辨病证ppt课件

2018/7/19,1,中医外科疾病辨证及其诊断,辨病辩证四诊的应用阴阳辨证部位辨证经络辨证局部辨证善恶顺逆,2018/7/19,2,教学内容,【教学目的】了解十二经气血多少与外科疾病的关系。掌握外科疾病先辨病再辨证分型论治的特点，掌握全身与局部的四诊检查与辨证，掌握外科疾病阴证阳证的辨证法，掌握外证局部肿痛痒脓及溃疡形色的辨证法，掌握关系外科疾病预后的五善七恶辨证法。【教学内容】辨病与辨证相结合，四诊在外科辨病、辨证中的应用，辨阴证阳证，辨肿痛痒脓麻木，辨溃疡的色泽形态，辨经络部位，辨善恶顺逆。【教学重点】外科疾病先辨病后辨证分型论治的特点，外科疾病阴证阳证，肿痛痒脓及溃疡形色的辨证法，外科疾病预后的五善七恶辨证法。,2018/7/19,3,一、辨病与辨证相结合,中医外科诊疗疾病的特点是辨病与辨证相结合，先辨病，后辨证。 （一）辨病是辨识具体的疾病，任何疾病都有一定的临床特点,其发生发展及转归、预后也有一定规律辨病目的。（二）辨证是在中医辨证理论指导下，运用正确的思维方法和“四诊”来收集与疾病有关的临床资料，然后依据八纲辨证、藏象学说、病邪学说、经络学说等进行综合分析归纳，进而对其病因病位、病变机理、功能状态及演变趋势等作出综合性的评定，从而得出一个证的概念。其他,2018/7/19,4,辨 病（补充）外科辨病尤为重要。如痈、有头疽、瘿。中医外科诊疗特点：辨病与辨证相结合，先辨病，后辨证。具备西医学及相关检查知识是准确辨病的重要条件。临床辨病程序： 详询病史全面体检注重局部选用新技术和必要的辅助检查综合分析,2018/7/19,5,二、四诊在外科中的应用,望、闻、问、切诊，是诊断外科疾病的重要手段。四诊的内容虽有不同，但彼此之间是互相联系而不可分割的，在四诊时必须互相参合，进行综合分析，方能对疾病作出正确的诊断和辨证。,2018/7/19,6,三、阴 阳 辨 证 阳 证 阴 证 1、皮肤颜色 红赤 苍白或紫暗或皮色不变2、皮肤温度 焮热 凉或微热3、肿形形势 高肿突起 平塌下陷4、肿胀范围 根盘收束 根盘散漫5、肿块硬度 软硬适度，后渐消 坚硬如石或柔软如绵6、疼痛感觉 剧烈拒按 疼痛和缓,隐痛,不痛或酸麻7、病位深浅 皮肤、肌肉 血脉、筋骨8、脓液质量 稠厚 稀薄或纯血水9、溃疡形色 肉芽红活润泽 肉芽苍白或紫暗,2018/7/19,7,三、阴 阳 辨 证 阳 证 阴 证 10、发病缓急 急性发作 慢性发作11、病程长短 较短 较长12、全身症状 初期常伴形寒发热， 初起无明显症状，酿 1 口渴纳呆，便秘溲赤, 脓骨蒸潮热，颧红 1 溃后渐消 或面色晄白，神疲 1 自汗盗汗，溃后更甚13、舌苔脉象 舌红苔黄脉有余 舌淡苔少脉不足14、预后顺逆 易消易溃易敛（顺） 难消难溃难敛（多逆）,2018/7/19,8,三、阴 阳 辨 证注意点：局部和全身相结合：如乳痈病位深在，初起多似阴证，实属阳证。辨别真假：如流注初期局部色白漫肿隐痛，化脓时微红微热，易误作阴证，实则易脓易敛，伴有全身急性热病症状。消长转化：与病位深浅、邪毒盛衰、疾病自身转化、治疗转化有关。,2018/7/19,9,阳证疮疡溃后,2018/7/19,10,阴证疮疡溃后,2018/7/19,11,四、部 位 辨 证上部辨证（头面、颈项、上肢） 风温、风热。 常见病：颜面部疖、痈、疔，油风、黄水疮，颈部痈、 有头疽，上肢外伤染毒疖疔中部辨证（胸、腹、胁、肋、腰、背）气郁、火郁。 常见病：乳房肿物、腋疽、胁疽、背疽、缠腰火丹、 癥瘕积聚、急腹症。下部辨证（臀、前后阴、腿、胫、足）寒湿、湿热。 