多发性骨髓瘤护理查房ppt课件

多发性骨髓瘤患者的护理,基本资料,现病史：,半年余前，患者自觉食欲欠佳，饮食量较前下降，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未给予重视。3月前家人发现患者面色苍白，自觉乏力明显，偶伴有头晕、心慌不适，无胸闷、气喘，大小便颜色正常。至我院门诊，家属诉检测血常规提示贫血（未见报告），自行肌注维生素B12针后,效果欠佳。后至当地医院住院治疗，住院期间行食管胃镜检测示慢性浅表性胃炎，以“贫血”给予患者药物（具体不详）,治疗好转后出院。,院外患者间断应用“维生素C、维生素B12针”、阿胶口服液等药物对症治疗。 5月24日去当地医院复查血常规示：白细胞4.4109/L、红细胞2.071012/L、血红蛋白66g/L、血小板94109/L，以“贫血待查”收住我科。发病以来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠正常，大小便正常，半年来体重减少5公斤。,现病史：,既往史：平素身体良好，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病、脑血管病病史，否认“乙肝、结核”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史及献血史，无预防接种史。个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，吸烟30年，2包/天，不饮酒。婚育史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有2子2女，体健。家族史：父母亲均已亡故，具体原因不详，有1姐，已故，家族中无同类病人，无遗传倾向疾患。,入院查体：,体温：36.7，脉搏：80次/分，呼吸：19次/分，血压：108/64mmHg；患者神志清，精神差，贫血貌，面黄，咽稍充血，诉乏力、头晕，饮食差，睡眠正常，大小便正常；5月25日入院时急查血常规，回示：白细胞3.57109/L、红细胞1.731012/L、血红蛋白62g/L、血小板108109/L，给予二级护理，普食，完善相关检查，保胃、提高免疫力等对症支持治疗。,诊治经过,5月26日行骨髓穿刺及骨髓活检术；5月27日患者诉右侧胸部按压疼痛，行DR及CT检查；5月30日患者诉头晕好转，肋骨压痛明显，乏力，根据相关检查及骨髓形态学结果，确诊为多发性骨髓瘤，给予帕米膦酸二钠治疗骨质破坏，择日化疗；5月31日患者发热，体温最高38.5，给予抽血培养，退热药物应用，比阿培南抗感染，之后体温降至正常；6月4日开始“硼替佐米地塞米松环磷酰胺”方案常规化疗，水化、碱化及抗感染等对症支持治疗，输注红细胞2u以纠正贫血症状；现患者神志清，精神好，贫血貌，双下肢轻度水肿，诉乏力较前减轻，胸痛较前减轻，食欲好转，睡眠好，大小便正常，生命体征平稳。,辅助检查：,5月25日血沉20mm/h（0-15）癌胚抗原6.56ng/ml（0-4.3） 糖类抗原125 232.4U/L（0-35）非小细胞癌相3.37ng/mL（0-3.3） 铁蛋白782.5ng/L（30-400）总蛋白57.4g/L（65-85） 白蛋白39.8g/L（40-55）球蛋白18g/L（25-30） 免疫球蛋白M 0.06g/L（0.5-2.2） 免疫球蛋白A 0.26g/L（0.7-3.3） 免疫球蛋白G 5.1g/L（8-16）5月26日叶酸24ng/mL（3.4-5.4） 维生素B12 1374pg/ml（211-911）5月31日癌胚抗原6ng/ml（0-4.3） 糖类抗原125 300.8U/L（0-35）6月8日 总蛋白52.7g/L（65-85） 白蛋白37.4g/L（40-55）球蛋白15g/L （25-30）,血常规,DR及CT结果示：双侧部分肋骨、部分胸、腰椎骨质破坏,辅助检查,辅助检查,骨穿结果：瘤细胞占68.5%；尿、血清免疫固定电泳结果：LAM型M蛋白血症；尿本周蛋白定性：阳性。