儿童慢性咳嗽PPT课件

儿童慢性咳嗽诊断与治疗中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013版）,儿科医师继续教育,主要内容,儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断、治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策,慢性咳嗽：最常见临床症状,临床常见,治疗困难,见咳心烦,名誉扫地,慢性咳嗽：儿科最常见的主诉 单纯咳嗽：是否可以是正常？ 1011次/天? （ 34 次/天）？ 美国学龄前儿童：每月35因咳嗽就诊 711岁，9 有慢性咳嗽 我国儿童：构成？就诊比例？美国（美国胸科医师协会） 儿童慢性咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2006）我国（中华医学会儿科分会、呼吸分会） 成人咳嗽的诊断与治疗指南，2005.11 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行），2008.2 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订），2014.3,Shahn F. Lancent,1996,348:699-700Marchant JM, et al. Chest,2006,129:1132-1441Chang AB,Glomb WB. Chest, 2006,129(suppl 1):S260-S283中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2008,46(2):104-107中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,咳嗽中枢（延髓）,传入N：迷走、三叉 舌咽、喉上,传出N：迷走、喉上、膈,相应肌群：呼吸肌、膈肌 气管平滑肌,神经递质如乙酰胆碱,各类刺激物(导致P物质、组胺释放),气道感受器,咳嗽反射与作用,气道炎症、高反应与咳嗽,气道粘膜上皮细胞破坏,削弱气道对变应原的防御能力,神经递质水平增加,速激肽、P物质的增加,激活气道上皮细胞释放炎症介质,组胺、白三烯、IL- 1等细胞因子,气道平滑肌收缩，气道粘液分泌增加，纤毛细胞分化及纤毛摆动受损,气道炎症、反应性增高,咳嗽,Footitt J, et al.Pulmonary Pharmacology & Therapeutics,2009,22:108-113,保护作用 反射性保护 清除痰液异物 保持气道清洁 保持气道通畅 防治感染扩散,咳嗽作用与并发症,咳嗽并发症 心 血 管：心律失常，静脉破裂 中枢神经：空气栓塞、晕厥、头痛 消 化：食道反流、食道穿孔 呕吐、大便失禁 肌肉骨骼：颈椎间盘膨出 肋骨骨折 呼 吸：自发性气胸 肺部感染扩散、出血 泌 尿：小便失禁 其 他：创口破裂，瘀斑、紫癜 生活方式改变,儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断、治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策,主要内容,咳嗽临床分类 正常咳嗽（期望性咳嗽/预期咳嗽，expected cough ） 咳嗽：疾病发生发展过程中必然出现的症状 特异性咳嗽（specific cough ） 咳嗽：伴随其他症状或体征，能够提示特异性病因 去除基础疾病，咳嗽随之缓解 非特异性咳嗽（non-specific cough ） 咳嗽：主要或唯一表现，胸部X线未见异常 缺乏其他相应的临床表现 特异性咳嗽 非特异性咳嗽,咳嗽类型,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,儿童慢性咳嗽时间概念,儿童咳嗽 急性咳嗽（ 2 周） 迁延性咳嗽（ 2 周，4 周） 慢性咳嗽（ 4 周） ：非特异性咳嗽（non-specific cough）Gibson PG,et al. Med J Aust,2010,192:265-271中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2013,52(3):1-5儿童慢性咳嗽其他时间定义 慢性咳嗽： 3周 Curley FJ, et al. Am Rev Respir Dis,1988,138:305-311 慢性咳嗽： 8周（ 3 周：急性咳嗽，38周：亚急性咳嗽）Morice AH et al. Eur Respir J,2004,24(3):481-492Pratter MR,et al. Chest,2006,129(5):1121-1122,儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断、治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策,主要内容, Postnasal drip Asthma Gastroesophageal reflux