儿童门急诊抗菌药物的合理使用 ppt课件

第一期： 儿童门急诊抗菌药物的合理使用嘉 宾： 复旦大学附属儿科医院呼吸科副主任 张明智 老师地 点： 礼来各大区办公室（上海、北京、广州、杭州、成都）时 间： 5月15日（周四）13:30 14:30,享你未来 让生活更美好系列健康讲座,1,儿童社区呼吸道感染的抗感染治疗,2,乐乐生病了，好味莓和乐乐的妈妈带乐乐来医院看医生，原来乐乐是小儿上呼吸道感染生活中各位家长们是不是也经常为此揪心为此困惑。小朋友该吃什么药？该不该吊水？小小的感冒在家休养还是立马上医院看医生？所有的疑问今天就让我们慢慢了解,3,上呼吸道感染（URI）急性上呼吸道感染是一个统称，它包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等社区获得性肺炎（CAP） 是指在非医环境下受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期内所患肺炎,儿童呼吸道感染的定义,好味莓给宝宝讲常识,4,上呼吸道： 鼻、咽、喉,下呼吸道： 气管、支气管、小支气管、双肺,5,当前使用误区,有“病”就用 抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染用广谱抗菌药对付所有感染(低水平有效)静注过多、剂量过大、疗程过长每日一次，混合使用使用“禁用”“慎用”药物新、贵品种疗效优于老、廉品种,6,门诊抗生素的选择,患儿的基础疾病？体检、辅助检查？咽部、面色、心肺、皮疹、血象、CRP 流行病学病毒？细菌？其它？抗生素敏感性,7,抗菌素使用原则,1.病毒感染不用2.发热原因不明者不宜用3.合理选择、给药途径、间隔时间、疗程4.能口服不静注,能用一种不用两种5.尽量避免局部用药6.预防用药,8,抗菌素序贯疗法短期疗程静脉给药，临床稳定或改善后改为口服，选用同一种药、同一族药或抗菌谱相似药优点缩短静脉给药时间，减少痛苦和静脉炎节约医疗资源以较少剂量、较低药费、较少不良反应获最大 抗菌效果,9,病原学,普通感冒：90%以上为病毒鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等,10,抗生素选择,普通感冒不宜给予抗生素,11,病原学,咽炎扁桃体炎病毒（3岁以下） 腺病毒：咽结膜淋巴结热 EB病毒：传染性单核细胞增多症 柯萨奇病毒：咽部疱疹、胃肠炎、手足口病细菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、A族链球菌其它：肺炎支原体、肺炎衣原体,12,A组溶血性链球菌（GABHS）所致急性咽扁桃体炎,5-15岁多见咽痛为特点，可伴发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛咽扁桃体发炎，咽部、扁桃体有片状渗出物，腭有出血点，颈部淋巴结轻度肿大猩红热样皮疹冬季和早春多发,Stanford T. Shulman. et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A StreptococcalPharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases Advance Access published September 9, 2012.,13,抗生素选择,细菌性扁桃体咽炎：青霉素、羟氨苄青霉素、第一代头孢类青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素疗程：疗程57天 合并风湿病、肾小球肾炎1014天,14,病原学,中耳炎：肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉球菌，金葡菌MSSA 、支原体,15,16,急性中耳炎诊断标准,最近突然出现的中耳发炎、中耳渗出的症状和体征中耳积液可有如下任一症状：鼓膜凸出鼓膜移动性受限或缺失鼓膜后气流水平耳漏中耳炎症鼓膜充血耳痛,American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Diagnosis andmanagement of acute otitis media 2004(05),抗生素选择,中耳炎： 青霉素、羟氨苄青霉素、SMZCO、羟氨苄青霉素+棒酸、头孢克洛 病原为支原体者或青霉素过敏选用大环内酯类,17,病原学,鼻窦炎：流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌,18,儿童鼻窦特点,1.儿童各鼻窦的发育有先后 各窦受累先后顺序不同 上颌窦和筛窦在出生时即已有一定的窦腔，故常先受感染。额窦两 岁才开始发育，蝶窦出生时仅为鼻软骨囊后下的囊性腔，34岁时才迅速发育，所以较迟受累。 2.