ICU医院感染预防与控 ppt课件

1,ICU医院感染预防与控制,感染管理科,2,内 容：,ICU医院感染层流环境下的ICU医院感染控制措施重点环节医院感染预防与控制,3,引起医院感染的因素,易感人群,病原体,媒介因素,感染,1.年龄2.基础疾病3.皮肤粘膜防御机能破坏4.免疫机能低下5.菌群失调,1.病原微生物2.细菌耐药性3.特殊致病因子,1.介入性器械污染2.无菌操作情况,3.消毒灭菌质量4.抗生素使用,4,控制医院感染的方法,感染源,易感人群,传播途径,规章制度器械污物处理,隔离技术,医疗和护理措施,感染链的切断,5,ICU是重危病人集中的单位，也是易感人群和感染发生的重要场所。如何降低ICU医院感染发生率，关系到重危病人的救治成功率，对整个医院的医院感染发生也有极其重要的意义。,6,ICU 特殊环境 特殊宿主 特殊诊疗措施 感染特点 高发病率 高耐药率 高病死率 致病菌 细菌、真菌、耐药菌株、混合感染,7,8,高病死率,由于ICU医院感染发生率高，且多为耐药菌株和混合感染，加上高危病人病理生理症状的极不稳定，因此死亡率明显增高，致严重的全身性感染和感染性休克以致MODS,死亡率极高。,9,病原菌不同,通常感染与易感部位及疾病种类有关，细菌占多数、其次真菌；混合感染也有较高的发生率。ICU医院感染中耐药菌株为多 -肠球菌、MRSA、绿脓、大肠、不动等呼吸道、腹腔、胆道细菌为主消化道、泌尿道真菌为主,10,易感因素,ICU内医院感染的高危因素主要包括 宿主因素 医源性因素,11,宿主因素,创伤各类休克严重基础病长期住院免疫功能低下或免疫抑制神志不清误吸,12,医源性因素,机械通气外科手术抗生素应用不当长期激素治疗、免疫抑制剂、放疗各种侵袭性导管（血管导管、引流管、鼻饲喂养管、监测治疗操作等）ICU环境（ICU病房建设、布局、设施、流程等）,13,感染途径：环节,直接接触“手”血行导管误吸逆行肠源性,14,感染途径：环节,条件致病菌、定居（口咽）手术、侵入性操作污染的各种治疗、检查和设备交叉污染（手、手套）器械消毒或灭菌未达到要求污染的水和溶液污染的微粒和尘埃,15,层流环境下的ICU医院感染预防措施,ICU的特殊环境 清洁、相对独立区、其建筑材料不产尘不积尘，耐腐蚀、防潮防雾；易清理、消毒布局流程合理，明确划分治疗区和监护区、医护人员办公生活区、污物处理区明确分区 清洁区、半清洁区、污染区、特别对污染区处理统一方向进行，“切断传播途径，有效隔离”ICU特殊流程（人流、物流）工作人员、病人、病人家属、物（包括污物）各行其道限制进入ICU人员,16,洁净ICU有条件者安置气流方向从上到下的独立空气净化系统；气体交换每小时至少12次，负压隔离病室气体交换每小时至少6次；加强对过滤网和回风口的日常维护。,17,洁净室污染途径,空气污染：空气中的沉降菌由空气净化系统控制自身污染：患者及工作人员自身带菌接触污染：人员、器械、敷料的接触 人员是一个重要的污染源，物品是影响空气洁净的媒介之一（洁净室来自人员的尘源占80%以上）。因此，进入洁净室的人和物品应采取有效的净化措施。,18,影响感染的因素,影响洁净度（含细菌）的指标截面风速换气次数静压差温湿度新风量气流组织自净时间,19,影响感染的因素,影响人员舒适度的指标截面风速换气次数温湿度照度噪声新风量,20,日常管理,强化无菌操作与感染预防无菌操作贯穿到所有的医疗活动中，对与共同使用的媒介物（医疗用品、器械等）、医务人员（手、鼻等部位）各环节应加强控制病人处于洁净气流风幕中心防止回风受阻职业防护与屏障理念,21,空气层流洁净系统日常管理,空气处理机组：每月检查一次，清扫内部。新风机组：每天检查一次，保持内部干净；粗效滤网每两天清洗一次，粗效过滤器每2个月更换；中效过滤器每周检查，每3个月更换；亚高效过滤器每年更换。风机组：风机组中的中效、高效过滤器每年更换。回风口过滤器：应定期检查，每年更换一次。如遇特殊污染，必须更换，并用消毒液擦拭回风口内表面。,22,23,24,过滤装置的更换与管道的清洁间隔时间应根据使用频率而定，并有记录备查。通常粗效过滤、回风口滤网应1-2周清洁，中效过滤应6-12月清洁或更换，高效过滤2-3年更换。,25,洁净室内只允许放置必须的设备设施，或家具等；物品摆放要避开回风口，尽量做到送风口与回风口直线中无任何阻挡，以保证空气回流畅通。,26,27, , 回风口回风受阻,28,29,控制“尘源”与保洁是重点。凡进入洁净室（区）人员应做好个人防护，控制自身的发菌（尘）量；控制入室人员的数量。所带物品如有外包装，均应在洁净室外拆去外包装，无包装的物品应彻底清洁处理后方可带入。保洁的重点是日常清洁，每日小卫生，每周大卫生。,30,洁净室日常维护,做好各类技术参数的监控温度：（20-25）湿度（RH 40-60%）。ICU的湿度控制尤为重要。保持正压差：高洁净度低洁净度自净时间。,31,室内应保持安静，人员避免大幅度的肢体运动与抖动各类织物，以减少扬尘； 重复使用的个人用品，建议使用透气性好、不发絮的，且耐高温处理的面料；,32,个人防护,进入ICU的人员，应彻底更换清洁的衣鞋，并做好头部、口鼻部位的保护，以制止自身的“发菌”。,33,34,35,36,37,中华预防医学会医院感染控制分会中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008版）（意见征求稿）,医疗与生活物品 医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，尤其是频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，建议用75酒精擦拭，每天1次； 护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天擦拭消毒。