儿科应用ECOM治疗重症肺炎ppt课件

儿科应用ECOM治疗重症肺炎1例,1,女 7岁 2007-12-02 入院 发热、咳嗽10天，气促4天，加重1天,病例介绍,2,病例介绍,患儿于入院前10日受凉后出现发热，体温最高至40.3，发热时伴寒战、肢端凉，每日有34次体温高峰 ，口服退热药可下降，咳嗽剧烈、痰较多，为黄白粘痰。入院前9天在外院查“血常规血象升高，胸片提示两下肺炎（具体不详）”，予“头孢类抗生素治疗2天，阿齐霉素治疗3天（余治疗不详）”，无好转。,3,病例介绍,入院前4天患儿出现呼吸困难、气促，面色差，查“血常规白细胞 20109/L 中性 76 淋巴 19 血色素 161g/L 血小板 280109/L，血沉19mm/h；胸片提示两肺较多斑片状阴影。予亚胺培南及万古霉素抗感染。,4,病例介绍,入院前1天患儿呼吸困难加重，伴有口周发绀、呻吟、烦躁，应用NCPAP支持，氧合差，后予气管插管呼吸机（压力控制，PIP 24 cmH2O，PEEP 6cmH2O，FiO2 90，RR 25次/分）辅助通气。血气：PH 7.509 PaCO2 33.5mmHg PaO2 58mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 1.8mmol/L。,5,病例介绍,为进一步诊治以“肺炎合并胸腔积液，急性呼吸窘迫综合征”收入我院。自发病以来，患儿精神弱，纳食差，大便尚可，小便偏少。,6,病例介绍,入院时情况： 体温38.2 心率157次/分 血压88/54mmHg 神志恍惚，烦躁，接西门子300A呼吸机（压力控制，PIP 25cmH20 PEEP 7cmH20 FiO2 1.0 RR 40次/分），人机合拍，双侧胸廓起伏尚可，经皮氧饱和度90%，ETCO2 24mmHg,7,病例介绍,入院时情况： 无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心音低钝，律齐，未闻及明显杂音，腹平软，肝肋下2cm，质软边钝，脾未及，肠鸣音弱，2次/分，肢端温，CRT2秒。留置胃管，导出浅咖啡色液体,8,病例介绍,辅助检查:血常规：白细胞 25109/L 中性 90 淋巴 6 血色素 114g/L 血小板 277109/L，CRP 92mg/L胸片提示两肺纹理粗多、模糊，肺内广泛分布絮片及条片状影，以双下肺为著，双膈面膈角消失，肺门著明，心影不大，两下心缘模糊。,9,病例介绍,辅助检查: 血生化K 3.38mmol/L Na 134mmol/L Cl 91.7mmol/L。血糖：105mg/dl AST 320IU/L ALT 588IU/L 总蛋白 41g/L 白蛋白 17g/L 肌酐和尿素氮正常凝血三项：PT 19秒 PT% 55% APTT 39.4秒 FIB 2.73g/L,10,病例介绍,辅助检查: 入院后左右侧胸腔穿刺，每侧抽出100ml左右淡绿色液体。 胸水常规 右：白细胞数 55106/L，红细胞数 1001012/L，多核25； 左：白细胞数 35106/L，红细胞数 0，多核15；生化蛋白：右 6.5g/L；左 6.55g/L。胸腔积液革兰染色、抗酸染色阴性。,11,病例介绍,主要诊断：重症肺炎胸腔积液急性呼吸窘迫综合征严重脓毒症多脏器功能不全,12,病例介绍,入院后主要治疗：机械通气 美罗培南、万古霉素、氟康唑联合静点抗感染多巴胺、多巴酚丁胺泵维循环支持咪唑安定、吗啡镇静镇痛，间断应用维库溴氨减少人机对抗,13,病例介绍,入院后主要治疗：甲强龙2mg/kg.d静点抑制免疫炎症反应，丙种球蛋白10g静点调节免疫磷酸肌酸钠、谷光甘肽等脏器支持 静脉营养 奥美拉唑治疗应激性溃疡等,14,治疗过程,2007-12-03 入院约12小时后氧合差，换用高频震荡通气SensorMedics 3100A MAP 22cmH2O 震荡频率5Hz P 45cmH2O FiO2100 Ti 34 胸廓震荡满意 处于镇静肌松状态下。