国家基本药物临床应用指南皮肤ppt课件

国家基本药物临床应用指南 （皮肤病部分 ）,1,皮肤科疾病,疱疹病毒感染毛囊炎脓疱疮痤疮丹毒蜂窝织炎手足、体股癣,接触性皮炎过敏性皮炎荨麻疹湿疹脂溢性皮炎银屑病红斑狼疮皮肌炎 / 系统性硬化症,2,3,4,5,单纯疱疹病毒,分型型：多感染生殖器以外皮肤粘膜型：多为生殖器部位皮肤粘膜或新生儿感染传染源单纯疱疹病人无症状的病毒携带者传染方式：直接接触传染型通过皮肤粘膜直接接触或空气飞沫传播型通过性接触及新生儿围产期在宫内或产道感染 在体内不产生永久抵抗力,6,单纯疱疹,诊断要点好发于唇缘、口角、鼻孔周围等皮肤和粘膜交界，生殖器疱疹发生于生殖器部位或周围初起局部皮肤发痒、灼热或刺痛，进而充血、红晕，继而出现米粒大小水疱，集聚成簇，同时可发 23 簇疱液清、壁薄易破，210 天后结痂，脱痂后不留瘢痕临床分两型原发型 可有发热、周身不适，局部淋巴结肿大复发型 临床症状较轻，病程短,7,新生儿单纯疱疹,8,Kaposi水痘样疹,9,水痘,10,水痘,诊断要点潜伏期：1023 天，通常为 1417 天前驱期：出疹前 12 天有低热及乏力出疹期初为小的红色斑丘疹，12 天后变成疱疹，直径约 35mm，初起疱液透明，12 天变成浅黄色，周围红晕35 天后疱疹呈脐样凹陷，渐结痂，数日脱落，不留瘢痕皮损相继分批出现，同时可见红斑、丘疹、疱疹及结痂等皮损呈向心性分布，头面躯干密集，四肢稀疏散在,11,12,13,水痘 - 带状疱疹病毒感染,14,带状疱疹,诊断要点出疹前数天周身不适及发热，局部有感觉过敏、刺痛、烧灼感或神经痛等前驱症状，即 25 天后出现皮损典型皮损为集簇性水疱或丘疱疹，基底皮肤发红呈带状排列沿外周神经单侧分布，一般不超过正中线伴有神经痛以肋间神经及三叉神经支配区多见老年人易发生疱疹后神经痛：如早期治疗不及时或不恰当，皮疹消退后易遗留神经痛，持续可长达十多年,15,16,17,带状疱疹的传染性,接触和空气传播在易感者可引起水痘传染性低于水痘皮疹及其结痂前有传染性传染性随皮损愈合而降低,18,单纯疱疹、水痘、带状疱疹,治疗抗病毒治疗阿昔洛韦 0.8 q3h（每日 5 次）7（治疗单纯疱疹减半量）或 伐昔洛韦 1.0 tid （治疗单纯疱疹减半量）或 泛昔洛韦 0.25 tid带状疱疹 7天内（最好3天内）及时治疗可减少 PHN核苷类药物是治疗疱疹病毒感染的首选药物安全性好，患者耐受性高适用于所有疱疹病毒类疾病患者免疫缺陷者或口服困难者推荐静脉给药静脉给药时了解肾功能，要按说明书要求稀释浓度配置不滥用于非疱疹病毒类感染疾病,19,单纯疱疹、水痘、带状疱疹,治疗对症治疗水痘病人瘙痒明显者可口服抗组胺药物对带状疱疹神经痛吲哚美辛 25mg tid 或 去痛片、罗通定、布洛芬等严重者可口服 阿米替林 25mg tid 或 加巴喷丁 0.3 tid或 多塞平 25mg tid，亦可用芬太尼透皮贴剂重症及老年患者早期使用小剂量糖皮质激素 710 天给予甲钴胺等营养神经药物局部治疗皮肤外用 1% 喷昔洛韦软膏 或 3% 阿昔洛韦软膏眼部受累可用 阿昔洛韦眼水 或 疱疹净溶液 