常见疾病：臁疮、脱疽、股肿、子痈、子痰、水疝等。,2018/7/19,12,五、经 络 辨 证人体各部所属经络：头顶正中属督脉面部、乳部足阳明胃经（乳房属胃、乳外属足少阳胆、乳头属足厥阴肝）耳部前后足少阳胆、手少阳三焦。手足心手心属手厥阴心包，足心属足少阴肾背部总属阳经，中行督脉，两旁足太阳膀胱臀、腿部外足三阳，内足三阴腹部总属阴经，中行任脉其他 目肝经 耳内肾经 鼻内肺经 舌心经 口唇脾经,2018/7/19,13,五、经 络 辨 证十二经络气血之多少：手阳明大肠经、足阳明胃经多气多血（易溃易敛，实证居多)手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经多血少气(凝滞必甚，外发较缓）手少阳三焦经、足少阳胆经、手少阴心经、足少阴肾经、手太阴肺经、足太阴脾经多气少血（结聚必甚，收敛较难）,2018/7/19,14,经 络 辨 证（补充）循经用药：手太阳小肠黄柏、蒿本足太阳膀胱羌活手阳明大肠升麻、石膏、葛根足阳明胃白芷、升麻、石膏手少阳三焦柴胡、连翘、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）足少阳胆柴胡、青皮手太阴肺桂枝、升麻、白芷、葱白足太阴脾升麻、苍术、白芍手厥阴心包柴胡、丹皮足厥阴肝柴胡、青皮、川芎、吴茱萸手少阴心黄连、细辛足少阴肾独活、知母、细辛,2018/7/19,15,六、局 部 辨 证 辨 肿肿是由各种致病因素引起经络阻隔、气血凝滞而形成。（一）辨肿的性质：热肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛，肿势急剧。（阳 证疮疡，疖疔初期、丹毒）寒肿而木硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴 痠痛，得暖则舒。（冻疮、脱疽）风发病急骤，漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，轻 微疼痛。（痄腮、大头瘟）湿皮肉重垂胀急，深按凹陷不起，浅则光亮如水疱， 破流黄水，浸淫皮肤。（股肿、湿疮）,2018/7/19,16,六、局 部 辨 证 辨 肿（一）辨肿的性质：痰肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异， 无处不生，不红不热，皮色不变。（瘰疬、脂瘤）气皮紧内软，按之凹陷，手起即复，不红不热，常 随喜怒消长。（气瘿、乳癖）瘀血肿而胀急，发展较快、色初暗褐，后转青紫， 渐黄消退。或血肿染毒，化脓而肿。（皮下血肿）脓肿肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按 之应指。（乳痈、肛痈）实肿势高突，根盘收束。（正盛邪实疮疡）虚肿势平坦，根盘散漫。（正虚疮疡）,2018/7/19,17,六、局 部 辨 证 辨 肿（二）辨肿的病位与形色表浅部位（皮毛肌肉之间）赤色为多，肿势高突，根盘收缩，肌肤焮红，发病较快，易脓易溃易敛。手指、掌（组织致密）肿势不甚，疼痛剧烈。手背足背（组织疏松）肿势易扩散蔓延。筋骨关节发病较缓，难脓难溃难敛。皮肉深部肿势平坦，皮色不变者多，脓熟仅透红一点。大腿部肿势更甚,但外观不明显。,2018/7/19,18,七、局部辨证 辨肿块结节体内较大或体表显而易见的肿物包块肿块体表皮肤或皮下组织较小而触之可及的肿物结节辨肿块： 大小 形态 质地 活动度 位置 界限 疼痛 内容物,2018/7/19,19,七、局部辨证 辨肿块结节（一）辨肿块： 大小以cm为测量单位，记录其大小及肿块的变化。