儿童呼吸道的感染和抗生素的使用PPT课件

儿童社区呼吸道感染抗生素应用策略,1,儿童呼吸道易感性分析,多种原因使婴幼儿对病毒、细菌、支原体等各种病原微生物的易感性增加，使呼吸道感染成为小儿最常见的感染婴幼儿的呼吸道较成人相对狭窄呼吸道粘液分泌相对不足分泌型IgA减少网状内皮系统功能相对不足呼吸中枢的调节功能亦未成熟,戴自英 实用抗感染治疗学 516520,2,儿童呼吸道感染的病因,小儿呼吸道感染的病原主要为病毒，下呼吸道感染则常由细菌引起，其它尚有支原体属，衣原体属发生病毒感染感染时往往对细菌的易感性增加，容易合并细菌性感染,戴自英 实用抗感染治疗学 516520,3,4,儿童呼吸道感染抗生素应用策略,合理选择抗生素抗生素使用指征抗生素单药使用及联合治疗选择合适的抗生素种类正确选择用药方法、剂量和剂量,5,上呼吸道感染抗生素使用指征,多数患儿无应用指征 下列情况可考虑细菌、支原体、衣原体感染；病毒感染疑有继发细菌感染者；年龄60岁；周围血象WBC 10109/L，N 80%,6,急性支气管炎抗生素使用指征,明确为急性细菌性、MP、CT、CP感染者；伴免疫缺陷或原有呼吸道疾患者；病毒感染病程7天，咳嗽明显加重伴痰量增多和或脓痰增多者；血WBC升高者。,7,毛细支气管炎抗生素使用指征,病情严重者病程7天早产、营养缺乏者明确为急性细菌感染者伴免疫缺陷或心肺疾患者,8,肺炎抗生素使用指征,年龄3岁原有基础的心肺疾患重症肺炎胸片已有明显斑片状阴影、 病变呈灶性或叶性浸润特征,9,儿童呼吸道感染抗生素应用策略,合理选择抗生素抗生素使用指征抗生素单药使用及联合治疗选择合适的抗生素种类正确选择用药方法与剂量,10,抗生素联合使用的指征,病原不明的严重感染单一药物不能有效控制的混合感染单一药物不能有效控制的严重感染单一药物不能有效控制的耐药菌感染、尤其是院内感染联合用药的协同作用可使单一药物剂量减少，因而减少不良反应需长期用药并防止耐药,11,儿童呼吸道感染抗生素应用策略,合理选择抗生素抗生素使用指征抗生素单药使用及联合治疗选择合适的抗生素种类正确选择用药方法与剂量,12,儿童呼吸道感染抗生素选择依据,病原菌或可能的病原菌感染严重程度有无高危因素（免疫功能）有无限制因素（肝肾功能、新生儿）,13,判断可能的病原,判断依据感染部位与年龄（流行病学资料）临床特点实验室检查,14,儿童急性咽炎、扁桃体炎主要病原菌,Brook I,Gober AE.J Med Microbiol,2006,55(Pt 8):989-992,15,儿童中耳炎主要病原菌,Oguz F, et al. Etiology of acute otitis media in childhood and evaluation of two different protocols of antibiotic therapy: 10 days cefaclor vs. 3 days azitromycin. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2003;67:43-51,16,急性细菌性鼻窦炎主要病原菌,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌约占所有分离菌株的80,20-43%,22-35%,厌氧菌 0-9%,金葡菌 0-8%,其他 4%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,其他链球菌 3-9%,2-10%,SAHP. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S32.,17,儿童急性支气管炎/肺炎主要病原菌,陆权，陈慧中，张灵恩等. 头孢克洛混悬剂和阿莫西林/克拉维酸干糖浆治疗小儿急性细菌性下呼吸道感染的随机对照研究.中国感染化疗杂志2006;6(2):77-81,18,社区获得性肺炎主要病原菌,病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段 单纯病毒感染可占小儿CAP病原的1435 病毒病原的重要性随年龄的增长而下降,细菌病原 较难估算比例，在发展中国家更是重要 SP是出生20d后年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于3个月5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿,不典型病原体 是小儿CAP的重要病原，其中MP和CP多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见,中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2,混合感染 CAP混合感染率为840，年龄越小，混合感染几率越高,19,中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2,不同年龄CAP常见病原,20,不同病原的临床特征,没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细菌感染的可能性越大某些病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点,21,不同病原的临床特征,出生生后20天,病因按发生频率从高到低排列。Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,22,不同病原的临床特征,3周3个月,病因按发生频率从高到低排列。Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,23,4个月4岁,病因按发生频率从高到低排列。Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,不同病原的临床特征,24,515岁,病因按发生频率从高到低排列。Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,不同病原的临床特征,25,实验室检查,血常规、CRP、PCT等有助于鉴别细菌感染与病毒感染婴幼儿呼吸道标本细菌培养可靠性问题病毒与支原体等感染诊断相对较容易,26,对轻度无合并症的急性下呼吸道感染不必常规拍摄胸片【Ib】,根据临床征象考虑CAP的患儿应给予胸片，存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸片【III】,胸片对CAP病原学的提示性差，也无助于治疗决策【II】,CAP患儿有肺叶不张、有圆形病灶或症状持续者应拍胸片随访【III】,胸部侧位片和CT不宜列为常规【II】,中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2,影像学检查,27,儿童CAP的微生物学诊断,Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med, 2002; 346 (6):429 -437,28,严重程度判断,儿科教材书将重症肺炎定义为:肺炎合并肺外其他脏器功能衰竭或其他合并症 。英国胸科学会(British Thoracic Society,BTS)提出的重症肺炎诊断标准为: （1）体温38. 5，全身中毒症状重，或有超高热；（2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者；（4）并发脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹者；（5）多器官功能障碍者。其中（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）-（5）中任一项即可诊断为重症肺炎。,British Thoracic Society of Standards of Care Committee. Thorax, 2002, 57(supp1):S1-S24.,29,严重程度判断,WHO指出 ，呼吸加快是肺炎的主要表现，在有肺炎其他表现如发热、咳嗽等而肺部未闻及湿罗音时，有呼吸气促存在即可诊为肺炎(2月呼吸60次/分，2月-12月呼吸50次/分，1岁-5岁呼吸40次/分)。在肺炎的基础上出现:激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎。中华医学会儿科分会呼吸学组，制定的重度肺炎诊断标准为:（1）婴幼儿:腋温38.5，呼吸频率(Respiratory rate,RR)70次/分(除外发热哭吵等因素影响) ，胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；（2）年长儿:腋温38.5，RR50次/分(除外发热哭吵等因素影响) ，鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征。,Heffelfinger JD, DavisTE, Gebrian B,et al. Pediatr Infect Dis J, 2002,21(2):108-112,30,严重感染的高危因素,早产儿和低体重、出生时窒息和羊水吸入；营养不良、佝偻病、贫血；经常感冒或患肺炎；原有先心等心肺疾病、免疫缺陷病、遗传代谢病、肿瘤、血液系统疾病、泌尿系统慢性疾病等；长期使用激素或免疫抑制剂者。,31,儿童呼吸道感染抗生素应用策略,合理选择抗生素抗生素使用指征抗生素单药使用及联合治疗选择合适的抗生素种类正确选择用药方法、剂量和疗程,32,用药方法和剂量,用药途径：能口服尽量口服或尽早抗生素序贯疗法（先静脉控制后改口服）。 剂量恰当：注意个体差异性（年龄）与肝肾功能 每日用药次数和间隔时间：药代动力学和药效学,33,阿奇霉素静脉制剂在我国小儿CAP治疗中有过度使用现象，根据2005年版中华人民共和国药典临床用药须知所示：6个月CAP小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重的过敏反应，其静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制。 根据抗菌药物临床应用指导原则，氨基糖甙类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿CAP者应尽量避免使用。喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下的未成年人。,中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2,用药方法和剂量,34,CAP患儿口服抗生素是有效而安全的，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可以考虑胃肠道外抗生素疗法。,内酰胺类抗生素的药效学，因为该类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的40以上，就必须每68h使用1次。内酰胺类抗生素除头孢曲松半衰期达69h、可以每日1用药外，其余的半衰期均仅12h，必须每68h用药1次,中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期 Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2,用药方法和剂量,35,36,抗生素序贯疗法,住院病人治疗,门诊病人治疗,静脉治疗,口服治疗,住院,改口服治疗,出院,痊愈,时间,疾病严重程度,37,抗生素疗程 CAP抗生素一般用至