Eosinophilic bronchitis Transient airway hyperresponsiveness Medication-related Chronic bronchitis Smoking and other environmental irritants Irwin RS,et al. Am Rev Respir Dis,1990,141:640-647Palombini BC,et al. Chest,1999,116:279-284AmJ Respir Crit Care Med,1999,160:406-410,成人慢性咳嗽病因（一）,成人慢性咳嗽病因（二）,咳嗽病因 病例 （228例） 分布（%）嗜酸细胞性支气管炎 51 22.4 鼻炎/鼻窦炎 39 17.1咳嗽变异性哮喘 31 13.6变应性咳嗽 28 12.3胃食管反流 27 11.8慢性咽炎 18 7.9感冒后咳嗽 11 4.8慢性支气管炎 10 4.4支气管扩张 2 0.9左心衰竭 1 0.4肺间质纤维化 1 0.4病因不明 9 3.9,赖克方,等. 中华结核和呼吸杂志,2006,29(2):96-99,儿童慢性咳嗽病因（一）,Diagnostic Distribution of the Patients * Diagnosis ValuesAsthma plus asthma-like symptoms 27 (25)Protracted bronchitis 25 (23.4)UACS 22 (20.3)Protracted bronchitis plus asthma-like symptoms 13 (12)UACS plus asthma-like symptoms 8 (7.4)GERD 5 (4.6)Bronchiectasis 3 (2.7)Natural recovery 2 (1.8)Tuberculosis 1 (0.9)Congenital malformation 1 (0.9)Mycoplasma infection 1 (0.9)* Values are given as No. (%),Asilsory S,et al.Chest.2008,134(6):1122-8.,Chang AB,et al.Chest,2012,DOI.10.1378/chest.11-2725,儿童慢性咳嗽病因（二）, 中国儿童慢性咳嗽病因构成比（N=4529）,陆权,等. 中华儿科杂志, 2012, 50(2):83-92中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,儿童慢性咳嗽病因（三）,呼吸系统上呼吸道 扁桃体、增殖体肥大/感染气管/支气管/肺间质/肺泡 感染后（病毒、细菌、支原体、 衣原体、真菌） 异物、肿瘤、囊肿 先天性异常（喉气管支气管软化、 狭窄、纤毛运动障碍 ） 过敏性/变态反应性炎症 特发性耳鼻喉 慢性咽、喉炎，鼻炎、鼻窦炎,其他系统消化系统 GER、贲门弛缓、膈疝、 食道吞咽功能障碍、 气管食管瘘心血管系统 心脏病、血管异常（主动脉弓） 纵隔肿物（胸腺肥大）自身免疫性疾病结缔组织疾病心理源性/习惯儿童抽动症其他：药物？耳源性咳嗽？,中华儿科杂志，2008，46（2）：104-107,儿童慢性咳嗽多样性病因,（一）咳嗽变异性哮喘 (cough variant asthma, CVA),1、概念 一种特殊类型的哮喘 咳嗽是唯一或主要表现，无明显喘息，咳嗽症状持续 4周2、临床特点与诊断 持续咳嗽 4周，干咳为主，痰少，常在夜间和（或）清晨发作 遇诱因可加重，无感染征象，抗生素治疗无效 支气管扩张剂治疗有效（基本诊断条件） 个人或家族过敏史、哮喘史，过敏原检测阳性 肺功能可受限，支气管激发试验阳性，PEF变异率20% 排除其它原因引起的慢性咳嗽,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,CVA：气道炎症,Diego AD, et al. Allergy, 2005, 60: 1407-1411,CVA：嗜酸性细胞浸润,Niimi A,et al.Pulmonary Pharmacology Therapeutics,2004,17:441-446,CVA：气道重构,Niimi A,et al.Pulmonary Pharmacology Therapeutics,2004,17:441-446,CVA：P物质表达,Lee SY, et al. Respiration. 2003,70(1):49-53,CVA：咳嗽反射敏感性,Ohkura N,et al Respirology.2012,doi: 10.1111/j.1440-1843.2012.02208.x,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46:745-753,CVA与典型哮喘只是表现上的差异, CVA：会发展为典型哮喘 会出现哮喘急性发作 典型哮喘：未完全控制可表现为CVA, 慢性咳嗽为主要症状：Cough 有异于典型哮喘：Variant 仍属于哮喘：Asthma,3、治疗 支扩剂治疗1周，应有效，有效程度？（ 2周无效，重新评估） 白三烯受体拮抗剂? 