注意肿块覆盖物的厚度，或哑铃状及其他形状，体表虽小体内却大。囊性变或出血性肿块随时间而增大。B超提示有意义的数值。 形态扁平、扁圆、圆球、卵圆、索条状、分叶状、不规则形。 良性：表面光滑、包膜完整。 恶性：表面粗糙，或凹凸不平，形状不一。,2018/7/19,20,七、局部辨证 辨肿块结节（一）辨肿块： 质地恶性肿瘤、骨瘤：坚硬如石。 脂肪瘤：柔软如馒。 囊性肿块：按之柔软，张力大的按之光滑坚硬有 弹性。 活动度皮内肿块：随皮肤提起，推移肿块皮肤受牵扯。 皮下肿块：在皮下移动，无牵拉感。 良性：活动度较好，但有的活动度较差也不一 定是恶性。 恶性：活动度较差,2018/7/19,21,七、局部辨证 辨肿块结节（一）辨肿块： 位置蔓状血管瘤：多呈哑铃状，可能外小 内大，深层侵犯骨间隙或内脏间隙。 腱鞘、腘窝囊肿，肌肉内肿块：随肌 肉收缩显露或隐蔽。 腹部肿块：平卧位抬头，可清楚触及 肿块的在腹壁；不能触及的在腹肌 下或在腹腔。 许多肿块还须借助仪器进行检查。,2018/7/19,22,七、局部辨证 辨肿块结节（一）辨肿块： 界限指肿块与周围组织的关系。 良性、非炎症性:边界明显。 恶性：浸润性生长，无明显边界。 炎性、良性肿块合并感染或恶变：边界由清楚演变 为不清楚。 疼痛*一般多无疼痛，恶性肿块初期亦很少疼痛。 *肿块合并感染、良性肿块压迫、恶性肿块中后期破溃或 压迫，可出现疼痛。 内容物肉瘿（囊性变）：淡黄色或咖啡色液体。 水瘤（淋巴管瘤）：无色透明液体。 胶瘤（腱鞘囊肿）：淡黄色粘冻状液体。 结核性脓肿：稀薄暗淡夹有败絮状物质。 脂瘤（皮脂腺囊肿）：灰白色豆腐渣样物质。 未明确其性质，有时需穿刺吸取或手术活检病理检查证实。,2018/7/19,23,七、局部辨证 辨肿块结节（二）辨结节：大者为肿块，小者为结节。 形态大小不一，多呈圆形、卵圆形、扁圆形等 局限性隆起。 疼痛多伴感染。 良性生长缓慢、不红不痛。 不明原因增大较快尽快手术并作病理检查。,2018/7/19,24,八、局部辨证 辨痛（一）辨疼痛原因：热皮色焮红，灼热疼痛，遇冷痛减。（阳证疮疡）寒皮色不红，不热痠痛，得温痛缓。（脱疽）风痛无定处，走注甚速，遇风则剧。（行痹）气攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。（乳癖）湿痛而酸胀，肢体沉重，按之凹陷或糜烂流滋。（臁疮、股肿）痰疼痛轻微，或隐隐作痛，皮色不变，压之酸痛。（脂瘤、肉瘤）化脓肿势急胀，痛无休止，如同鸡啄，中软应指。（疮疡成脓期）瘀血初起隐痛，胀痛，皮色不变或暗褐，继见皮色青紫瘀斑。（创伤或创伤性皮下出血。）,2018/7/19,25,八、局部辨证 辨痛（二）辨疼痛类别：卒痛突发痛剧。（急性疾患）阵发痛时重时轻，发作无常，忽痛忽止。 （石淋）持续痛痛无休止，持续不减，连续不断。 （疮疡初起与成脓、脱疽）,2018/7/19,26,八、局部辨证 辨痛（三）辨疼痛性质：刺痛痛如针刺。（多在皮肤，蛇串疮)灼痛痛而烧灼。（多在肌肤，疖、颜面疔、烧伤)裂痛痛如撕裂。（多在皮肉，肛裂、手足皲裂)钝痛疼痛滞缓。（多在骨与关节间，流痰) 痠痛痛而痠楚。（多在关节间，鹤膝痰)胀痛痛而紧张，胀满不适。（血肿、癃闭）绞痛痛如刀割，发病急骤。（多在脏腑，石淋）啄痛痛如鸡啄，伴有节律性。（多在肌肉，阳证疮疡化脓)抽掣痛痛时扩散，伴有放射痛。