POCT的标志物以及临床意义ppt课件

POCT的标志物以及临床意义,1,CTnI、NT-proBNP、D-Dimer、二合一、三合一、 hs-CRP,心脏标志物：,炎症标志物：,hs-CRP、PCT,2,3,心肌肌钙蛋白,ACS诊断和风险分层的基石,4,5,获得诊断和风险分层的途径(ESC指南),UASTEMINSTEMI,6,急性冠脉综合征(ACS),定义,区分不同的ACS类型具有重要的临床意义，它决定了干预治疗的类型和强度。,7,误区：cTnI阳性=心肌梗死=有临床症状,？,？,？,cTn 上升是心肌损伤特有的，不是冠状动脉疾病特有的，可能在没有发生ACS 情况下上升。,没有ACS时引起cTn上升的原因,8,cTnI 假阳性分析, 样本自身因素：类风湿因子（RF）、嗜异性抗体及自身抗体等。 样本处理时，残留的纤维蛋白会引起假阳性。 1%健康志愿者cTnI升高 质控不严 在没有发生ACS的情况下，很多潜在疾病会导致医学性假阳性结果,9,非冠心病的其他疾病也影响cTnI检测： 其中包括高血压、过度紧张、心律不齐、糖尿病、甲状腺机能不足、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎症、败血症、肾功能衰竭、接受血透析患者、药物中毒、癌症化疗引起的心脏中毒病人等。,样本发生溶血时，cTnI值可能上升或下降，建议弃用溶血的样本,10,cTnI 假阴性分析, 检测时间过早：第一次检测可能出现阴性（心梗出现4-8h后cTnI才能显著升高）样本因素干扰：肌钙自身抗体、血红蛋白、甘油三酯、胆红素过高,解决方法：对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院69小时后连续采血检测；如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院后12-24小时再检测一次用于确诊；,11,cTnI测定的价值：提示患者是否出现心肌细胞坏死，但对于心肌细胞坏死的原因无法判断。,欧洲心脏病学会（ESC）,美国心脏协会（AHA）,美国心脏病学会（ACC）,12,CK-MB/cTnI / Myo三合一检测试剂盒,13,肌酸激酶同工酶(CK-MB),CK-MM：骨骼肌、心肌CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等CK-MB：心肌,CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。是过去诊断ACS的“金标准”。,14,CK-MB质量法优势,目前临床医生对于心肌酶的传统检测是心肌酶谱，即检测酶活性： （1）由于酶活的不稳定性，易受外在条件的影响而降解，有时在取样后送往化验室检验的过程中就有一定的降解，容易造成检测结果的假阴性； （2）心肌酶谱采用的是免疫抑制法，方法学的缺陷性会导致当血液中有一定浓度的CK-BB亚基或存在巨CK的情况下，计算结果使得CK-MB远远大于真实值，有时候甚至会出现CK-MB值大于总CK的值，这在理论是绝对不可能的。, 酶活力法检测容易造成假阴性或者假阳性，对CK-MB的检测质量法优于其酶活检测方法。,15,直接引用成人参考值标准可能会造成假阳性 溶血标本可导致结果高度误差,CK-MB假阳性分析,年龄考量,建议弃用,16,肌红蛋白（Myo）,分子量小、快速进入血液、12h后就开始升高，46小时即达高峰,肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高,特异性差,心肌损伤早期标志物,Myo阴性作为排除诊断的证据之一,17,肌肉损伤、肾衰竭及休克时会造成明显假阳性剧烈运动,Myo假阳性分析,排除其他病因,避免运动后检测,18,19,20,心梗三联检测的意义,有助于ACS的早期诊断及危险分层；检测心脏手术造成的心肌损伤；各种胸痛原因的鉴别诊断；更加频繁的早期检测三联，可以帮助尽早诊断出心肌梗死并且有利于尽早启动治疗。,21,22,心肌细胞所受容量负荷和压力负荷,23,急性HF的诊断流程,国内外权威共识声明及指南文献均推荐使用B型利钠肽对心衰进行诊断和治疗评估： 慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年中国） NT-proBNP 国际专家共识（2008年）欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2008年）ACC/AHA心衰诊断指南（2009年） 急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年中国）NT-proBNP临床应用中国专家共识（2011年）,急性HF的诊断流程（2008年欧洲心衰指南）,24,心力衰竭,肺循环充血,体循环淤血,心输出量不足,呼吸困难,肺水肿,颈静脉怒张，静脉压上升,水肿,肺功能异常,皮肤苍白发绀,乏力失眠,尿少,血压低脉压小，心源性休克,25,26,NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点,病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测,27,28,心肌疾病(如心肌炎等)心律不齐肾衰竭急性冠脉综合症ACS中风肺栓塞PE慢性肺病贫血糖尿病危重疾病等,NT-proBNP假阳性 没有发生HF时NT-proBNP水平上升,29,NT-proBNP假阴性,急性肺水肿、急性二尖瓣关闭不全或二尖瓣狭窄者，可能在发病后1-3小时内均不显示NT-proBNP升高； 在一些突然出现HF症状（1h）的患者中， NT-proBNP也可能保持相对较低的水平。,30,D-Dimer检测试剂盒,肺栓塞、脑梗死和深静脉栓塞指标检测,纤维蛋白单体与凝血酶激活因子交联后的交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物，是特异性的纤溶过程标记物之一。, 只要机体血管内有活化的血栓形成以及纤维溶解活动，导致继发性纤维蛋白溶解功能亢进，D-二聚体就会升高。