抗过敏治疗? 糖皮质激素 雾化吸入BUD混悬液（有效？有效程度？） 起始治疗：0.51 mg/次，2次/d，控制症状 继续治疗：0.5 mg/次，1次/d 68 周 减量治疗：0.5 mg/次，1次/2d ICS，ICS + LABA？ 口服？,申昆玲，等.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91,ICS对CVA预后的影响,布地奈德 改善CVA总体症状评分,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,布地奈德 降低CVA咳嗽症状评分,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,布地奈德 减少CVA舒张剂使用,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,布地奈德 减少CVA合并用药,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,布地奈德 提高CVA自我评估,洪建国,等.中国实用儿科杂志,2012,27(4):270-274,CVA出现哮喘急性发作治疗,急性发作期治疗 急性发作期治疗原则：快速缓解 支气管舒张剂 + 高剂量吸入激素，更能有效控制急性症状 雾化吸入BUD混悬液治疗哮喘急性发作 轻中度：1 mg + 2RA， 46 小时可重复，直到症状缓解 重 度：12 mg + 2RA， 24 小时可重复（按需） （或：在1h内每 20 min 重复1次，以迅速缓解症状） 优 势：迅速缓解症状（高剂量BUD，1 mg /次） 可减少全身激素用量 可部分替代全身激素,申昆玲，等.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,雾化吸入BUD混悬液 治疗儿童哮喘慢性持续和临床缓解期用法 急性发作初步控制后：维持原治疗35天（门急诊，2次/d ） 维持原治疗57天（住院，2次/d ） 维 持 治 疗：0.51 mg/次，2次/d 减 量 治 疗：0.5 mg/次 ，1次/d 每月评估1次 继续减量治疗：0.25 mg/次，1次/d 每36月减量1次 0.5 mg/次 ，1次/2d 再次减量治疗：0.25 mg/2d ？,申昆玲，等. 临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,糖皮质激素 雾化吸入作用机制,酯化作用,雾化吸入ICS抗炎作用 （经典/基因途径）,雾化吸入BUD抗炎作用 （非经典/非基因途径）,糖皮质激素 雾化吸入作用机制,酯化作用,Brattsand R, et al. Clin Ther, 2003, 25(Suppl C):C28-C41., 经 典途径：胞内受体启动，调节基因转录，抗炎作用起效慢，但效应持续 非经典途径：膜受体启动，起效快，数秒-5 即能起效，30-60 高峰，90-120 疗效消失 但需高剂量激素才能启动与保证,高剂量布地奈德 雾化吸入启动非经典途径,解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量；1/KD：亲和力（结合力）,刘晓鸣,等.国外医学儿科学分册.2004,31(4):221-223Buttgereit F et al. Ann Rheum Dis, 2002,61:718-722Buttgereit F et al. Steroids 2002;67: 529-534,（二）呼吸道感染后咳嗽 (post-infectious cough, PIC),1、概念 急性呼吸道感染后，咳嗽持续 4周， 8周？ 病毒、支原体、衣原体、百日咳杆菌、结核杆菌感染 气道上皮坏死、脱落或化生，完整性破坏 一过/持续性气道炎症/AHR，BHR 咳嗽反射敏感性增高2、临床特点与诊断 近期有明确的呼吸道感染病史 咳嗽以干咳为主，或少量白色黏痰，具有一定的自限性 胸片正常，或仅有纹理增多 肺功能正常，肺部音粗/正常,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,3、治疗 抗感染？ 抗病毒：基本无效 抗生素：首选大环内酯（希舒美） 支气管扩张剂 ? 白三烯受体拮抗剂 ? M-受体阻滞剂 ? 糖皮质激素 雾化吸入BUD混悬液 起始治疗：0.51 mg/次，2次/d，控制症状 继续治疗：0.5 mg/次，1次/d 48 周 减量治疗：0.5 mg/次，1次/2d ICS？口服？,申昆玲，等. 临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.Pratter MR,et al. Chest，2006，129（1 Supple）:72S-74SKopriva F,et al. J Asthma,2004,41(7):715-720,治疗前, 单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周 某些过敏性体质个体，多次感冒后气道高反应性可持续6月 过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率增加，与气道高反应性密切相关,Xepapadaki P,et al. