因之一。,临床表现,12,心血管系统尿毒症性心包炎:尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性,Cap破裂所致。,临床表现,13,心血管系统动脉粥样硬化:高脂血症和高血压所致,尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。,CRF主要死亡原因之一。,临床表现,14,神经肌肉系统早、中、晚期表现。,“尿毒症不安腿”(周围神经异常)下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。,尿毒症脑病(中枢神经系统异常)淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,临床表现,15,呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺:胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。,临床表现,16,皮肤顽固性皮肤瘙痒:与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜:尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,临床表现,17,肾病面容,18,肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。,少有症状,骨活检可作出早期诊断。,临床表现,19,水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿;低Na与高Na +血症;低K与高K血症;低Ca和高Ca血症;高磷、高镁、高铝;代谢性酸中毒。,低钙高磷血症:为尿毒症的特征性电解质紊乱,临床表现,20,感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。,CRF的主要死亡原因之一。,临床表现,21,其他表现体温过低:与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病:外周组织对脂质应答受损。高尿酸血症:肾脏清除率下降所致。质代谢异常:尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。,临床表现,22,实验室及其他检查,尿液少尿1000mld或无尿(晚期);尿比重低;不同程度蛋白尿;尿RBC、WBC阳性;颗粒和蜡样管型(有助于诊断)。,血液Hb80gL,红细胞减少;血小板功能障碍;血沉加快。,23,实验室及其他检查,肾功能 Ccr降低,Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL;血磷17mmolL。,B超双肾缩小,24,原则:根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡,解除或减轻尿毒症症状。一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢性肾衰的发展:在慢性肾衰的早期进行,25,1、饮食治疗:个体化原则,避免营养不良的发生(1)限制蛋白饮食:根据GFR作适当调整量:GFR 1020:0.6g/kg.d ; 510:0.4 ; 5:0.3高质量:以动物蛋白为主(60%)必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。(注意速度),低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,26,(2)高热量:30kcal/kg.d,消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等(3)注意补充维生素(vitB、VitC)和叶酸(4)其他: 钠:除有水肿、高血压和少尿者要低盐外,一般不宜严格限制 钾:只要尿量1000ml/d,一般无需限钾 给低磷饮食,600mg/d。 饮水:有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量1L/d而无水肿则不限水,27,2、控制全身性和/或肾小球内高压力: 首选ACE-3、其他:积极治疗高脂血症、高尿酸血症,28,并发症治疗水电解质和酸碱平衡失调:1.维持钙磷平衡:口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。2.维持水钠平衡:水肿:限盐、限水。脱水:补液(前一日尿量加500ml)。,29,对症治疗水电解质和酸碱平衡失调:3.维持钾平衡:低钾:口服K盐或含K食物。高钾:限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。4.纠正代谢性酸中毒:口服或静注NaHCO3。,30,对症治疗心血管系统:1.高脂血症低脂饮食,药物治疗。2.高血压限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。,31,对症治疗心血管系统:,透析心包穿刺切开引流,限盐限水利尿剂、血管扩张剂洋地黄透析,4.