艾滋病PPT课件

第九章 传染病病人的护理 艾滋病,1,概 述,艾滋病：获得性免疫缺陷综合征 (acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)艾滋病病毒：人类免疫缺陷病毒 （human immunodeficiency virus，HIV）,艾滋病病人,津巴布韦6岁艾滋病患儿,艾滋病病毒(HIV),2,概 述,传播途径：性接触、血液、母婴传播发病机制：病毒侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能严重缺陷，最终并发各种机会性感染和肿瘤临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高,3,艾滋病研究史上的重要事件,1981：世界上首次艾滋病病人被报告 1983：分离出艾滋病病毒（法国巴斯德所） 1984：发现艾滋病病毒受体CD4 分子 1986：统一命名为HIV；西非发现HIV-2 1987：发现第一个抗艾滋病药物（AZT） 发现CTL的抗HIV作用 1993：二联治疗（AZT + ddI） 1996：提出HAART；发现HIV辅助受体（CCR5） 1997：提出艾滋病的免疫功能重建 1999：STI 2001：T20；治疗性疫苗研究耐药研究 2005：发现新的变种病毒（致病快、抗药强）,4,中国艾滋病患者,1985年6月在北京协和医院发现首例艾滋患者，是一位境外旅 游者-美籍阿根廷人 1989年时，我们首次在吸毒人群当中发现了HIV感染者到现在为止，艾滋病经历了传入、扩散和快速增长过程世界第14位，在亚洲排名第2位HIV感染者每年以40的速度递增由高危人群向普通人群大面积扩散的临界点2012年发现的艾滋病感染者和病人中，青年学生的感染人数 呈上升趋势据预测：如不采取积极措施，到2013年底，中国艾滋病感染 者超过124万人,5,病原学,6,单链RNA病毒，逆转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组球型20面体，直径100120 nm，双层结构包膜：gp120、gP41核心：P24包裹两条正链RNA、逆转录酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI, P10)分为型和型,HIV颗粒,7,球形立体对称20面体包膜上约有80个突起HIV病毒主要感染CD4+T淋巴细胞，从而破坏免疫系统。单核-吞噬细胞、小神经胶质细胞和骨髓干细胞HIV随免疫细胞DNA复制而复制繁殖-免疫c遭到破坏毁灭，并放出更多病毒-再感染更多的细胞病毒一代代繁殖，免疫细胞不断死亡。,HIV颗粒,8,HIV-1全长9181 bp两端为长末端重复序列（LTR）中间有9个开放性读框,HIV基因组,六个调控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白调节因子（rev）病毒颗粒感染因子（vif）负调节因子（nrf）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu, vpx）,三个结构基因 ：群抗原基因（ gag）多聚酶基因（ pol）包膜蛋白基因（env）,9,HIV型别及亚型,M群,O群,N群,ABCDEFGHIJK,亚型,HIV-1型,HIV-2型,ABCDEF,亚型,10,HIV外界抵抗力,煮沸可迅速灭活，5630分钟可失去感染性， 10020分钟可使HIV完全灭活室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3天内有传染性以下消毒剂37处理10分钟可灭活：75%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、0.2%次氯酸钠医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的,11,流行病学,12,传染源,AIDS病人和携带者是传染源病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大血液、体液（精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒,13,传播途径,性接触传播：约占7080,(同性恋、异性恋、双性恋)经血传播：静脉注射吸毒；接受血液或血制品；献血员感染的传播；医源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等）母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等,14,进食、昆虫叮咬或共用电话、握手等,不会传播HIV的途径,15,不会传播HIV的途径,一般的工作生活接触不会感染艾滋病。艾滋病不会经马桶圈、电话机、餐饮具、卧具、游泳池或公共浴池等设施传播。艾滋病不会通过社交上的接吻、拥抱传播咳嗽、蚊虫叮咬不会传染艾滋病。,16,高危人群,性乱者（男同性恋、娼妓与嫖客）静脉药瘾者血友病、多次接受输血或血制品者HIV(+)的性配偶及婴儿,17,流行情况,自1981年美国首次报道，已有200个以上国家和地区发现HIV-1感染者WHO估计，全球HIV感染者至少8000万人，已有2480万人死亡。