鼻窦窦口相对较大3.儿童鼻腔和鼻道狭窄，各鼻窦自然开口在中鼻道彼此邻近,19,抗生素选择,细菌性鼻窦炎对可能病原菌有效、组织浓度高的抗生素，如青霉素、羟氨苄青霉素、阿奇霉素、头孢克洛疗程：症状、体征改善后7天 一般为1014天,20,病原学,喉炎：病毒是主要病原 副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒 病原菌:金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等,21,抗生素选择,细菌性喉炎青霉素G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素明确为MRSA：万古霉素耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌：羟氨苄青霉素+棒酸或二、三代头孢菌素类疗程：一般为57天,22,儿童CAP的常见病原体,23,CAP抗生素选择,轻中度CAP 首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素/一代头孢备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛 /头孢丙烯 支原体、衣原体或百日咳杆菌者选用大环内酯类,24,CAP抗生素选择,重度CAP 羟氨苄+棒酸/氨苄青霉素+舒巴坦头孢呋新/头孢曲松/头孢噻肟苯唑青霉素/氯唑青霉素大环内酯类头孢曲松/头孢噻肟,25,抗菌药物的发现与发展,26,抗生素的历史回顾及选择,“选择”经历了一个从简到繁的过程 50年代以及其以前的基本用药：磺胺类药物、青霉 素、链霉素，没有选择余地 6070年代的基本用药：青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类、磺胺类药物，选择余地有限，造成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用,27,28,80年代一代头孢菌素和喹诺酮类在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了耐苯唑西林问题 90年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了三大问题 革兰阴性菌中ESBLs问题； 肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题； 其他菌耐药问题 耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键,29,综合分析选用抗生素,针对病原菌,选用抗生素、确定剂量和疗程,达到控制感染的目的,防止不良反应的发生,支持和免疫治疗,30,头孢克洛被抗菌药物管理规范列为非限用药1,在治疗儿童社区获得性感染时，应充分考虑药物的安全性。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物2,非限制使用,限制使用,特殊使用,31,31,国家抗微生物治疗指南,国家抗微生物治疗指南. 人民卫生出版社. 2012年12月第1版.,32,32,呼吸道感染的家庭护理与治疗,以休息、解表、清热、预防并发症为主发热期宜给宝宝吃流食或软食，多饮水；少量多次喂奶，以免导致婴儿吐泻等消化不良症状室温宜恒定（1822），保持一定湿度（50%），有喉炎症状时更要注意宝宝鼻咽分泌物过多时，可取俯卧位婴儿高热时，家长应该先用冷毛巾湿敷宝宝的前额和整个头部，也可以用退热贴或温水浴，缓解不适感，预防高热惊厥,生活坊,33,呼吸道感染的家庭护理与治疗,可用一般退热药如对乙酰氨基酚，根据病情46小时可重复一次，但避免用量过大造成体温骤降、多汗，甚至虚脱对轻症咳嗽的小儿，尤其是小婴儿，不宜用大量止咳的中西药品局部治疗情况，比如婴儿有鼻炎，为了使其呼吸道通畅，家长要保证宝宝的休息，可在进食和睡前给孩子用小儿滴鼻药家长请切记婴儿忌用油剂滴鼻，一旦吸入下呼吸道，很容易导致类脂性肺炎年长的小儿患咽喉炎或扁桃体炎时，可用淡盐水漱口,生活坊,34,家长什么时候要带宝宝去看医生呢,3个月内的宝宝，一出现感冒的症状，就要立即带他去看医生大于3个月的宝宝，一旦出现以下情况之一，立即带他去医院：感冒持续5天以上体温超过39耳朵疼痛/不明原因的哭闹呼吸困难持续的咳嗽持续流黄绿色、粘稠的鼻涕,生活坊,35,小儿急性上呼吸道感染有哪些预防措施呢？,经常开窗睡眠、户外活动和体育锻炼讲卫生，避免发病诱因：穿衣过多过少、室温过高过低、天气骤变、环境污染和被动吸烟等避免交叉感染，接触病人后洗手；在家中成人患者应避免与健康儿童接触注射疫苗门诊最常见的轻度感染应首选口服用药不强调抗生素联合使用过多考虑病原菌耐药是不必要的仅有重度的感染初始经验治疗才考虑静脉给药,温馨小窝,36,儿童滥