心率135次/分 经皮氧饱和度8589血气：PH 7.406 PaCO2 39.6mmHg PaO2 52mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 0mmol/L,15,治疗过程,2007-12-03 入院约12小时后药眠及肌松状态下，高频呼吸机通气下，由北京安贞医院心外科先后行颈内静脉置管术、股静脉切开术及股静脉置管术，建立ECMO(V-V模式)，血流量0.8-1.5L/min，气体流量10L/min,16,治疗过程,2007-12-03 入院约12小时后术中患儿血压最低曾降至58/40mmHg，心率降至80次/分，立即先后给予生理盐水500ml扩容，根据血压及时调整多巴胺剂量，输血浆300ml及红细胞悬液2单位补充血容量，使患儿收缩压维持在90mmHg以上，心率在110次/分以上,17,治疗过程,2007-12-03 入院约12小时后术后很快发现患儿出现右侧血气胸，分别行右侧腋中线和锁骨中线胸腔闭式引流术术后停高频呼吸机，换用西门子300A呼吸机通气（压力控制 PIP21 cmH2O PEEP 4cmH2O RR20 次/分 Ti 1.63秒 FiO2 70），心率135次/分，有创动脉血压95/54mmHg，术后经皮氧饱和度最高达到95%，但逐渐将至80-92%波动(FiO2调至100%)。,18,治疗过程,2007-12-03 入院约12小时后查体：体温36，药眠中，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，球结膜水肿明显。颈软，胸廓起伏满意，右肺呼吸音较左侧低，双肺可闻及较多的干湿性罗音，心音低钝，心率135次/分，律齐。,19,治疗过程,2007-12-03 入院约12小时后术后应用肝素（间断静推，5-20万U/kg，每2-4小时1次），监测ACT 137-200秒术后2小时血气：PH 7.746 PaCO2 14.0mmHg PaO2 41mmHg HCO3 19.3mmol/L BE 0mmol/L,20,治疗过程,2007-12-04 ECOM应用24小时 ECMO 血流量 0.6L/min，气体流量10L/min呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 95% 经皮氧饱和度78-93%，药眠状态，胸引通畅，血性液体，心率120-130次/分，有创动脉血压95/55mmHg,21,治疗过程,2007-12-04 ECOM应用24小时血气（ECMO输出端） PH 7.983 PaCO2 11.6mmHg PaO2 553mmHg HCO3 27.5mmol/L BE 12mmol/L血气（桡动脉） PH 7.625 PaCO2 22.6mmHg PaO2 42mmHg HCO3 23.5mmol/L BE 2mmol/L凝血三项：PT 22秒 PT% 44% APTT 102秒 FIB 1g/L,22,治疗过程,2007-12-04 ECOM应用24小时血生化：AST 170IU/L ALT 195IU/L 总蛋白 40g/L 白蛋白 15g/L 尿素氮 10.2mmol/L 肌酐 89umol/LECOM流量偏小，作用不理想，安贞医院医生考虑可能置管位置欠佳，不除外血栓形成，拟行换管处理。向家属交待病情，家长不同意换管，继前治疗,23,治疗过程,2007-12-04 ECOM应用24小时化验回报血肺炎支原体抗体滴度为1：320，胸水细菌培养阴性，考虑支原体感染，加用阿齐霉素静点抗感染,24,治疗过程,2007-12-05 ECOM应用第3天ECMO 血流速 0.52L/min 因PaCO2偏低气体流量降至8L/min 呼吸机 压力控制 PIP 18cmH2O PEEP 5cmH2O RR 18次/分 FiO2 95%经皮氧饱和度75-84%，心率130次/分，有创动脉血压110/71mmHg。