病历编写PPT课件

MEDICAL,RECORD,1,2,3,病历编写 q,一、基本概念二、病历种类三、病历编写的意义四、病历编写的基本要求1五、普通病历的编写内容及格式六、初步诊断七、诊断的基本步骤八、临床诊断思维方法,4,第一篇 第一章 问诊重要性 第二章 问诊内容 第三章 问诊方法和技巧 第三篇 病历编写第六篇 诊断步骤 和临床诊断思维方法物理诊断学 第三版 普通病历 第48页,返回目录,5,第二篇 问诊第五篇 病历书写第六篇 临床诊断思维方法临床诊断学 普通病历 第78页,返回目录,6,一、concept,Procedure in treatment ： interview-symptom physical examination-sign assistant examination- ECG、内镜、肺功能及血气分析、其它诊断技术 X光、CT、MRI、超声、放射性核素显像 实验诊断 comprehensive analysis - primary diagnosis 制定方案-实施治疗,7,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 是记载疾病发生、发展及转归的 诊疗纪录,返回目录,case history,8,二、病历分类,按病历书写方式分 传统病历 文字式 表格式、 计算机打印病历 电子病历 1、信息共享系统 2、预警系统 3、信息资料库支持,9,10,按诊疗场所分 门诊病历 out-patient department 住院病历 in-patient department,11,返回,12,13,体温表医嘱表普通病历（大病历）住院志或再住院志病程记录 同意书上级医师查房记录交接班纪录,会诊申请和会诊记录转出（入）记录病例讨论记录 转（出）院纪录术前小结 手术纪录术后病程记录 死亡纪录等,住院病历中内容包括有,14,我国医疗机构管理条例实施细则第53条规定，医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。,返回目录,15,三、病历编写的意义,诊治疾病的重要依据科研教学的重要资料法律文件保险索赔及拒赔的重要依据反映医院及医生的医疗质量,返回目录,16,四、病历编写的基本要求,卫生部2002.08.16颁布【实施日期】2002.09.01 1、时间 住院病人的病历应次日查房前完成， 最晚应在24小时内完成 门诊病历、急诊病历及抢救病人的病历应及时记录，最晚于6小时内补记 时间采用国际记录方式 如 2008-4-21，08：30,17,2、笔,蓝黑墨水或碳素墨水钢笔规范工整书写， 需复写的可用蓝或黑圆珠笔书写 过敏药物名称用红笔如 青霉素 过敏， 上级医师个别修改可用红笔,18,3、用字要规范 可用规范缩写书写 如 WBC 不得自行杜撰如 : 白C 主A 双位以上数用阿拉伯数字 如45天 单数用汉字 如 五天 错字句应重写，亦可用双横线标示 但不得粘、刮、涂抹,19,4、医生签名,各项记录书写结束时，右下角签全名上级医师的审核签名在左侧，以斜线相隔,代表承担责任形式相对固定,20,患者签字 诊疗操作（手术、特殊检查或治疗、实验性临床医疗及医疗美容） 医生要履行告知义务，并由患者本人填写同意书，必要时由法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构负责人等签字。其他有关具体要求在书写中再详细介绍。,21,返回目录,22,23,病史：2 一般项目、 主诉、 现病史、 既往史、 系统回顾、 个人史、 婚姻史、月经生育史、 家族史体格检查 3 实验室及器械检查（p10）病历摘要初步诊断 4签名,五、普通病历格式 框架,返回目录,24,25,Chief complaint：,主诉是指此次就诊的主要症状及时间主诉要简明扼要，一般不超过20个字要大致反映出是哪个系统的问题,26,例1：女、45岁 近一周由于搬家劳累、疲乏无力，夜间不能入睡，常常憋醒、呼吸困难，心悸、咳嗽、既往6年前曾因心慌气短就诊，诊断为风心病入院治疗时间 六年？一周？