（多见于岩证晚期）,2018/7/19,27,疼痛与肿结合辨先肿后痛浅在肌肤。（颈痈）先痛后肿深在筋骨。（附骨疽）痛发数处，肿胀并起，或先后相继。（流注）肿势蔓延，痛在一处。（毒邪渐聚）肿势散漫，无处不痛。（毒邪四散）肿块坚硬，推之不移，不痛微痛，日久掣痛.（岩）,2018/7/19,28,九、局部辨证 辨痒（一）辨痒的原因：风走串无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性。(牛皮癣、白疕、瘾疹)湿浸淫四窜，黄水淋漓，最易沿表皮蚀烂、越腐越痒，多为湿性（急性湿疮）；或有传染性（脓疱疮）。热皮肤隐疹，焮红灼热作痒，或发于暴露部位，或遍布全身，甚则糜烂滋水淋漓， 结痂成片，常不传染。（接触性皮炎）虫淫浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染。癣、疥疮。血虚皮肤变厚、干燥脱屑，很少糜烂滋水。（牛皮癣、慢性湿疹）,2018/7/19,29,九、局部辨证 辨痒（二）辨病变过程：肿疡作痒有头疽、疔疮初起，肿势平坦，根盘散漫， 脓犹未化作痒。（毒势炽盛，发展之势）疫疔只痒不痛。（病情尤重）治疗后局部根脚收束，肿痛已减，余块未消作痒.(毒势已衰，气血通畅，消散之势)溃疡作痒肿痛渐消，患部突发奇痒，（脓区不洁，或汞、砒，敷贴膏药致皮肤过敏）脓流已畅，四周余肿未消，或腐肉已脱，新肌渐生，皮肉微痒。（将收口佳象）,2018/7/19,30,十、局部辨证 辨麻木麻木是气血失调，或毒邪炽盛，以致经脉阻塞、气血不达而成。疔疮、有头疽坚肿色褐，麻木不知痛痒，伴较重全身症状毒邪炽盛，壅塞脉道，易致走黄内陷。脱疽早期患肢麻木冷痛气血不运，脉络阻塞，四末失养。麻风病皮肤增厚，麻木不仁，不知痛痒气血失和。,2018/7/19,31,十一、局部辨证 辨脓 脓是皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成，气血之所化生。疮疡出脓是正气载毒外出的现象。（一）辨脓的有无的征象：有脓按之灼热痛甚，肿块中软应指。无脓按之微热，痛势不甚，肿块仍硬，指起不复。,2018/7/19,32,十一、局部辨证 辨脓（二）成脓的特点：疼痛阳证脓疡：按之灼热痛甚，拒按明显。年老 体弱，应激力差，痛感缓和。 阴证脓疡：痛热不甚，酸胀明显。 肿胀表浅：皮肤肿胀，皮薄光亮。 深部：皮肤变化不明显，但胀感较甚。 温度阳证疮疡，局部皮肤温度增高。 硬度肿块已软，随手而起，有应指感。,2018/7/19,33,十一、局部辨证 辨脓（三）确认成脓的检查方法：按触法最常用的辨脓方法。透光法仅适用于指、趾甲下的辨脓。点压法适用于脓液少的手指部脓肿。穿刺法适用于深部脓肿。B超准确定位并确定大小，引导穿刺 切 开。,2018/7/19,34,十一、局部辨证 辨脓（四）辨脓的部位深浅：浅肿块高突坚硬中软，皮薄灼热焮红，轻按痛而应指。深肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚，不红或微红，不热或微热，重按方痛而应指。,2018/7/19,35,十一、局部辨证 辨脓（五）辨脓的形质、色泽、气味：1、形质 稠厚元气充足 淡薄元气多弱 先黄稠厚脓液，后黄稠滋水将敛佳象 稠厚转稀薄体质渐衰，一时难敛。 