使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂，作用一定时间后应尽快使用清水擦拭； 因出院、转科(院)、死亡等离开后，对患者床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；,38,电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期使用75酒精擦拭消毒； 物体表面没有明确污染时，只需用干净的清洁用具，用清水擦拭即可；有明显污垢时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用30分钟，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒。 当疑有医院感染暴发或耐药菌流行时，应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日2次； 每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所，最后是盥洗间即污染区。,39,40,41,42,43,地面等处被血液或排泄物污染时，不应直接用拖把进行清理，应采取“覆盖消毒”措施，即发生污染时，采用蘸有消毒溶液（以不流淌为宜）的布类或多层餐巾纸覆盖污染物上（消毒溶液量不足时可以随时滴加）；覆盖消毒时间30-60min，并用蘸有同样消毒溶液的布类或餐巾纸，由污染物外2m处向内擦抹，随同覆盖物或纸一同丢弃，然后，再采用清水清洁卫生。,44,地面污染处置先消毒（覆盖法）、后清理；血液类建议采用75%乙醇或70%异丙醇；排泄、呕吐物建议采用含氯消毒液。,45,46,47,健之素的配置：健之素一片 500mg+1000ml=500mg/L,48,环境表面成为细菌的“储藏库”。,Boyce等发现MRSA感染患者居住的病房的环境检出率为73%，而定植患者的检出率为69%。 研究人员一致认为，感染或定植的患者附近的无生物环境表面可以成为MRSA传播的细菌的“储藏库”。,49,邻近患者诊疗区域内高频接触表面,患者周围被频繁污染的物表： 床栏 床上用品 床边桌 血压计 静脉注射泵 护士呼叫按钮 尿液收集袋,50,患者粪便中可检出MRSA,高频接触物表（high-touch sites） 床栏：100% 血压计袖带：88% TV遥控板：75% 床边桌：63% 洗手间：63%,如粪便中未检出MRSA，环境污染率在30%,51,高频接触的无生命的环境表面,52,常见病原体在无生命环境表面存活时间,53,54,菌落形成单位（cfu）-在活菌培养计数时，由单个菌体或聚集成团的多个菌体在固体培养基上生长繁殖形成的集落，称为菌落单位，以其表达活菌的数量。,细菌菌落形成单位,C.Difficile定植与住院时间,健康成人：05%住院成人：one day 3% one week 20% four weeks 50%,55,表面污染传播病原体的证据,大量研究证实，有定植或感染者入住过的病房，会增加新入住患者感染同种病原体的危险性，这与终末清洁不彻底有关。 这种现象在VRE、MRSA、CD、多重耐药的铜绿假单胞菌，以及鲍曼不动杆菌等案例中可以见到。,56,环境中能获得MRSA吗?,12名护士中的42%的人员手套因接触MRSA阳性患者病房的环境物表而被污染,57,有研究显示，患者和污染表面在传递VRE给HCWs手显示出相同的污染频率。 最近一项研究表明，手卫生的依从性在接触患者后为80%，而接触患者周围表面只有50%。,58,暴露环境的结论,氨基糖苷类和氟喹诺酮的使用与合并慢性溃疡、有手术操作史的是独立的危险因素； 最大限度降低患者住院时间与合理使用抗生素，不仅是迫切需要解决难题的，更是医疗质量的重要指标。,59,HCWs应高度重视，手触摸污染的环境表面所带来的危害与接触阳性患者皮肤的污染程度，无论是定性还是定量几乎是一致的。,60,环境清洁频率重要吗？,高频接触表面清洁后快速被MRSA污染,平皿从左到右：清洁前、清洁后1h、 清洁后2h、清洁后3h,61,我们如何面对挑战?,环境表面污染程度影响HAI的发生？如何改善与提高医院环境清洁/消毒的有效性？如何保障患者医疗安全的持续改进？,62,发达国家重视医院环境清洁,英国等一些发达国家提出，提供一个干净、安全的医疗环境是国家服务体系的关键。要求各医疗机构，建设“更清洁的医院，更低的感染率” 。,NHS: The national specifications for cleanliness in the NHS:2007,63,病房high-touch表面,64,办公室high-touch表面,65,卫生间high-touch表面,66,走廊high-touch表面,67,环境感染控制的理念更新,树立清洁单元的理念;严禁清洁用水/清洁剂/消毒剂“重复浸泡”;清洁工是医院感染控制团队的关键组成部分。,68,A.清洁单元（cleaning unit）,医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践， -2012年，上海科技出版社；以临近患者诊疗区域内 的所有环境物表表面为 一个清洁单元；进入下 一个单元时，更换相关 清洁工具与用品，以避 免交叉污染。,69,清洁（患者）单元图例,70,B. 严禁“重复浸泡”,为了防止使用中的清洁用水/清洁剂/消毒溶液的二次污染，在实施环境表面的清洁与消毒实践过程中，不得将使用过（污染）的抹布、拖把头等清洁用品再次浸泡至清洁用水/清洁剂/消毒剂溶液中，即不得出现“重复浸泡”现象。,71,清洁？污染？