主要问题 心脏病6年 心衰一周 活动后心慌气短6年，不能平卧一周例2：男 23岁 一天前始吐血大便黑上腹痛，患溃疡病一年 间断上腹痛一年，呕血黑便一天,27,例3：患糖尿病3年,2天前化验尿中有酮体 多食多饮多尿3年，食欲不振两天,例4：发热，小便烧灼样痛，零碎3天,例5： 患慢性气管炎30多年，近一周因着凉感冒，症状加重，咳嗽，大量粘痰，喘,尿频及尿痛伴发热三天,咳痰喘30年，加重一周,28,例6：半年前发现脾肿大，两天前化验血小板减少 左上腹不适半年，牙龈出血3天 遇特殊情况时要用引号注明 如：超声发现“肝脏占位病变”一周,29,主诉尽量不用方言土语；主诉要和主要诊断相一致；主诉是病人诸多症状的高度概括和提炼；,返回,30,History of present illness ： 现病史不能太简单，时间与主诉保持一致 现病史要描述下列5项内容： 1、起病情况 时间(-年前） 诱因、起病急缓； 2、主要症状特点及演变； 3、伴随症状； 4、就诊情况； 5、另起一段写，有鉴别诊断价值的阴性症状以及此次发病以来的一般情况,返回,病历示例,31,Past medical history ：1.既往健康状况 患过哪些主要疾病。2.急性传染病、地方病、职业病史 3.手术、外伤、中毒、过敏、输血史。,返回,32,Review of systems ：,呼吸系统：咳嗽咯痰咯血胸痛发热盗汗 循环系统：心慌气短、发绀、心前区痛下肢水肿及高血压史。 消化系统：反酸烧心、嗳气、咽下困难呕吐、腹痛、腹泻、黑便史 泌尿生殖系统 有无尿频、尿痛、血尿夜尿多、颜面水肿史。,33,造血系统：有无苍白乏力出血点鼻衄牙龈出血史。 内分泌及代谢：性欲性征性格体重营养改变多饮多食史。 神经精神系统：无头痛头晕失眠精神障碍肢体痉挛瘫痪史。幻觉妄想定向障碍郁闷抑郁情绪异常等。 肌肉骨骼系统：红肿热痛和活动障碍史。,返回,34,Personal history,1.社会经历 出生地、居留地、 疫源地血吸虫、地方病大骨节病 流行区等2.生活习惯 烟酒嗜好（用量、时间）。3.职业：工种、工作环境与毒物， 放射性物质或传染物质的接触情况。社会因素4.冶游史,返回,35,返回,36,Marital history ：,Menstrual and reproductive history ： 行经期（天） 初潮年龄-末次月经日期（绝经年龄） 月经周期（天） 4-6 天 如：13 - 2009年11月10日（或49岁） 2829 天 月经量、痛经、白带等 足月产数-早产数-流产数-存活数,返回,37,Family history,父母、兄弟、姐妹、子女有无类似疾病，家族中有无肝炎、结核、性病、艾滋病有无遗传有关疾病，如糖尿病、血友病、 高血压、冠心病、肿瘤、精神疾病等。,38,返回,39,问诊内容,General data Chief complaint： History of present illness Past medical history Review of systems Personal history Marital history Menstrual and reproductive history Family history,病历示例.doc,返回框架,40,体格检查,医生加强自身修养 卫生、和蔼、保护隐私检体顺序和记录顺序不完全相同 皮肤、淋巴结 分部检查，统一记录 腹部 检查视听触叩，记录视触叩听必要时绘图说明采取适当的 体位,41,仰卧位,42,左侧卧位,43,肘膝位,44,膀胱截石位,45,体格检查,一般检查头颈部检查胸肺部检查 听心血管检查 听腹部检查肛门生殖器检查脊柱四肢检查神经系统检查,病历示例.doc,回框架,46,47,返回,48,发育异常，身材高大，身高2.45米，体重110 kg，营养中等，肌肉松弛，表情呆板，反应迟钝，行动迟缓，需借助拐杖行走，神志清楚。,49,22岁 75厘米,发育异常，身材矮小，身高厘米，智力无异常，营养中等，儿童容貌，表情自如，自动体位，神志清楚，查体合作。,50,发育正常，营养中等，苦笑面容，角弓反张位，神志清楚，查体欠合作。,51,全身皮肤可见弥漫性充血性密集红色细小斑丘疹，压之退色，皮肤皱褶处可见小出血斑点，皮肤无黄染，无水肿及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。