尿毒症性心包炎,3.心力衰竭,32,对症治疗血液系统:贫血:重组人类促红细胞生成素。对症治疗肾性骨病:活性vitD3、甲状旁腺次全切除。对症治疗消化系统:吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,33,感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析(排出代谢产物)。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,34,时间:2014年6月地点:内五科学习室参加人员:内五科全体人员查房者:李应好主查人:46 床刘惠珍,35,刘惠珍,女 ,84 岁,因“患者反复头晕20余年,夜尿频多7年,咳嗽气促3天”入院。,病 例 介 绍,36,患者家属诉20余年来无明显诱因出现头晕、乏力,无明显畏寒、发热,无恶心、呕吐,无四肢麻木,无眩晕、视物模糊等不适症状曾于2009年2月至2013年9月共13次住入我科,诊断为“高血压病3级(极高危组)、缺血性肾病、慢性肾功能不全、肾性贫血,脑动脉硬化,冠心病,”,予以扩血管、改善循环、控制血压肠道排毒等对症支持治疗,病情好转出院12天前患者因受凉后出现乏力,饮食差,咳嗽,呈阵发性连声咳,以夜间咳嗽明显,痰少难咯,气促喘息,以活动时明显, 9天前出现意识模糊,并有右侧肢体乏力,无呕吐,无畏寒发热,无头晕乏力,门诊以高血压病3级(极高危组)、缺血性肾病、慢性肾功能不全(CKD5期)、肾性贫血”收入我ICU,于2天前转入我科,查:神志模糊状态,呼之能睁眼,懒言少动,间有咳嗽咳痰少,无发热,胃管内注入流质后无返流。,现 病 史,37,既往有“慢性支气管炎、肺气肿”“脑动脉供血不足”,“高脂血症”,“双肾多发囊肿”“双眼白内障”“左膝关节骨性关节炎”等病史,否认“糖尿病”史,否认“肝炎”,“结核”病史,否认输血史、手术史及严重创伤史,有“红霉素”、“青霉素”、“链霉素”、“氯霉素”、“庆大霉素”过敏史.,既 往 史,38,查体:体温:36.8, 呼吸:20次/分, 脉搏:78次/分, 血压:150/90mmhg, 右侧瞳孔对光反射灵敏,直径约 2.5mm,左侧无法观察。,体 查,39,头胸部CT示双侧脑室旁见斑片状密度减低,边缘模糊。脑室系统对称性稍扩大,脑沟脑裂增宽;左侧额颞部少量硬膜下积液。中线结构居中。 双肺纹理纹理增多,见散在条索状致密影,余肺未见异常实变影。纵隔无偏移,心影增大,纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。未见胸腔积液征象。影像学诊断:1、考虑脑萎缩,脑白质病变;2、考虑左侧额颞部硬膜下积液;3、考虑支气管疾患,双肺内少量纤维化病灶;4、心影增大。,辅 助 检 查,40,体温 37.2、脉搏108次/分、呼吸 24次/分、血压 132/92mmHg。神志模糊,体查不合作,双下肢轻度水肿。 血气分析2014-6-23 10:19:03:酸碱度:7.11;二氧化碳分压:10;氧分压:155;碱剩余(ecf):-26.3mmol/L;碱剩余(B):-23.9mmol/L;氧饱和度:99%;脑钠肽测定2014-6-23 11:45:46:N-末端脑钠肽:922.36;血气分析提示明显代酸,考虑未肾衰后改变 血常规五分类2014-6-23 10:29:18:白细胞数目:16.38109/L;中;血红蛋白:56g/L肾功能常规检查2014-6-23 11:26:38:尿素氮(BUN):52.19mmol/L;肌酐(CREA):707.6umol/L;钾(K):4.9mmol/L;血常规五分类2014-7-02:白细胞数目:8.68109/L;血红蛋白:75g/L血气分析2014-6-30 :酸碱度:7.50;二氧化碳分压:29;氧分压:131;标准碳酸氢盐:25.1mmol/L示呼吸性碱中毒,考虑过度换气;肾功能、电解质常规检查2014-7-2 :尿素氮:16.56mmol/L;肌酐:454.3umol/L,K4.2mmol/L,辅 助 检 查,41,入 院 诊 断,1.高血压病3级(极高危组),2.慢性支气管炎并感染,3.神志不清查因,42,入 院 诊 断,4.双肾多发囊肿,5.脑动脉供血不足,6.左膝关节骨性关节炎,43,针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施,一、潜在并发症:心脏骤停,尿毒症脑病护理措施:1、严密监测病人的生命体征、意识状态;准确记录24h出入液量,每日定时测量体重;观察有无液体量过多的表现;有无各系统症状;有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现;有无感染的征象。2、嘱患者绝对卧床休息,避免过度劳累。症状不明显、病情稳定者,可在护理人员或亲属陪伴下活动,以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。症状明显,病情加重者,应绝对卧床休息,并提供安静的休息环境,协助病人做好各项生活护理。对长期卧床者,应指导或帮助其进行适当的床上活动,定时为病人翻身和做被动肢体活动,防止压疮或肌肉萎缩。,44,二、有受伤的危险:与抽搐有关,护理措施:1、上床栏,备抢救包于床旁,遵医嘱使用镇静药。2、嘱24h留陪护,患者抽搐时勿搬动患者以防肢体损伤。