新增HIV感染者500万/年、1.6万/天、11例/分钟非洲、美洲、欧洲多发，亚洲HIV感染者快速增加（已近1000万）1985年传入我国，流行已进入快速增长期（估计近100万）,18,我国流行情况,截至2006年12月31日，全国累计报告HIV感染者191565例，其中艾滋病病人47713，累计死亡13632人,按联合国艾滋病规划署和WHO推荐的方法估算，中国现有HIV感染者和病人约84万,10%,90%,19,我国艾滋病流行特点,疫情地区差异大 疫情继续呈上升趋势 传播途径仍以吸毒为主，但三种途径并存 发病和死亡持续增加 呈高危人群向普通人群扩散态势 女性感染者比例上升,20,河南：血色艾滋深圳：黄色艾滋云南：白色艾滋,我国艾滋病流行特点,21,发病机制和病理解剖,22,HIV动态感染过程,吸附脱衣壳逆转录环化前病毒,整合转录, 翻译核心颗粒装配出芽,23,HIV生活周期,24,HIV的吸附与脱衣壳过程,HIV表面的gp120与CD4分子结合病毒外膜和CD4受体构象改变允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体（CXCR4）及趋化因子受体（CCR5）结合第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合，允许gp41和和细胞膜融合区结合 HIV与细胞膜融合HIV核心及RNA进入细胞浆,25,HIV毒株 R5株（低/慢型）、 X4株（高/快型）,根据辅助受体的不同（CCR5、CXCR4）， HIV分为R5和X4毒株，新感染病毒以R5株为主，复制速度慢，病毒量少，称低/慢型，感染一段时间后，病毒转化为X4株为主，复制速度快，病毒量多，称高/快型。 高/快型病毒为合胞体诱导株（SI，病毒培养产生细胞融合），低/慢型病毒为非合胞体诱导株（NSI）。,26,HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞,CD4+T淋巴细胞 CD8+T淋巴细胞 B淋巴细胞 郎罕细胞 单核-吞噬细胞 树突状细胞 神经胶质神经元细胞,27,HIV免疫病理,靶细胞（CD4+T细胞）的免疫损伤机制至少有3种：细胞毒效应：受细胞毒性T细胞（CTL）攻击细胞凋亡：感染的靶细胞表面表达CD95L（fas抗原），和配体结合后引起靶细胞凋亡ADCC效应：感染的靶细胞表面表达gp120蛋白，引发机体ADCC免疫反应,28,HIV自然史与临床症状、免疫功能和病毒复制关系,29,临床表现,30,临床分期,急性感染期无症状感染期艾滋病前期艾滋病期,31,1. 急性感染期,感染HIV后6天6周，出现上感样及单核细胞增多症样表现感染后24周，逐渐出现HIV抗体，期间为“窗口期”随后血浆病毒载量明显下降，CD4+细胞数量回升（但仍低于感染前水平），而后呈进行性减少症状的出现、持续时间以及病毒载量与预后相关平均持续22天，可自行消退,急性期表现以发热最常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌肉痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状。,32,2. 无症状感染期,多无任何症状和体征血浆病毒载量稳定在较低水平（波动很少超过1个对数值或10倍）CD4+细胞数呈进行性减少（降低速度为50100个/mm3年）平均持续8年（数月数年）,33,3. 艾滋病前期,持续性全身淋巴结肿大(PGL)艾滋病相关综合征（ARC）病毒载量开始上升，CD4+细胞减少速度明显加快,PGL综合征,HIV相关症状：主要表现持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分患者出现神经系统症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外，还出现持续性淋巴结肿大，其特点为：除腹股沟淋巴结以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大淋巴结直径1cm，无压痛，无粘连；持续时间3个月以上。,34,4. 艾滋病期,CD4+T淋巴细胞计数1月;原因不明的持续不规则发热一个月以上，体温高于38 ；6个月内体重下降10%以上;反复发作的口咽念珠菌感染；反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染；肺孢子虫肺炎；反复发生的细菌性肺炎；深部细菌感染；中枢N系统占位性病变；中青年人出现痴呆；皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤；弓形虫脑病。