,定义,31,自行聚合,凝血酶激活因子交联,交联纤维蛋白,体内发生凝血DIC，深静脉血栓等,凝血酶作用于纤维蛋白,纤维蛋白,链上裂解出FPB，生成纤维蛋白,D-二聚体,纤溶酶,链上裂解出FPA，生成纤维蛋白I,D二聚体片段,32,静脉血栓栓塞（VTE）是一种常见的病症，在发达国家，大约有 400 万人患有静脉血栓症。临床表现为深部静脉血栓（DVT）形成以及它的主要的并发症肺栓塞（PE）。,深部静脉血栓形成（DVT）主要由下肢大静脉的血凝块（血栓）的形成引起，并可能导致部分的或者完全的循环阻滞。,深部静脉血栓,肺栓塞PE是DVT主要的严重呼吸系统并发症，主要由迁移到肺循环中的血凝块引起。,肺栓塞,50%的具有DVT病史患者被检测出无症状PE,70%的确认了PE症状的患者被发现有无症状的静脉血栓形成,33,VTE临床症状,DVT常见症状：腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛和水肿PE常见症状：胸痛，呼吸困难（呼吸急促）和（或者）晕厥,34,欧洲心脏病学会（ESC）急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南,35,临床应用,深部静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除性诊断；弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断；溶栓治疗的监测脑梗死的诊断及预后判断；ACS的辅助诊断；肝脏疾病的辅助诊断及预后判断；恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察；妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测；外科手术患者的预后判定；,36, D-二聚体能否做对比结果分析 ？,D-二聚体目前没有统一的标准，无统一的标准品，因此各厂家根据不同的实验原理通过临床试验之后，确定自己的临界值。由于没有统一标准，各厂家的检测方法和使用的抗体等各不相同，因此实验检测结果不可直接对比。,D二聚体片段,37,假阳性分析, 治疗后会出现突然增高，但会降低 孕妇,高凝状态。 年龄大、肿瘤、动脉疾病、肝脏疾病、感染性炎症 D-Dimer在脑梗死患者发病后逐渐增高，至第2周时达到峰值，在数周内仍保持高水平，然后逐渐下降。,38,39,C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。,在肝细胞内持续合成,由细胞因子刺激合成后由活化的吞噬细胞（巨噬细胞）释放,在急性相 612 h 浓度增高,2448 h 后达高峰,40,临床上按CRP 分为三种形式：,常规C反应蛋白高敏C反应蛋白全量程C反应蛋白,作为心血管炎性病变的生物标志物应用于临床,检测范围宽，兼具非高敏C反应蛋白和高敏C反应蛋白2者的临床意义,作为心血管炎性病变的生物标志物应用于临床,检测范围宽，兼具常规C反应蛋白和高敏C反应蛋白2者的临床意义,检测灵敏度,41,美国疾病控制预防中心（CDC）,美国心脏协会（AHA）,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标,应用于心血管炎症,42,应用于常规炎症,43,44,呼吸科：呼吸道感染、肺部感染等儿科 ：儿童各种炎症感染消化科：胆囊炎、肠胃感染等泌尿科：肾炎、膀胱炎等妇科 ：妇科炎症等口腔科：牙周炎、口腔炎症等肿瘤科：肿瘤辅助诊断，患者化疗或手术前后检测和监测心内科：心血管炎症等,应用的科室,45,CRP假阴性（CRP正常WBC增高）, 肝功能损害 营养状况不良，以及恶液质的病人 免疫功能低下或缺损患者 一些原发潜在性的疾病（如：慢性粒细胞性白血病）,恶液质：现指癌症、结核、血友病、等疾病晚期所出现的全身衰竭的状态，可看出是由于全身许多脏器发生障碍所致的一种中暑状态，症状是消瘦、贫血、乏力、皮肤呈污秽黄色。,46,PCT,47,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质由116个氨基酸组成的糖蛋白质半衰期20-24h无激素活性,11号染色体上的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素（CT）,正常情况下,48,PCT的值与感染程度关系,新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml,49,出生48小时内，患早期脓毒血症的新生儿PCT值明显高于健康新生儿,50,降钙素原在新生儿和儿童中作为早期感染的标志 。降钙素原在新生儿细菌感染的诊断过程中的使用非常复杂，但是如果使用正确，降钙素原的结果比C-反应蛋白有更高的特异性。,51,急诊部门中以PCT引导的抗生素治疗,0.25-0.5ng/mL,0.5ng/mL,强烈建议不用抗生素,建议不使用抗生素,建议可以使用抗生素,强烈建议使用抗生素,在6-24小时后追踪PCT可以在下述情况下首次使用抗生素：,呼吸道或血液动力学的不稳定威胁生命的合并症需要得到ICU批准PCT3， COPD 且GOLD为IVPCT2， COPD 且GOLDIII局部感染（脓肿、积脓症）宿主抵抗力减弱（例如：免疫抑制而非皮质甾类）并发感染需要使用抗生素,考虑使用PCT来追踪病程如果开始使用抗生素：,在病程第3，5，7天重新测量PCT停用抗生素,使用上述相同的临界值如果PCT初始数值10ng/mL，那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80-90%如果初始PCT值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，ARDS）门诊患者：根据上次PCT结果决定抗生素使用时间： 0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：. .5天 1.0 ng/mL：. .7天,CAP:社区获得性肺炎PSI：肺炎严重指数CURB-65：根据混淆性、血清尿素、呼吸速率、血压，年龄大于65岁的基础上的覅炎严重度的评分制度,COPD：慢性阻塞性肺病GOLD：慢性阻塞性肺病的评分系统ARDS：急性呼吸窘迫综合征,52,对于细菌感染/脓毒血症，目前PCT是最好的生物学指标,