,72,交叉污染隐患,73,医务人员去定植,所有医务人员进行去定植措施，采用碘伏，百多邦、或3M洗必泰醇消毒剂（任选一种），一日二次鼻腔消毒（上下班各一次），连续五天；每消毒1个鼻孔后，更换1支棉签。 配发洗必泰沐浴露（3M产品），要求每日淋浴，连续五天；,74,医疗机构医院感染管理基本要求 重点环节,75,第一部分：安全注射,76,对接受注射者无害；实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险中；注射的废弃物不对他人造成危害。,什么是安全注射？,77,（一）安全注射要求,进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。,78,配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行“一人一针一管一用”。,（一）安全注射要求,79,注射器不规范使用,80,尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”。严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。,（一）安全注射要求,81,抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。,（一）安全注射要求,82,83,灭菌物品不规范使用,84,（一）安全注射,盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。,85,消毒剂的不规范使用,86,药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。,（一）安全注射,87,除此之外，还应注意什么？,88,应关注： 注射部位皮肤消毒方法,肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应5cm5cm。中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应，至少应大于敷料面积（）。 医疗机构消毒技术规范（2012版）,89,第二部分：各种插管后的感染预防措施,90,（一）.气管插管管理要求,如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气吸痰时严格无菌操作重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换湿化器添加水应使用无菌水每天更换对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理,91,措施之一：,床头抬高,92,成人管鼻饲患者经常发生胃内容物误吸。2002年11月-2004年12月在美国中西部一所大学附属教学医疗中心5个ICU开展了一项为期2年的前瞻性研究，研究对象为成人机械通气管鼻饲患者结果显示：从360例患者日常抽吸采集的大约6000份气管内分泌物标本，31.3%胃蛋白酶检测阳性，88.9%的患者至少发生过一次误吸。肺炎发生率第一天为24%，第4天为48%。,为什么要床头抬高？,床头抬高可预防误吸,93,VAP预防效果的证据：仰卧位与半卧位VAP发病率有显著差异： 仰卧23%，半卧5%注意： 机械通气患者床头抬高15-30度，对VAP没有预防效果,半卧位/床头抬高,94,床头抬高实施案例,95,措施之二：,尽可能选择无创通气,96,机械通气定义,建立人工气道是危重病人急救和治疗过程中，保持呼吸道通畅和维持有效的气体交换的重要方法。人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸道。根据患者病情的轻重缓急和呼吸辅助治疗时间长短，可选择经鼻气管插管、经口气管插管和气管切开造口置管。,97,无创通气,严格掌握气管插管或切开适应症使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气,98,无创通气的优势,生理性保护机制，如吞咽、咳嗽反射保持完好 吸人的空气可以通过患者自然气道进行湿化不建立人工气道，避免严重的气管插管并发症，如对食管、气道的损害和声带功能的影响间歇通气，患者可以讲话和进食 显著降低下呼吸道感染,99,气管插管方式,100,经口气管插管,101,经鼻气管插管,102,气管切开,103,经口气管插管操作较容易，插管的口径较大，便于气道内分泌物的清除，但会影响会厌的功能，患者耐受性差经鼻气管插管相对易固定，舒适性优于经口插管，患者易耐受，但管径较小，不利于气道和鼻窦分泌物的引流一般短期内能脱离呼吸机的患者，选择经口气管插管近年来循证医学证实：经鼻插管患者易合并鼻窦炎，因此，大多数医疗机构经口多于经鼻插管,不同插管方法的特点,104,选择经口插管,经口与经鼻插管VAP发病率RR=0.52经口腔 6%经鼻腔 11%,105,措施之三：,吸痰时严格无菌操作,106,吸痰时严格无菌操作,吸痰管必须一次性使用，用后按医疗废物处理。不得使用一根吸痰管多次吸痰吸痰连接管使用后应使用无菌纱布或清洁容器进行密闭保存，不得开放放置。