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:299-304.,Xepapadaki P,et al. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:299-304.,支原体感染（肺炎）后PIC,支原体肺炎治疗原则 抗感染：希舒美，方法？疗程？ 雾化吸入糖皮质激素：减轻气道炎症反应 降低气道高反应性 促进纤毛上皮细胞功能恢复 有助于清除肺炎支原体 雾化吸入BUD混悬液治疗支原体肺炎 急性期：1 mg /次 + 2RA 或/和M受体阻滞剂，2次/d ，13周 （咳嗽、喘息，X-线：渗出、肺不张） 恢复期：0.5 mg/次，2次/d，或 1 mg/次，1次/d，13月 （气道高反应， X-线：吸收缓慢）,申昆玲，等. 临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,(三)上气道咳嗽综合征 (upper airway cough syndrome, UACs),1、概念 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, UACs） 鼻咽部等上气道疾病，引起慢性咳嗽 鼻后滴漏（流）综合征（postnasal drip/drainage syndrome, PNDs） 鼻腔分泌物经鼻后孔倒流至咽部，引起慢性咳嗽2、临床特点与诊断 咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或体位改变时为甚 鼻塞、流涕、清嗓、咽部异物、瘙痒、咽后刮擦感 咽部滴流感，或咽后壁有黏液附着感 咽后壁滤泡增生，部鹅软石样改变，有黏液附着 各病因疾病相关症状、体征,Chang AB,Glomb WB. Chest, 2006,129(suppl 1):S260-S283,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,3、病因诊断 鼻炎（过敏，非过敏，药物性）、鼻息肉 慢性鼻窦炎（过敏，非过敏） 慢性咽（喉）炎、扁桃体炎、腺样体肥大 环境刺激物4、治疗 病因治疗 抗生素治疗 ? 全身？（大环内酯？头孢？），局部？ 抗组胺药、局部收缩血管药? 局部鼻用激素 ? ICS？ 白三烯受体拮抗剂 ? 手术治疗 ?,（）过敏性鼻炎 （allergic rhinitis, AR）,1、概念 过敏，非过敏，药物性 常伴有其他过敏性疾病如湿疹、哮喘等 儿童AR咳嗽受体的敏感性非常高 任何诱因可使儿童AR咳嗽阈值降低 2、临床特点与诊断 喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞四大症状 鼻甲水肿、黏膜苍白或紫色， 黏膜表面有水样黏液 常见合并症：结膜炎、鼻窦炎 反复上呼吸道感染？,Barbi E, et al. Pediatric Allergy and Immunology,2007,18(supple):22-24,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,Togias A. Allergy, 1999, 54(suppl 57):94-105,2001-W-6472-SS,炎性分泌物吸入从上呼吸道到下呼吸道,呼吸方式张口呼吸鼻到嘴交替呼吸,鼻-支气管反射鼻粘膜刺激引起支气管收缩,炎症介质鼻、下呼吸道炎症介质进入血液循环后交互影响,过敏性鼻炎和哮喘互相作用机制：相互促发,ARIA 2008,选择不同方法治疗过敏性鼻炎对哮喘的影响,口服抗组胺药：对哮喘控制有一定疗效 A 鼻内糖皮质激素：对哮喘控制有效 B 鼻内糖皮质激素：可减少哮喘发作 B 白三烯受体拮抗剂：对哮喘合并的过敏性鼻炎有效 A 变应原特异性免疫：对过敏性鼻炎和哮喘有效 B,循症医学推荐力度,（） 慢性鼻窦炎 （chronic sinusitis）,1、临床特点与诊断 急性鼻窦炎反复发作所致，婴幼儿也可发病 咳嗽（？）、咳痰，清嗓音（？），入睡后加重，或晨起加重 鼻塞，鼻道、咽后壁浓性分泌物，嗅觉减退 咽痛、咽部异物、咽干、咽痒；头痛、头昏、发热 局部压痛、黏膜充血、鼻窦开口、咽后壁浓性分泌物 X-片、鼻窦CT？具有重要诊断价值2、治疗 抗组胺药和血管减充剂 局部抗生素？全身抗生素？ 上颌窦穿刺冲洗、手术治疗,Rice DH. J Respir Dis,2005,26(10):415-422Kinney WL.J Respir Dis,2003,24(7):292-296,（）慢性咽（喉）炎 （chronic pharyngitis）,1、概念 常继发于鼻、鼻窦、增殖体、扁桃体的慢性炎症 很多慢性咳嗽常伴随慢性咽炎改变2、临床特点与诊断 “吭、咯清嗓音”、刺激性“咳嗽” 咽痒、咽部异物、咽干、咽痛、异物感咽 常有咽炎/上呼吸道感染急性发作 咽后壁充血，滤泡增生，黏附白色点状/脓性分泌物 3、治疗 抗生素？ 糖皮质激素雾化吸入？ 白三烯受体拮抗剂 ? 