,49,治 疗,50,治疗原则,健康的生活方式和营养作基础合理应用抗病毒药物正确使用抗机会性感染和肿瘤药物辅以适当的支持、对症治疗最终目标：提高生存质量和生存期,51,早期抗病毒治疗的益处,及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒载量防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能推迟AIDS的发展，从而延长寿命减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险,52,早期抗病毒治疗潜在的危险,由于药物的毒副作用和服药带来的不便，影响生活质量早期发生耐药现象，并导致将来用药受限尚不清楚长期用药的毒副作用尚不清楚长期用药对免疫功能的影响药价昂贵长期用药不胜负荷,53,抗病毒治疗药物,核苷类逆转录酶抑制剂 （NRTI）非核苷类逆转录酶抑制剂 （NNRTI）蛋白酶抑制剂 （PI）,54,55,核苷类逆转录酶抑制剂,56,非核苷类逆转录酶抑制剂,57,蛋白酶抑制剂,58,联合方案,高效抗逆转录病毒治疗（HAART，哈特）： 1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法优点：药物分布广、达到靶细胞； 起协同作用，持续抑制病毒复制； 延缓或阻断HIV变异产生耐药性 常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂 + 1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂） 一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP,59,何时开始抗病毒治疗？,注：结合2004年10月29日美国NIH治疗指南,60,疗效判断,疗效评定指标： CD4+T细胞计数、病毒载量随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次有效指标：治疗48周后，CD4+T细胞数增加50个/mm3，以后每年增加50100个/mm3；病毒载量降低90%以上部分有效：未达到充分的病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升,61,何时需要改变治疗方案？,感染者使用的不是最佳治疗方案HAART治疗一段时间，病毒载量回升到400拷贝/ml；或CD4+细胞数量继续下降；或患者临床进展HAART治疗开始以来，血浆病毒持续高水平严重的毒副作用难以坚持治疗,62,免疫重建,即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常具体措施： 免疫增强剂（如-干扰素）或基因重组IL-2、IL-7 丙种球蛋白 胸腺激素或移植，或T细胞体外扩增后回输 降低HIV毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构） 疫苗刺激免疫应答 中药治疗,63,治疗机会性感染和肿瘤,卡氏肺孢菌肺炎：戊烷脒、复方新诺明其他真菌感染（念珠菌/隐球菌）：多烯类、吡咯类（咪唑类/三唑类）、棘白霉素类（卡泊芬净）、氟胞嘧啶、中草药类病毒感染（HSV/CMV/EBV）：阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦弓形虫病：螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、复方新诺明隐孢子虫病：螺旋霉素结核菌感染：异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合鸟型分枝杆菌感染：氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇卡波济肉瘤：长春新硷、博来霉素和阿霉素联合（可再加干扰素）,64,预防性治疗,预防结核：HIV感染而结核菌素皮试阳性，服INH四周预防卡氏肺孢菌肺炎： CD4+细胞200个/mm3，采用戊烷脒雾化、或口服复方新诺明被污染针头刺伤或实验室意外：2小时内服康卞韦或d4T+DDI（疗程46周）,65,免疫重建综合征,定义：因免疫恢复或重建，导致炎症反应增强，由此暴露隐伏感染，引起相应的疾病临床表现：如发热、淋巴结肿大、肺和中枢神经系统受累。潜在有结核分枝杆菌感染者，可发展为有症状的结核病 处理：对症处理，重点是发现和治疗可能出现的机会性感染,66,预 防,67,管理传染源,发现HIV感染者，按乙类传染病报告当地CDC高危人群普查HIV感染隔离治疗病人监控无症状HIV感染者加强国境检疫,68,切断传播途径,广泛宣传教育静脉吸毒者的行为干预严禁性乱，高危人群使用安全套规范性病治疗控制HIV的医源性传播预防母婴传播,69,保护易感人群,正在研制重组HIV-1 gp120亚单位疫苗以及痘苗病毒表达的HIV包膜疫苗尽管仍需要数年或更长时间的等待，但一旦成功之后如何组织落实疫苗接种计划的讨论早已开始这种投入将得到巨大回报，最终结果有可能逆转艾滋病的流行进程,70,基础研究： 深入研究了病原体（HIV-1、HIV-2）及其发病机制治疗： 推广HAART疗法，成功抑制HIV，提高患者生存质量 免疫重建是我国有所作为的领域预防： 广泛宣传教育使“恐艾症”有一定减轻 切断传播途径有了些针对性方法（母婴传播、性传播、静脉吸毒） 疫苗研究有了一些进展,防治成就,71,护 理,72,有感染的危险 与细胞免疫功能受损有关。（1）休息与活动 急性感