,52,全身皮肤无黄染，无出血斑点，无皮疹及皮下结节，左侧肢体重度非指凹性水肿，尤以下肢为甚，左小腿中部周长厘米。无肝掌及蜘蛛痣。,53,返回,右腹股沟区可触及两个蚕豆大小淋巴结，表面光滑，质韧，有压痛，无粘连，表面皮肤红肿，余表浅淋巴结未触及肿大。,返回,54,55,56,返回,57,眉毛无脱落，右眼上睑下垂，眼睑无倒睫及水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无凹陷，无斜视，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。,58,眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜黄染，眼球无突出，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。,59,唇无发绀，6 龋齿，牙龈无红肿，伸舌居中，苔薄白，咽部轻度充血，双侧扁桃腺度肿大，表面少许黄白色脓苔，,60,颈部两侧对称，无颈项强直及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺度肿大，随吞咽动作上下移动，可触及震颤，双侧叶外上极可闻及血管杂音。,返回,61,62,63,肺：,视诊：明显的吸气性呼吸困难，三 凹征阳性，呼吸运动两侧相等。 触诊：呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音 听诊：双侧呼吸音减弱，可闻喉喘鸣。未闻湿罗音。,64,听诊s,65,哮喘患者 胸肺检查概要,视诊 体位端坐位 形态 桶状胸 呼吸呼气触诊 动度减弱 触觉语颤减弱 气管居中叩诊 叩诊音鼓 叩界下移 活动度减小听诊 呼吸音减弱 罗音哮鸣音 听语音,返回,66,67,左侧锁骨中线= 9.5 cm,68,69,心脏,视诊：心前区隆起，心尖搏动左下移位。 触诊：胸骨左缘第二肋间可触及连续性震颤。 叩诊：心界向左扩大（用表格表示） 听诊：心率 95次/分，律整，胸骨左缘第二肋间可闻及响亮的3/6级以上连续性机器样杂音，杂音粗糙，掩盖第1、2心音，杂音向左上胸及背部传导，未闻心包摩擦音。,70,71,心尖部可闻及收缩期、吹风样杂音，3/6级、粗糙，杂音向左肩及左腋下传导。,72,主动脉瓣第二听诊区，可闻及舒张期、叹气样杂音，向心尖部传导。,73,S1分裂S2分裂S3S4二尖瓣狭窄二尖瓣关不不全主窄主漏乐音 鸽子鸣,二窄并关闭不全主窄并关闭不全早搏开瓣音喷射音室缺房缺动脉导管未闭,常见心脏听诊复习,74,舒张早期奔马律,舒张晚期奔马律,肿瘤扑落音,喀喇音,心包叩击音,房颤,返回,75,房颤,心尖部,胸骨左缘34肋间,胸骨左缘2肋间,返回,76,77,腹部： 视诊：腹部膨隆呈蛙腹，水母头样静脉曲张。 触诊：可触及液波震颤，浮沉触诊法触及肝肋下2厘米，剑下4厘米，质硬，边缘锐利，无压痛。脾脏度肿大。 叩诊：移动性浊音阳性。 听诊：肠鸣音6次/分，可闻静脉盈盈音。,返回,返回,78,肛门及生殖器 取膀胱截石位，未见外痔及直肠脱垂，在12点和6点处可见两个梭形裂口，边缘整齐，底浅，呈红色，有触痛。直肠指诊括约肌紧张度无异常，未触及肿物。,返回,79,-双侧跟骨内旋，前足内收，站立时足不能踏平，外侧着地。,返回,先天性马蹄内翻足,80,-左侧上睑下 垂，左眼外下斜视，左侧瞳孔扩大，复视 ，左侧对光反射及调节反射消失。,返回,左侧动眼神经麻痹,81,六、 primary diagnosis （ Impression）,初 步 诊 断 印象,82,诊断的格式及内容,在末页的中线右写 初步诊断 修正时写 入院诊断 修正在左，不变在右要反映 全部健康状况要尽量写 完整诊断要尽量 分期、分型合并症和并发症 诊断关于待诊,返回,83,84,返回,85,主要、急性、原发、本科的疾病写在前边次要、慢性、继发、它科的疾病写在后 如： 1. 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能级 2. 