滴眼,20,毛囊炎,常由凝固酶阳性葡萄球菌引起，其他菌也可致病诊断要点好发于头皮和四肢，尤以股部和小腿最为常见部分患者感染可侵入深部毛囊，特别在胡须区或头皮可引起慢性感染，反复发作基本损害为围绕毛囊口的表浅丘疹或脓疱，绿豆到黄豆大小，黄白色，圆硬，疱壁极薄，其中多穿有一根毛发，疱周绕以红晕皮疹常成批发出，数天内可自愈防治保持皮肤清洁，局部用 2% 莫匹罗星软膏等重者可全身使用抗生素，或针对其他致病菌用药,21,22,脓疱疮,诊断要点多见于夏秋多汗闷热季节，多见于 27 岁儿童好发于颜面及四肢等暴露部位，有不同程度瘙痒脓疱壁薄，周围有红晕，可互相融合，破溃后露出红色糜烂面，脓液干燥后形成黄色或蜜黄色结痂重者近卫淋巴结肿大、发热、畏寒等，可继发肾小球肾炎药物治疗局部治疗为主外用 2% 莫匹罗星软膏、聚维酮碘液全身治疗可口服 阿奇霉素、红霉素、头孢呋辛 或 青霉素 V 钾、新青霉素、双氯青霉素 等,23,24,丹毒 / 蜂窝织炎,丹毒发病急骤，常先有畏寒、发热、头痛、恶心等全身症状好发于面部和下肢，自觉灼热、疼痛、局部淋巴结肿大 皮损为水肿性红斑，表面灼热，紧张发亮，境界清楚红肿向四周蔓延，中间红色消退、脱屑，呈棕黄色，边缘隆起，损害上可发生水疱或血疱蜂窝织炎有畏寒、高热、头痛等全身症状，局部表现为红肿热痛好发于四肢，易并发局部淋巴管炎、淋巴结炎大片浸润性红肿，边界不清，有显著的凹陷性水肿，可有水疱，以后可软化、破溃形成溃疡，约 2 周结疤而愈严重者可发生坏疽、转移性脓肿及败血症,25,26,丹毒 / 蜂窝织炎,治疗全身治疗青霉素 240400 万U ivd bid，疗效好亦可用 头孢呋辛、头孢曲松、红霉素 及 左氧氟沙星等症状消失后仍须继续用药 57 天，否则容易复发局部治疗卧床并抬高患肢可用 50% 硫酸镁溶液 热湿敷 或 外涂抗菌素软膏也可作紫外线或超短波物理治疗蜂窝织炎形成脓肿后需切开引流,27,寻常痤疮,诊断要点主要发生于面部，也见于背部和胸部基本损害包括粉刺（黑头和白头）、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、炎症后色素沉着和瘢痕等根据皮损性质及严重程度可将痤疮分为 3 度 4 级1 级（轻度）：仅有粉刺2 级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹3 级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱4 级（重度）：除 3 级的表现外还有结节、囊肿或瘢痕,28,29,寻常痤疮,局部治疗12 级痤疮仅需局部用药可外搽 0.025%0.1% 维 A 酸霜、0.1% 阿达帕林凝胶、过氧苯甲酰凝胶、含 红霉素 或 克林霉素 的外用制剂、5%10% 硫磺洗剂等全身治疗中、重度痤疮可选用口服 米诺霉素 50mg bid 或 多西霉素 0.1 bid 或 红霉素 0.5 bid，疗程612周此外也可口服 异维 A 酸 或 维胺酯女性中、重度痤疮如伴有雄激素水平过高或多囊卵巢综合征者可选用 复方醋酸环丙酮片（达英-35，Diane35）或 螺内酯 或 西咪替丁,30,手、足癣和体、股癣,诊断要点手、足癣 手、足癣临床表现相似，可分为 3 