,主要用药,抗生素：哌拉西林、比阿培南保护胃粘膜：奥美拉唑提高免疫力：胸腺肽、薄芝糖肽碱化尿液：碳酸氢钠保肝:还原型谷胱甘肽治疗骨质破坏：帕米膦酸二钠化疗药物：硼替佐米、地塞米松、环磷酰胺口服用药:益血生胶囊、沙利度胺、维生素D钙片、 呋塞米片、螺内酯片,概 述,多发性骨髓瘤（MM） 是骨髓内浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。骨髓中有大量的异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，血清中出现单克隆免疫球蛋白（M蛋白），正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能的异常。,浆细胞的来源,MM 的流行病学,发病率: 约占全部肿瘤的1，血液肿瘤的10 美国：白人 4/10万，黑人 10/10万以上 欧洲：2.53.0/10万 亚洲：1.0/10万左右 中国：可能在1.0/10万左右发病年龄：中老年病，随着年龄增加发病率 欧美：高峰 6570岁，中位年龄 68岁 中国：高峰 5565岁，中位年龄 57岁男女比例：男：女约为3:2,多发性骨髓瘤,接触工业或农业毒物,电离辐射,病毒感染,遗传因素,慢性抗原刺激,病 因,病因不明，可能与下列因素有关：,前体细胞,理化因素,抗原刺激,遗传背景,病毒感染,染色体改变14q+、-13,癌基因突变RAS、p53,MMC,骨 髓基质细胞,IL-6,IL-6,增生、浸润,临床表现,1骨痛 、骨骼变形和病理性骨折2肝、脾、淋巴结和肾脏浸润3浆细胞白血病 4. 神经浸润：截瘫、POEMS综合征5. 髓外骨髓瘤6继发感染7高粘滞综合症8. 贫血和出血 贫血常为首发症状。9. 淀粉样变性和雷诺现象10肾脏损害,脊椎骨破坏,实验室检查,1.外周血象 贫血为正细胞正色素性。晚期为全血细胞减少。血涂片上可见红细胞呈缗钱状排列和幼红-幼粒细胞。2.尿液分析 90%以上有蛋白尿，本周蛋白阳性。3.血沉 明显增快。4.骨髓象 异常浆细胞（骨髓瘤细胞）增生，占骨髓有核细胞的15%以上，细胞形态大小不一，成堆出现。5.血液生化 血单克隆免疫球蛋白量升高；血钙增高，晚期因肾功能减退，血磷也增高；肾功能：血清尿素氮和肌酐增高；血清2微球蛋白增高；乳酸脱氢酶：300IU/L显示疾病进展。6.X线检查 骨质疏松、溶骨性损坏、病理性骨折、骨质硬化、少数无骨骼的表现。,分 型,按细胞形态 可分为小浆细胞型、幼浆细胞型、原浆细胞型、网状细胞型。根据异常的免疫球蛋白或M蛋白分型 1. IgG型：最为常见，占60%，一般具有典型的“MM”症状。2. IgA型：占20%，特点是可见火焰状瘤细胞，高脂血症，髓外骨髓瘤相对多见。3. IgD型：占5%。特点是发病年龄较早，多在50岁以下。 4. IgM型：本型较少见，易发生高粘滞血症或雷诺现象。 5. IgE型：此症罕见。6. 轻链型：占12%。7. 双克隆型：甚少见。8. 非分泌型：约占1%。,临床分期,治疗要点,1.化学治疗2.沙利度胺 抑制新生血管生长3.激素治疗 4.干扰素5.骨质破坏的治疗 帕米膦酸钠6.放射治疗7.对症治疗 镇痛；控制感染；高钙血症及高尿酸血症者增加补液量，多饮水，每天尿量2000ml，口服别嘌醇片等；贫血严重者输血。8.异基因造血干细胞移植,治疗要点,化学治疗：方案有MP 、 M2 、 VTD等。联合化疗： MP方案 M方案 VAD方案或VTD方案 万珂地塞米松 万珂地塞米松环磷酰胺,骨髓瘤常用联合治疗方案,连续化疗六个疗程，症状控制后，进入平台期，可维持治疗。包括：1、干扰素 300万u qod 2、沙利度胺 口服 3、沙利度胺耐药，可用雷利度胺代替。维持治疗中间强化治疗（化疗）一年两次，三个月复查一次。,维持治疗,护理问题及措施？,护理问题,一、活动无耐力 与贫血和疾病消耗有关二、疼痛：骨骼疼痛 与骨髓瘤细胞浸润和病理性骨折有关三、有皮肤完整性受损的危险 与骨痛及病理性骨折有关四、躯体活动障碍 与骨痛、病理性骨折导致截瘫等有关五、营养失调：低于机体消耗量 与疾病本身有关六、有感染的危险 与正常多克隆免疫球蛋白减少有关七、有受伤的危险 与贫血有关八、知识缺乏,一、活动无耐力 与贫血和疾病消耗有关,1.评估患者活动能力，鼓励病人充分卧床休息。2.根据需要把常用的生活用品放在病人容易拿的位置。3.根据病情或病人的需要协助日常生活活动，以减少能量消耗。4.