慢性扁桃腺炎急性发作 3. 肛裂,返回,包括主要疾病和次要疾病,86,病因诊断 病理诊断 机能诊断 如：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心功能 级 心房纤颤,返回,完整诊断应包括,87,如：冠状动脉性心脏病 急性前间壁心肌梗死 如：冠状动脉性心脏病 劳力性心绞痛 如：糖尿病型,返回,诊断的分期、分型,88,肺脓肿 卵巢囊肿急性阑尾炎 妊娠十二指肠溃疡 脚气感染胃溃疡 上消化道大出血慢性支气管炎 肺气肿 糖尿病 酮症酸中毒糖尿病 急性肺炎妊娠 抑郁症,返回,合并症 伴发,并发症,89,原因待诊是临时诊断，应进一步提出诊断的倾向性 如: 发热待查 1、伤寒？ 2、恶性组织细胞病 待除外 如：头痛待查 1、 血管神经性头痛？ 2、 结核性脑炎待诊,原因待诊,返回,90,七、诊断的基本步骤,第一步： 调查了解、收集资料第二步： 综合分析、提出诊断第三步： 反复实践、验证或修正诊断,返回目录,91,第一步：调查了解、收集资料,资料来于三方面：病史 主诉、 现病史、 既往史、系统回顾 个人史、婚姻史、月经生育史、家族史 60%的疾病相关信息存于病史中！ 70%的误诊原因是病史不清！例检体 要亲自获得第一手资料 例辅助检查 减少不必要检查， 重要检查不能省略，注意事项,92,例1 男 40岁 便秘例2 女 35岁 纳差、乏力、便秘，闭经、怕冷一年余 胃寒 肾虚 习惯性便秘,93,县医院胃镜 浅表性胃炎半年前面苍白、化验Hb低 缺铁性贫血 住院期间出现两次昏迷 低血糖 3个月前精神异常 精神分裂症 详问病史 有18个月前产后大出血史 嗜睡、怕冷、产后无乳、 毛发脱落、皮肤干燥 Sheehan 综合征,返回,94,例1 40岁女性 支气管哮喘入院患者 例2 阑尾炎,返回,95,辅助检查注意事项,筛选重要的有针对性的检查， 不能大海捞针选择时机 如心绞痛 脑梗了解检查的敏感性和特异性全面考虑检查的安全性考虑检查成本,返回,96,第二步：综合分析、提出诊断,找出病例特点 归纳病史、检体及辅助检查的阳性结果，找出符合某一疾病的特征。 如： 1、青年男性 22岁 既往体健； 2、寒战、高热伴咳嗽3天； 3、查右下肺语颤增强、叩浊、可闻管状呼吸音及水泡音； 4、X光片示右下肺片状阴影，血白细胞增高。,97,提出诊断的方法：,1、直接诊断法 2、排除诊断法 3、鉴别诊断法 4、治疗诊断法,返回,98,第三步：反复实践、验证诊断,虽然在诊断上绝对是 下级服从上级 实践是检验真理的唯一标准 初次就诊时有 初步诊断或印象 在实践中不断完善 修正诊断 出院时有 出院诊断 死亡病历有 死亡诊断 尸体解剖 死亡病理诊断,返回目录,99,八、临床诊断思维方法,一、临床思维两大要素 临床实践 和 科学思维 人类认识世界的方法通常有两种 1、经验直觉 2、形式逻辑学 演绎推理 归纳推理 类比推理,100,经验思维 经验积累，相似程度，分析综合，在最短时间内做出诊断。直觉 是指突然地、意想不到的顿悟或理解。这是一种普遍的思维方式，表面上看来，直觉似乎是“偶然所得”，其实是“长期积累”的必然结果。,返回,101,演绎推理（发挥、理出头绪）,从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论。 即由一般事物推论出个别事物 演绎推理推出的初步诊断常带有片面性或局限性。,返回,102,归纳推理,从个别或特殊的临床表现推论出一般性或普遍性结论的推理方法。 即由个别事物推论出一般事物 如 纳差： 酮症、肝炎、胃炎、肾功不全 贫血： 缺铁、肾功不全、再障、失血 经血过多：功血、ITP、肾功不全、白血病 呼吸困难： 哮喘、心衰、缺氧、肾功不全由个别症状的原因推论出共同的原因,返回,103,类比推理,由个别事物到个别事物的推理 将两个以上相同或相似的疾病经过比较鉴别，推论而确定其中一个疾病的方法。 用类比推理认识疾病的方法即是鉴别诊断 如吐血 咯血： 红、泡沫、中性、痰中带血 呕血： 褐、胃内容、酸、无血痰,翻,104,二、思维程序,1、从解剖的观点，有何结构异常？2、从生理观点，有何功能异常？3、从病生观点，推测发病机理4、找出该