脓成日久不泄，一旦溃破，其色不晦，其气不臭 脓虽多未为败象 脓稀如粉浆污水，或夹有败絮状物质，色晦腥臭 气血衰竭败象,2018/7/19,36,十一、局部辨证 辨脓（五）辨脓的形质、色泽、气味：2、色泽 黄白质稠，色泽鲜明气血充足 黄浊质稠，色泽不洁气火有余，尚属顺证 黄白质稀，色泽洁净气血虽虚，未为败象 绿黑稀薄蓄毒日久，有损筋伤骨可能 夹有瘀血色紫成块血络损伤,2018/7/19,37,十一、局部辨证 辨脓（五）辨脓的形质、色泽、气味：3、气味 略带腥，其质稠顺证 腥秽恶臭，其质薄多为逆证，常是损骨透膜之征，难治,2018/7/19,38,十二、局部辨证 辨溃疡（一）辨溃疡的色泽阳证疮面红活鲜润，脓液稠厚黄白，腐肉易脱， 新肉易生，疮口易敛，知觉正常。阴证疮面灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不 脱，或新肉不生，疮口经久难愈，不知痛痒。走黄之象疮顶突然陷黑无脓，四周皮肤暗红，肿 势扩散。 虚陷之征疮面腐肉已尽，脓水灰薄，新肉不生，状 如镜面，光白板亮。,2018/7/19,39,走黄,2018/7/19,40,十二、局部辨证 辨溃疡（二）辨溃疡的形态化脓性疮面边沿整齐，周围皮肤为微红，口大底 小，内有少量脓 1 性分泌物。压迫性（缺血性）初期皮肤暗紫，很快变黑坏死，滋水、液化、1 腐烂，脓液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜。（褥疮）疮痨性疮口凹陷形或潜行空洞或漏管，疮面肉色不鲜，脓水清 11 稀，夹有败絮状物，疮口愈合缓慢或反复溃破，经久难愈。岩性疮面翻花状如岩穴，有的在溃疡底部见有珍珠样结节，内有1 紫黑坏死组织，渗流血水腥臭。梅毒性多呈半月形，边缘整齐，坚硬削直如凿，略微内凹，基底 1 面高低不平，有稀薄臭秽分泌物。,2018/7/19,41,褥疮,2018/7/19,42,岩,2018/7/19,43,十三、局部辨证 辨出血 （一）辨便血：血从肛门下泄（粪便带血或单纯下血）。远血上消化道出血（口腔盲肠），柏油样黑便。但若肠道蠕动极快时，则血色鲜红或血便混合。近血直肠、肛门便血，血色鲜红。 乙状结肠出血：血液附在粪便表面，血便不相混杂。 内痔：便血为主，多在排便时发生，呈喷射状或便 后滴沥鲜血。 结肠癌：血便混杂，伴有粘液。 直肠癌：肛门下坠，粪便表面附着鲜血或暗红色血 液，晚期可混有腥臭粘液。,2018/7/19,44,十三、局部辨证 辨出血（二）辨尿血：排尿是尿液中有血液或血块。无痛性血尿尿血有痛性血尿血淋尿血主要原因：泌尿生殖系感染、结石、肿瘤、损伤。 无痛性全程血尿肾肿瘤（一般呈间歇性） 无痛性间歇性或持续性血尿膀胱肿瘤 有痛性全程血尿肾或输尿管结石 有痛性终末血尿膀胱或尿道结石*注意结合必要的检查。,2018/7/19,45,十四、辨善恶顺逆,“五善七恶”、“顺逆吉凶”的辨证，善恶大多指全身症状的表现，顺逆多指局部情况 （一）、辨善证、顺证 五善：心善： 精神爽快，言语清亮，舌润不渴，寝寐安宁。肝善; 身体轻便，不怒不惊，指甲红润，二便通利 。脾善 ：唇色滋润，饮食知味，脓黄而稠，大便和调。肺善 ：声音响亮，不喘不咳，呼吸均匀，皮肤润泽。肾善 ：并无潮热，口和齿润，小便清长，夜卧安静。,2018/7/19,46,十四、辨善恶顺逆,顺证 1、初起 由小渐大，疮顶高突，焮红疼痛，根脚不散。 2、已成 顶高根收，皮薄光亮，易脓易腐。 3、溃后 脓液稠厚黄白，色鲜不臭，腐肉易脱，肿消 痛减。 4、收口 疮面红活鲜润，新肉易生，疮口易敛，感觉正常。善证、顺证是由于正气未衰，气血尚充，能与病邪抗争，人体正气占优势地位。,2018/7/19,47,十四、辨善恶顺逆,（二）、辨恶证、逆证