型浸渍糜烂型：好发于趾间，表皮角质层浸渍发白松软，剥去浸渍的腐皮，露出鲜红糜烂面水疱型：好发于掌跖侧缘或指趾间，丘疱疹或小水疱，群集或散在，疱壁紧张不易破，数天后疱液干涸呈领口状脱屑鳞屑角化型：皮疹为暗红色斑片，边界清楚，角化过度，被覆点片状白色鳞屑，亦可有少许水疱体、股癣好发于潮湿多汗部位，如腰部、腹股沟等处，自觉瘙痒丘疹、水疱或丘疱疹干燥后形成脱屑性红斑，逐渐向周围扩展形成环状，中心常可自愈，边缘呈堤状，边界清楚鳞屑或疱壁直接镜检可见真菌菌丝或关节孢子，培养可阳性,31,32,33,手、足癣和体、股癣,治疗局部治疗以外用药为主，可用 1% 联苯苄唑霜、2% 咪康唑霜、3% 克霉唑霜等，每日 12 次，一般疗程 2 周以上浸渍糜烂型足癣先用 1% 利凡诺溶液、1/5000 高锰酸钾溶液湿敷，干燥后再涂外用药全身治疗顽固病例可口服 伊曲康唑 或 特比萘芬有继发感染者先控制细菌感染再用抗真菌药,34,湿疹,诊断要点好发于头面、四肢远端暴露部位及阴部，肛门等处皮疹呈多形性，可有红斑、水肿、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、鳞屑、结痂和苔藓样变、色素沉着等表现皮疹范围边界不清，常对称分布，可聚集融合成片，伴有剧痒，有渗出倾向病情易迁延和反复发作，搔抓、烫洗等刺激可使病情加重临床类型急性湿疹：红肿、渗出等急性炎症表现明显亚急性湿疹：常由急性期迁延而来，急性炎症减退，渗出轻，出现鳞屑和痂慢性湿疹：皮肤粗糙，有抓痕、结痂、苔藓样变和色素沉着，皮损多较局限,35,36,湿疹,全身治疗抗组胺药物：口服 氯苯那敏 4mg tid；或 赛庚啶 2mg tid；或 氯雷他定 10mg qd；或 咪唑斯丁 10mg qd非特异性抗过敏药物：静脉缓慢注射 10%葡萄糖酸钙 10mL 加 维生素 C 1.0 或 10% 硫代硫酸钠 0.64 加灭菌水10mL qd糖皮质激素：一般尽量不用，仅限于严重者经其他药物疗效不佳时短期服用，如 泼尼松 2040mg/d，见效后递减撤药局部治疗急性湿疹：症状轻无渗液者可用炉甘石洗剂；红肿明显或有渗液者用 3% 硼酸溶液 或 0.1% 雷夫奴尔溶液冷湿敷，每日34次亚急性湿疹：可选用丁酸氢化可的松霜、糠酸莫米松霜等糖皮质激素霜剂慢性湿疹：可用去炎松尿素软膏 或含糖皮质激素的硬膏，也可皮损内注射 泼尼松龙混悬液加等量1%普鲁卡因，每周 12 次,37,接触性皮炎,诊断要点有接触刺激物或致敏物史刺激性接触性皮炎：特征是接触部位呈现边界清楚的红斑、水疱和大疱、糜烂及溃疡；长期接触弱刺激物可表现为脱屑性红斑、小水疱、皲裂等，边界不清，有瘙痒、疼痛或触痛变应性接触性皮炎：皮损与接触部位基本一致，初次致敏有一定的潜伏期，皮疹与湿疹相似，但形态比较一致，有瘙痒、烧灼或胀痛感，接触物斑贴试验常呈阳性反应治疗病因治疗：寻找和去除刺激物或变应原，尽量避免再次接触；接触强刺激物应立即用大量自来水冲洗局部 1030 分钟，强碱损伤可用醋酸、柠檬汁、硼酸等溶液中和，而强酸损伤用弱碱性液体（苏打水、肥皂水）冲洗对症治疗：参照湿疹的用药，严重的急性反应酌用糖皮质激素,38,39,荨麻疹,诊断要点特征皮疹是风团，发生快，消失快（一般持续 24 小时）自觉瘙痒或灼热，此起彼伏，消退后不留痕迹短期内痊愈者为急性荨麻疹，病程超过 6 