,25,治疗过程,2007-12-05 ECOM应用第3天血气：PH 7.483 PaCO2 27mmHg PaO2 37mmHg HCO3 20.3mmol/L BE -3mmol/L胸引通畅，引流血性液体少，但时有气体冒出，胃引深咖啡色液体。体温最高37.5，药眠状态，刺激后有肢体活动，球结膜水肿，双侧瞳孔等圆等大，直径2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，少许干罗音。心律齐，心音钝。腹软。,26,治疗过程,2007-12-05 ECOM应用第3天家长考虑后同意由安贞医院心外科医师更换ECMO管道更换过程中患儿经皮氧最低降至65，心率上升至155次/分，血压尚平稳，更换过程顺利（换下的管道未见明显异常）,27,治疗过程,2007-12-05 ECOM应用第3天更换成功后，ECOM血流速升至1.5-1.8L/min，气体流量调至10L/min，呼吸机FiO2 试降到50%患儿经皮氧可达88，心率122次/分，血压89/65mmHg血气：PH 7.65 PaCO2 19.7mmHg PaO2 44mmHg HCO3 22mmol/L BE -1mmol/L,28,治疗过程,2007-12-05 ECOM应用第3天ECMO 血流量 0.6L/min，气体流量10L/min呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 95%,29,治疗过程,2007-12-05 ECOM应用第3天换管道4-5小时后，患儿氧合时有波动，机械通气随氧合情况逐渐调整（压力控制：PIP 20cmH2O PEEP 7-9cmH2O RR18次/分 FiO2 50-90%）复查胸片提示两肺纹理增多，模糊，两肺实变吸收不明显凝血三项：PT 23.5秒 APTT 67.93秒 FIB 0.49g/L,30,治疗过程,2007-12-06 ECOM应用第4天ECMO 血流速 1.2L/min 气体流量10L/min 呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 9cmH2O RR 18次/分 FiO2 50%经皮氧饱和度89% 心率94次/分 血压142/84mmHg,31,治疗过程,2007-12-06 ECOM应用第4天血气（ECOM输出端） PH 7.706 PaCO2 19.5mmHg PaO2 336mmHg HCO3 24.4mmol/L BE 5mmol/L血气（桡动脉） PH 7.581 PaCO2 22.9mmHg PaO2 35mmHg HCO3 21.5mmol/L BE 0mmol/L患儿体温最高38.5，药眠中,32,治疗过程,2007-12-06 ECOM应用第4天血常规：白细胞22109/L，中性73.7%，淋巴21.2%，血色素127g/L，血小板198109/L。CRP78mg/L。血生化：AST 142IU/L ALT 123IU/L 总蛋白 44g/L 白蛋白 19g/L 尿素氮 14.8mmol/L 肌酐 81umol/L,33,治疗过程,2007-12-07 ECOM应用第5天ECMO 血流速1.0L/min 气体流量10L/min呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 9cmH2O RR 18次/分 FiO2 40% 经皮氧饱和度94，心率90-105次/分，血压126/73mmHg 血气：PH 7.788 PaCO2 16.4mmHg PaO2 44mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 6mmol/L,34,治疗过程,2007-12-07 