中医中药?,（）慢性扁桃体炎 （chronic tonsillitis）,1、概念 常继发反复上呼吸道感染、急性扁桃体炎 常无自觉症状2、临床特点与诊断 扁桃体肿大，常导致上气道梗阻，张口呼吸，睡眠障碍 严重者，长期咳嗽 可伴有颈淋巴结炎、中耳炎3、治疗 抗感染（急性发作） 手术治疗 中医中药 白三烯受体拮抗剂？,（四）过敏/变应性咳嗽 （allergic/atopic cough, AC）,1、临床特点与诊断 刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽 有诱发因素，如异味、油烟、冷空气等 具有一些特应症，过敏原检测阳性，或 TIgE / SIgE 增高 支气管扩张剂无效，抗组胺、糖皮质激素有效 肺功能正常，胸片正常，AHR/BHR：阴性 痰中嗜酸性粒细胞正常，极少发展为哮喘2、治疗 抗组胺 口服或吸入糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂 ?,Fujimura M, et al. Thorax,2003,58(1):14-18,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,（五）嗜酸性粒细胞性支气管炎 （eosinophilic bronchitis, EB）,1、临床特点与诊断 慢性刺激性干咳，可有少许痰液，白天或夜间均可有咳嗽 可有刺激诱发因素，如天气、异味、烟雾等 以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症，痰中嗜酸性粒细胞3.0% 支气管扩张剂无效，糖皮质激素有效 肺功能、胸片正常，PEF变异率正常，AHR/BHR 检测阴性2、治疗 支气管扩张剂治疗？ 口服或吸入糖皮质激素 吸入糖皮质激素，连续4周以上 白三烯受体拮抗剂 ?,Dicpinigaitis PV. Chest,2006,129(1 Supple):75S-79S,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,有内在关系吗？ AC、EB、CVA、BA,EOS BHR LF 2 LTRA CS/ICS AC + + + + EB + + + + + CVA + + + + + + + + + + + + BA + + + + + + + + + + + + + + + + +,（六）胃食管返流性咳嗽 (gastroesophageal reflux cough, GERC),1、概念 婴幼儿期可为生理现象，但具有病理意义 呼吸道感染，使生理现象转向病理改变 ？ 微量吸入，胃酸、胃内容物反流进入食管 迷走-迷走反射，胃酸、胃内容物刺激迷走 咳嗽可为主要的临床表现 2、临床特点与诊断 阵发性干咳，可有少许痰液，可为唯一表现 咳嗽大多发生在夜间？（婴幼儿？学龄前儿童？学龄儿童？） 伴有反流症状或进食后咳嗽加重 胸骨后烧心、烧灼感，反酸、嗳气、胸闷口腔有酸味,Juchet A,et al.Arch Pediatr,2001,8(suppl 3):629-634,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5, 婴幼儿可窒息、心动过缓等，甚至生长发育落后 临床排除CVA、PNDs、EB等疾病 24h食道PH监测阳性（Demeester 积分 12.70，或SPA 75%异常） 食管PH 4周 高分辨CT：支气管壁增厚，疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气 （有别于哮喘与毛细支气管炎） 抗感染治疗2周以上，咳嗽明显好转 BALF检测：中性粒细胞（）和/或细菌培养（+）,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,（十）先天性因素 （呼吸道、血管、肿瘤等）,Jorissen M. Am J Rhino. 1998, 12:53-8.,（十一）儿童抽动症 （Tourette Syndrome）,1、概念 不由自主、反复、快速一个或多个部位的肌肉抽动和发声抽动综合征2、临床特点 简单运动性抽动 复杂运动性抽动 简单发声性抽动 吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、犬吠声 复杂发声性抽动 发声与多种运动联合抽动3、治疗 针对抽动症的药物和心理治疗,（十二）心因/习惯性咳嗽 （psychogenic cough）,1、概念 由于心理问题/或有意清喉，引起咳嗽2、临床特点 日间咳嗽，夜间/专注于某一事物咳嗽消失 常伴有焦虑症状，心理应激可触发或加剧咳嗽 伴发刻板的或特征性的动作 年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高 体检一般无异常，肺功能正常 一般为排他性诊断3、治疗 止咳、暗示、心理，抗焦虑,中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,主要内容,儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断与治疗儿