有痰痂等污染时应及时更换,107,措施之四：,重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒,108,所有部件在消毒或灭菌前均应先彻底清洁，压力蒸汽灭菌或含氯消毒剂高水平消毒呼吸机内部机械部分，不需要常规灭菌或消毒同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化灌，更换时间不要过于频繁（1-2次/周，污染时随时更换）简易呼吸器在不同患者间使用时要灭菌或高水平消毒,呼吸机部件消毒灭菌与维护原则,109,110,111,其他部件：滤网,每周清洁，室内空气污染严重时每日清洁定期更换,112,其他部件：流量传感器的消毒,拆卸,75%酒精浸泡消毒,晾干,113,其他部件：细菌过滤器,可重复使用过滤器 高温、高压灭菌一次性过滤器 弃掉,114,措施之五：,呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换,115,116,措施之六：,湿化器添加水应使用无菌水每天更换,117,湿化灌加入无菌水,118,措施之七：,危重病人须注意口腔卫生实施正确的口腔护理,119,口腔护理要求,建议使用含0.2%氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，2-6小时一次严格无菌操作,120,121,（二）.导尿管,参考标准： 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),122,123,医院获得性泌尿道感染,发病机制传播途径经集尿系统、尿液袋造成上行感染，且为持续通道。导尿管对尿道上皮的机械性损伤，在尿管和粘膜表面形成膜状物，包含细菌，且不被冲走。血行感染 。,124,导尿系统微生物的可能入侵途径,尿道导尿管接口,导管引流管接口,引流管接口,出口,125,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),1.置管前严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应使用根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染对留置导尿管的患者，应采用密闭式引流装置,126,2.置管时医务人员认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，避免损伤尿道粘膜正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用置管过程中，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),127,3.置管后妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时，可从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋接口,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),128,不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管,129,基本要求：,采用连续密封的尿液引流系统悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染保持会阴部清洁干燥。,130,131,医院获得性泌尿道感染,预防不建议常规使用的方法 为预防尿路感染，使用抗菌药物。 在尿道口使用抗菌软膏 杜绝不必要的导尿管 冲洗导尿管 更换导尿管 （多长时间更换导尿管？集尿袋？）尿液培养,2w,4w?有阻塞时,1d?3d?与尿管一同换？,132,医院获得性泌尿道感染,预防预防泌尿道感染的主要策略：杜绝不必要的导尿管 使用非侵入性的导尿方法 严格无菌技术操作 使用闭合性的集尿系统 缩短导尿管留置时间 加强医护人员的在职教育 进行监控,133,134,135,医院获得性泌尿道感染,预防以往认为，在留置导尿管期间间断膀胱冲洗可减少泌尿道感染的发生，但很多临床观察发现，冲洗并没有减少泌尿道的发生，反而诱发感染。这是因为尿管伴随的尿路感染侵入方式为逆行性感染，其中管外逆行约80%，管内逆行约20%。膀胱冲洗破坏了引流系统的密闭状态，增加了逆行感染的机会。对引流不畅确需冲洗者，应在严格无菌操作下进行。,专业指南： 导管相关血流感染预防与控制技术指南（卫办医政发2010187号）,（三）.血管内置管,136,137,导管病菌定植局部感染导管相关性血液感染输液相关的血液感染,感染类型,138,血管内相关性感染,病原学以金黄色葡萄球菌最常见，表皮葡萄球菌由于对塑料导管具有特殊的选择性和吸附力，也比较常见，二者约占感染菌的2/3，大肠埃希氏菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌等G-菌是血管内相关性感染较少见的细菌，常与输注溶液及容器的污染有关。,139,血管内相关性感染,发病机制传染源与传播途径 皮肤插管部位占50% 导管接口部污染占40%经血行污染导管端口 输液污染,140,141,PICC,外周静脉导管,锁骨下静脉穿刺,142,接 头,143,预防导管相关血流感染的“套餐”,手卫生大手术铺巾洗必泰皮肤消毒成人使用锁骨下静脉部位每天评估插管必要性,基本要求,开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换每日评估，及时撤管,144,覆盖穿刺点,应尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应使用无菌纱布覆盖置管穿刺点覆盖的敷料：定期更换，时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换接触置管穿刺点或更换敷料时，应严格执行手卫生规范,145,血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残留血迹时及时更换,导管维护,146,保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应立即更换。