儿童腹泻病PPT课件

儿科学,1,婴幼儿腹泻病,Infantile diarrhea,2,腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因全球每年约有20亿例腹泻 腹泻病主要影响2岁以下儿童 腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因我国儿童腹泻病年发率为1.9次/人/年,全球腹泻病概况,3,WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告(2012年5月）,4,5,6,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,7,一、总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初多发， 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。,8,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,9,分类：,按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月,10,按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。,11,分类：,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,12,消化系统发育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。,二、易感因素,13,免疫系统发育不成熟：,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,14,粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（oral tolerance, OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。,15,婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。,16,正常肠道菌群未建立，或肠道菌群失调。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,17,婴儿生长发育较快，所需营养物质较多， 胃肠负担较重，易发生消化不良。人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 加热使牛乳营养成分（生物活性物质）的破坏。 乳具的消毒。,18,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howie et al 1990）,人工喂养婴儿易肠道感染,19,易肠道菌群失调,20,10,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,21,肠道内感染：病原经粪口途径传播,三、病因,22,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,23,病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起轮状病毒(rotavirus，RV) 杯状病毒(calicivirus)诺如病毒属( norovirus )札如病毒属(sapovirus)星状病毒(astrovirus)肠道腺病毒(enteric adenovirus),24,肠道腺病毒(enteric adenovirus)；其它肠道病毒：柯萨奇病毒(coxsackis virus)埃可病毒(echo virus)；冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。近年来一些与急性肠胃炎相关病毒在腹泻病人的粪便标本中被检出，如人博卡病毒（Human Bocavirus, HBoV），Aichi 病毒等。,25,25,5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）,0.0-0.1,0.6-0.9,1.0-1.9,2.0-3.4,0.2-0.5,26,全球轮状病毒感染状况,1 : 293,1 : 60,1 : 5,1 : 1,危险率,事件,Parashar et. al., Emerg Infect Dis, 2002,所有5岁以下死亡儿童中5% 是由于轮状病毒感染,27,美国每年轮状病毒感染状况,28,轮状病毒的结构与功能,1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下：6575nm的20面体，核心4550nm，周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。,29,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570,粪便中的轮状病毒颗粒,30,31,轮状病毒结构的模式图,细菌：致腹泻大肠杆菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,32,真菌（Fungi）：白色念珠菌。原虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni）耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,33,肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如阑尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调,34,抗生素相关性腹泻 Antibiotic-associated diarrhea, AAD,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,35,饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶蛋白等过敏。原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,非感染性因素：,36,气候因素：冷肠蠕动增强。热消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,非感染性因素：,37,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,38,四、发病机制 pathogenesis,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。 一般情况下，腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。,39,40,RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切。,RV引起腹泻的机制（研究进展）,41,42,NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用： 作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流。 改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。 本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道，导致分泌增加。,43,通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应。直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。,44,45,侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制,46,饮食不当引起腹泻发生机制,47,总论分类易感因素病因发病机制临床表现几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻诊断鉴别诊断治疗,48,五、临床表现 Clinical Manifestation,按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：2个月国外学者亦有将病程持续2周以上的腹泻统称为慢性腹泻，或难治性腹泻。,根据腹泻的严重程度：轻型腹泻重型腹泻,49,轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。,50,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,51,脱水 Dehydration,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,52,婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量）,53,54,眼窝凹陷、眼裂不能闭合,55,口唇干燥、皲裂,56,皮肤弹性下降,57,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,58,根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：Isotonic Dehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,59,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,60,61,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,62,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血， 脑血栓；,63,代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,64,代谢性酸中毒,分度：正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,65,临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉呼出气有酮味唇红恶心，呕吐,代谢性酸中毒,66,低钾血症 Hypokalcemia,血清K+6月），6个月以下婴儿