3、必要时使用约束带。,45,三、 感染 :与机体免疫功能低下,白细胞功能异常,透析等有关。,护理措施:1 、监测感染征象:注意病人有无体温升高 寒战 疲乏无力 食欲下降 咳嗽 咳浓痰,尿路刺激征 白细胞计数增高等。准确留取各种标本如痰液,血液等送检。2、预防感染:1 )有条件时将病人安置在单人房间,病室定期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作,2 )避免不必要的检查,特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染.3 )加强生活护理 尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生,卧床病人应定期翻身拍背。3、用药护理 遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物,并观察药物的疗效和不良反应。,46,四、清理呼吸道无效:与咳嗽、咳痰有关,护理措施:1、促进患者有效的排痰:1)深呼吸和有效的咳嗽;2)吸入疗法:气道湿化;3)胸部叩击;4)体位引流;5)机械排痰。2、遵医嘱使用化痰药,按时翻身拍背,备吸痰器于床旁,必要时予以吸痰。,47,五、营养失调:低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入,消化功能紊乱等因素有关,护理措施:1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物,如鱼、蛋。注意少量多餐,当病人感恶心、呕吐时,暂停进食。预防性使用止吐药,观察药物疗效。2、指导病人进易消化的优质蛋白,如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类,进食各种鲜蔬菜、水果,以补充维生素类。3、加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁,以增进食欲。病人进餐时,给病人充分的咀嚼、吞咽时间,喂饭速度不要快。4、遵医嘱给予肠道外营养,如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。5、定期监测病人营养状况。,48,六、水电解质酸碱平衡失调,护理措施:1、维持患者输液管道的通畅,准确记录24h出入水量。合理使用利尿剂。2、密切观察病情,注意有无电解质平衡的表现,有导常时,及时报告医师。3、定期复查血常规、电解质。4、补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。,49,七、体液过多:与胸腔积液有关,护理措施:1、 指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。2 、指导病人控制水钠的摄入,准确记录24小时出入水量。,50,八、活动无耐力,护理措施:1、评估活动无耐力的相关因素,并尽量消除和减少相关因素。2、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min。3、活动后卧床休息,必要时吸氧,缓慢增加活动量。4、耐心向病人解释,消除紧张、不安、顾虑心理,使之配合治疗。5、保证病人充足的休息和睡眠,减少不必要的体力活动。6、做好基础护理和生活护理,满足病人基本需要。,51,九、舒适的改变:与长期卧床有关,护理措施:1、同情安慰病人,认真听取病人的不适,并给予及时的处理。2、指导病人在床上翻身活动。3、保持床单位的清洁干燥,增加舒适度。4、胃管及导尿管妥善固定,避免脱出、弯曲、打折。,52,十、皮肤完整性受损,护理措施:1、按时涂药,比,避免局部再次受压,防止摩擦力和剪切力。2、保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。3、每12小时辅助翻身一次,具体受压部位垫软枕。4、便后及时予温水擦洗,避免使用过硬的指擦拭。5、指导病人及家属正确使用便器。,53,十一、焦虑,护理措施:1、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。2、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境,如适当的温、湿度,清新的空气。3、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受该病的发生与发展,使他们能正确的对待疾病,保持乐观的情绪,树立战胜疾病的信心,提高生活质量,积极配合治疗与护理。,54,十二、生活自理能力的缺陷,护理措施:1、 及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。2、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。3、提供合适的就餐体位与床上餐桌板。4、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理。,55,十三、知识缺乏,护理措施:1、要循序

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