周为慢性荨麻疹特殊类型荨麻疹皮肤划痕症血管性水肿寒冷性荨麻疹胆碱能性荨麻疹压力性荨麻日光性荨麻疹血清病型荨麻疹,40,41,荨麻疹,抗过敏治疗氯雷他定 10mg qd 或 咪唑斯丁 10mg qd 或氯苯那敏 4mg tid 或 赛庚啶 2mg tid 或 酮替芬 1mg bid顽固者可试用 多塞平 25mg bidtid 急性荨麻疹可加用肌内注射 苯海拉明 20mg qd 或10% 葡萄糖酸钙 10mL 加 维生素C 1.0 iv慢 qd 或10% 硫代硫酸钠 0.64 加 灭菌水 10mL iv慢 qd 重症患者或伴喉头水肿、血管性水肿和血清病型荨麻疹，可口服 泼尼松 3040mg/d，45天后停药危重症抢救皮疹广泛伴有过敏性休克者应积极抢救治疗有喉头水肿呼吸困难者应立即给予肌内注射 肾上腺素 或静脉注射 地塞米松，吸氧，必要时气管切开有腹痛者给予 阿托品 等解痉药,42,脂溢性皮炎,诊断要点好发于头面部、胸骨前区、肩胛间区等皮脂腺丰富处表现为暗红色或黄红色斑片上覆有油腻性鳞屑或痂皮，可见毛囊周围红色斑疹或斑丘疹全身治疗补充 维生素 B ，瘙痒者可酌用抗组胺药物顽固性病例可口服 伊曲康唑 或 异维 A 酸 或 维胺酯特别严重者可加用 泼尼松 30mg/d局部治疗可用 5% 硫磺霜、酮康唑霜，严重者可短期加用不含氟糖皮质激素霜混合应用头部可用含煤焦油或硫化硒的洗发剂、2%酮康唑洗发剂,43,44,银屑病,诊断要点好发于肘、膝、头皮、耳后、腰部及脐部皮损的特征基本损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑刮除鳞屑后在其下方显露发亮的淡红色薄膜现象点轻刮薄膜可出现小出血点（Auspitz征）头部皮损毛发呈束状指甲可有“顶针样凹陷”或甲变色、甲床肥厚、甲剥离等临床分型寻常型银屑病脓疱型银屑病、关节病型银屑病和红皮病型银屑病,45,红斑表面覆有多层银白色鳞屑,46,急性期寻常型银屑病,47,稳定期寻常型银屑病,48,头皮和肛周银屑病,49,银屑病甲,50,掌跖寻常型银屑病,51,银屑病的好发部位,52,反转型银屑病,53,掌跖脓疱型银屑病,54,泛发型脓疱型银屑病,55,关节病型银屑病,56,红皮病型银屑病,57,银屑病,局部治疗（轻症者以外用药治疗为主）维 A 酸类：13-顺维A酸霜、他扎罗丁乳膏糖皮质激素霜剂卡泊三醇软膏10硼酸软膏、5%10%硫磺软膏全身治疗（重症者可根据病情选用系统药物治疗）维 A 酸类：依曲替酯、维胺酯等免疫抑制剂：甲氨蝶呤、环孢素等抗生素：用于点滴状银屑病（青霉素、头孢菌素）和脓疱型银屑病（甲砜霉素、柳氮磺胺吡啶）糖皮质激素：仅用于红皮病型银屑病、关节炎及泛发型脓疱型银屑病在其他疗法无效时（中小剂量）,58,银屑病治疗方案,轻度银屑病外用药光疗，必要时加内服药，但须考虑可能的药物不良反应中重度银屑病紫外线、PUVA、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂脓疱性银屑病维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法红皮病性银屑病维A类、环孢素、甲氨蝶呤、生物制剂、支持治疗、联合疗法关节病性银屑病非甾体类抗炎