在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。,导管维护要求,147,其他措施：,告知置管患者在沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中严格保证输注液体的无菌紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理,148,怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应及时拔除导管。必要时应进行导管尖端的微生物培养每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应尽早拔除导管导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管,149,150,影响血培养的最佳检出率因素,采集部位需氧和厌氧无菌操作,151,1.最佳采血时间,应尽可能在患者寒颤或发热时（初），因为超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之下降。,152,2.采血次数,研究表明：当每套血培养采血20ml时一套检出率：65%二套检出率：80%三套检出率：96%目前美国CLSI标准推荐采集2-3套血培养 一套血培养：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿刺）20ml分别注入二个瓶子（需氧和厌氧各一瓶或二个需氧瓶）,153,2.采血次数,绝不能只作一套血培养，阳性率低且培养结果很难做出临床解释二套血培养的间隔时间不要超过5分钟（短暂菌血症），二套血培养必须注明采血时间在采取血培养后的25天内，不需要重复采血培养,154,2.采血次数,例外感染性心内膜炎的病人，通过血培养了解细菌或真菌是否清除可以评估和指导治疗。起始在一小时内采集3套，如24小时内全部阴性，则需连续3天抽血，每天一套共6瓶,155,3.采血量,采血量是血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素成人，每套至少10ml20ml血；最好2030ml（CLSI规定，血液与肉汤比例1：51：10）婴幼儿，采血量不得超过患儿总血量的1%（一般1.53ml，血液与肉汤比例0.5：3）（儿童发生菌血症时血中浓度高于成人）,156,4.采血部位,采静脉血而不是动脉血采静脉留置导管或留置管口的血培养会伴有高的污染率,157,5.需氧和厌氧,对常规血培养，建议采需氧和厌氧的一套血培养瓶，先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶当采血量不能满足推荐的血量时，需氧培养优先儿童只采需氧瓶,158,诊断,CRBSI的诊断需要确定：最重要的是区别是否为CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植？还是导管外的其他污染源所致？,159,160,常见多重耐药菌,161, 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食（寡养）单胞菌 屎肠球菌 粪肠球菌 多重耐药结核分支杆菌,162, 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA） 青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP） 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 青霉素中度敏感肺炎链球菌（PISP） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌,163, 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA） 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB） 产型新德里金属-内酰胺酶（NDM-1）肠杆菌 科细菌（主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌） 专家建议医院感染监测规范中新增MDRO : CR-EC（耐碳青霉烯大肠埃希菌） CR-KP（耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌）,164,控制多重耐药菌传播的措施,165,（一）加强医务人员手卫生 严格执行医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。,166,（二）严格实施隔离措施 医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。,167,1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间；没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。,168,接触隔离标识,169,170,171,2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。,172,3. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患