鼓励病人在能耐受的活动范围内，适当活动。5.在活动时如果出现病人不适症状，须立即停止活动，卧床休息，并以此作为限制最大活动量的指标。6.保证病人充足的休息和病人休息时间，避免不必要的操作和探视。7.鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物，贫血严重时遵医嘱输红细胞，并观察效果。,1.准确评估患者的疼痛的程度、性质及病人对疼痛的体验和反应。2.关心、体贴、安慰病人，鼓励其与家属、病友沟通，给予感情支持。3.采取舒适卧位，按摩病变部位，降低肌肉张力，增加舒适，指导病人采用放松、听音乐等转移注意力，减轻疼痛。4.必要时遵医嘱用止痛药，并观察止痛效果。,二、疼痛：骨骼疼痛 与骨髓瘤细胞浸润和病理性骨折有关,三、有皮肤完整性受损的危险 与骨痛及病理性骨折有关,1.保持床单位平整、清洁、无渣屑。2.保持患者皮肤清洁干燥，大小便污染后随时更换，防止汗、尿、粪浸渍，严密观察皮肤情况，防止压疮发生。3.协助病人每1-2小时变换体位，保持适度床上活动。4.定时按摩受压部位，避免拖、拉、拽等动作。5.给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食，增加机体抵抗力。,四、躯体活动障碍 与骨痛、病理性骨折导致截瘫等有关,1.睡气垫床，保持床铺干燥平整；协助病人每1-2小时变换体位，保持适度床上活动。2.截瘫病人保持功能体位，定时按摩肢体，防止下肢萎缩。3.鼓励病人咳嗽和深呼吸，协助病人生活护理。4.保持皮肤清洁干燥，严密观察皮肤情况，受压处给予适当按摩，防止压疮发生。5.给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食，增加机体抵抗力；多摄取含纤维素的食物，保持大便通畅，预防便秘。,五、营养失调：低于机体消耗量 与贫血有关,1.指导病人进易消化、高热量、优质蛋白的食物，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果等以补充维生素。 2.注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。3.勤漱口，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。4.遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳等。5.监测血象，必要时遵医嘱输红细胞，并观察效果。,1.保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次1530分钟。2.接触病人前要洗手，进行治疗护理操作中，严格执行无菌操作技术。3.密切观察生命体征变化，尤其是体温变化。4.嘱病人多饮水，饮水量在3000ml以上。 5.嘱患者戴口罩，避免到人多的公共场所。 6.注意保暖，避免受凉感冒。7.密切观察血象变化，骨髓抑制严重时应进入层流洁净病房，进行保护性隔离。 8.住院期间严格限制探视及陪护人员，减少感染机会。,六、有感染的危险 与正常多克隆免疫球蛋白减少有关,1.监测生命体征，应避免突然改变体位。2.嘱病人更换体位如坐起或翻身时动作轻柔缓3.入厕或外出要有人陪伴，保护病人安全。4.将日常用品放在伸手可及之处，以便拿取。5.向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施，如保持地面干燥，穿着大小合适防滑的鞋子。6.保持周围环境宽敞、光线明亮。 7.尽量不到人多的地方，避免拥挤等导致外力害。,七、有受伤的危险 与贫血有关,八、知识缺乏,1.经常与患者及家属沟通，向其讲解出现此临床症状的原因及简单的治疗和护理。2.提倡患者及家属通过各种途径多了解本病的相关知识，使其更好地配合治疗。3.鼓励患者提出疑问，并积极回答。,如何做好多发性骨髓瘤患者的健康教育？,健 康 教 育,1.对自己病情熟知的病人，对其常用药物的介绍：马法兰、强的松、长春新碱、环磷酰胺、卡莫司订、地塞米松、干扰素等，在病人输化疗药物时，应告知尽量减少穿刺部位活动，防止化疗药物外渗。2.饮食：应进食高热量、高维生素、高蛋白和容易消化的食物，如鱼、瘦肉、牛