ECOM应用第5天体温37.9，暂停镇静镇痛药数小时后可苏醒，精神弱，眼睑无明显水肿，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射可引出，球结膜无明显水肿，口唇无明显发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音有力，律齐氧合好转，逐步降低ECOM气体流速（从10L/min降至3L/min），患儿氧合维持可，准备撤机,35,治疗过程,2007-12-07 ECOM应用第5天血生化：AST 122IU/L ALT 103IU/L 总蛋白 50g/L 白蛋白 26g/L 尿素氮 15.1mmol/L 肌酐 71umol/L血常规：白细胞 17.1109/L 中性 83.5 淋巴 14.8 血色素 119g/L 血小板 52109/L，CRP 31mg/L凝血三项：PT 24秒 PT% 39% APTT 45秒 FIB 0.50g/L,36,治疗过程,2007-12-08 ECOM应用第6天ECMO 血流速1.0L/min，气体流量降至0呼吸机 压力控制 PIP 24cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次/分 FiO2 50% 经皮氧饱和度9294% 心率70-90次/分 血压110/65mmHg血气：PH 7.415 PaCO2 39.1mmHg PaO2 58mmHg HCO3 25.1mmol/L BE 0mmol/L,37,治疗过程,2007-12-08 ECOM应用第6天复查胸片：两肺纹理多、模糊，两肺可见广泛大小不等片絮状。小网状阴影，左下肺致密，右下胸腔外带可见少量无肺纹理透亮区，内侧可见肺组织边缘，肺门不大、模糊，心影不大，左膈模糊不清，右膈面模糊，膈角清晰,38,治疗过程,2007-12-08 ECOM应用第6天停ECMO 即拔除颈内静脉即股静脉导管，局部缝合压迫止血，过程顺利停用ECMO后机械通气下人机合拍，胸廓起伏好，双肺呼吸音粗，心率90次/分，心音钝血气：PH 7.453 PaCO2 36.5mmHg PaO2 73mmHg HCO3 25.5mmol/L BE 2mmol/L,39,治疗过程,2007-12-08 ECOM应用第6天当天同时拔除腋中线胸腔闭式引流管体温最高37.5，药眠中，不能唤醒，双瞳孔等大等圆，对光反射可血常规：白细胞 16.2109/L 中性 83.3 淋巴 15.8 血色素 131g/L 血小板 65109/L，CRP 31mg/L,40,治疗过程,2007-12-08 ECOM应用第6天血生化：AST 95IU/L ALT 95IU/L 总蛋白 52g/L 白蛋白 27g/L LDH 991IU/L CK 871IU/L 尿素氮 16.3mmol/L 肌酐 63umol/L凝血三项：PT 27秒 PT% 34% APTT 43秒 FIB 0.0g/L（输血浆200毫升 ）血培养：无细菌生长,41,治疗过程,ECOM撤离后患儿呼吸机条件逐渐下调，胸片好转4天后拔除气管插管及右锁骨中线胸腔闭式引流管，换用NCPAP治疗应用NCPAP6天后改鼻导管吸氧。鼻导管吸氧一周后停氧疗,42,治疗过程,ECOM撤离后第2天，颈部伤口及股静脉伤口无明显渗血撤离2周后，因股静脉伤口有化脓感染，局部清创缝合，后期伤口逐渐愈合,43,治疗过程,患儿入院时神志清楚，间断应用吗啡、咪唑安定等药物镇静镇痛，在应用ECOM期间多为药眠状态，试停药物后神志可在数小时内转清但撤ECOM前1天患儿再次进入药眠，药眠后2天试停镇静药物患儿未在苏醒，持续昏迷,44,治疗过程,脑脊液检查未见异常。头颅核磁提示双侧基底节肿大、信号异常，累及部分内囊、双侧放射冠及半卵圆中心，左顶叶小条片状略长T2信号影，双侧大脑半球脑沟著明，MRA各主要动脉及分支略显细。未提示存在颅内出血、脑栓塞等ECOM常见相关的并发症脑损害原因不明后期虽然肺内病变恢复，但神志未清，留下严重的中枢神经系统后遗症,45,治疗总结,ECOM 6天高频通气1天 常频呼吸机4天 NCPAP 6天全静脉营养6天 部分静脉营养18天右锁骨中线胸腔闭式引流 10天 右侧腋中线胸