药、甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制剂、支持治疗、联合治疗,59,可用于治疗银屑病的外用制剂,急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期可用作用较强的药物，但应从低浓度开始常用糖皮质激素制剂低效：0.5%2.5%醋酸氢化可的松中效：0.1%丁酸氢化可的松、0.1%地塞米松、0.1%曲安奈德、0.03%特戊酸氟美松、0.1%糠酸莫米松强效：0.5%肤氢松、0.1%倍他米松、0.1%哈西奈德超强效：0.05%丙酸氯倍他索、0.05%卤米松维A酸类：0.025%0.1%全反式维A酸、0.05%异维A酸、0.1%阿达帕林凝胶、0.01%、0.05%、0.1%他扎罗汀等维生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇,60,可用于治疗银屑病的外用制剂,润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素等角质促成剂：2%5%煤焦油或糠馏油、5%10%黑豆馏油、3%水杨酸、3%5%硫磺、0.1%0.5%地蒽酚、5%鱼石脂角质松解剂：5%10%水杨酸、10%雷琐辛、10%硫磺、20%尿素、5%l0%乳酸、10%30%鱼石脂地蒽酚：0.1%0.5%地蒽酚制剂焦油类：5%煤焦油、l5%煤焦油、5%10%黑豆馏油、5%糠馏油细胞毒性药物制剂,61,维A酸的不良反应及其处理对策,大剂量维生素 E（800u/d）可大大降低 13-顺维甲酸（100mg/m2）的角化过度、粘膜炎、鼻出血、脱发和甲变化等不良反应发生率，肌痛和关节痛的发生率从29%降为7%，也可预防胆固醇和甘油三脂水平上升及肝损害对皮肤和粘膜的不良反应，可以外用护肤霜、保湿霜、避免戴隐形眼镜，中药方剂如麦冬汤、生脉饮等也可试用为防止其畸形，如服异维A酸，则在妊娠前4周及停药2月内避孕；如服阿维A则在停药3个月后在考虑妊娠；而服阿维A酯，则在停药后2年才宜妊娠（现因考虑到阿维A可以在体内转化为阿维A酯，故也有人认为阿维A也应在停药后2年内严格避孕）对长期服用维A酸的患者应定期摄X光片以观察骨骼情况,62,系统性红斑狼疮,诊断要点（主要参照 ARA 1997年修订的标准）蝶形红斑 / 盘状红斑 / 光敏感 / 口腔溃疡关节炎 / 浆膜炎（胸膜炎或心包炎）尿蛋白 0.5g/d（或尿蛋白+）或有细胞管型癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起）血液病变：溶血性贫血、白细胞4.0109/L、淋巴细胞1.5109/L 或 血小板100109/LdsDNA抗体（+），或抗Sm抗体（+），或抗心磷脂抗体（+）（包括抗心磷脂抗体 / 狼疮抗凝物 / 持续至少 6 个月的梅毒血清假阳性反应，三者中具备 1 项）ANA阳性：除外药物性狼疮所致以上 11 项中具备 4 项即可诊断,63,64,65,系统性红斑狼疮,药物治疗糖皮质激素依病情轻重给予 泼尼松 0.52mg/（kgd），临床和实验室指标改善后逐渐减至维持量长期维持数年甚至更长，并根据病情变化及时调整