脑梗塞查房PPT课件

脑梗塞护理查房,1,1,目录,难点,重点,重点,2,2,一般资料：姓名:高珂莹 性别：男 年龄：43岁 住院号：13031339 入院日期:2016年02月08日,入院原因：言语不清伴右侧肢体无力4.5小时余既往史：既往高血压史具体不详，具体年一直服药。既往糖尿病史4年余，一直服药但不规律。入院诊断： 大面积脑梗塞 高血压病 2型糖尿病 高脂血症,病史简介,3,3,病史简介,2月8日,2月14日,2月15-21日,至今,患者在全麻下行“全脑血管造影术+左侧颈内动脉支架植入术+动脉取栓术”术毕入住ICU.,患者由ICU转入我科带入胃管,尿管,颅内压监测管个一根.医嘱予病重,吸氧,测生命体征Qh,指测五点血糖,颅内压监测QH.,2月18日神志由清楚变模糊,医嘱予观察察.19日迁至5床,医嘱予停尿管,胃管,予床旁拔出颅内压监测管,2月21日拔出CVC导管.,现患者神志清楚,瞳孔等大光敏,左侧肢体肌力级,右侧肌力0级.,4,4,实验室检查,5,5,脑动脉底部观,解剖结构,6,6,梗死好发部位,梗死好发部位,7,7,影像学检查,难点,8,9,10,11,12,13,Company Logo,治疗要点,14,14,脑血栓形成（cerebral thrombosis,CT)是指在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,脑血栓形成,概 念,重点,15,15,血流缓慢,脑血栓形成,发病机制,难点,16,16,病 因,脑动脉粥样硬化（最常见）,脑动脉炎,高血压、高脂血症、糖尿病等,病 因,17,17,临床表现,重点,18,18,护理诊断,P1.脑组织灌注异常：与患者脑组织大面积梗塞有关,P2.皮肤完整性受损危险：与肢体偏瘫不能自主翻身有关,P3.疼痛:与患者颅内压增高有关,P4.吞咽障碍：与患者神经肌肉受损、意识改变等有关,P5.营养失调：低于机体需要量：与患者高代谢状态、吞咽困难有关,20,19,护理诊断,P6.焦虑：与患者担心疾病预后有关,P8.有废用综合征的危险：与患者无法早期接受肢体康复有关,P9.潜在并发症：电解质紊乱、脑疝、DVT、肺部感染等,P7.知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病、肢体功能康复等相关知识,21,20,P1.脑组织灌注无效：与患者脑组织大面积梗塞有关,预期目标：,护理措施：,1、密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化；2、保持病室的安静整洁，避免可能导致颅内压升高的因素；3、遵医嘱使用脱水降颅压的药物。,患者意识障碍减轻或意识状态恢复清醒。,2.14：患者神志由清楚转为模糊；2.18：患者神志转为清楚；2.23：患者病情稳定；,22,21,P2.皮肤完整性受损：与患者车祸时致皮肤擦伤有关,预期目标：,护理措施：,能够意识到定时给予皮肤减压的重要性。,1、每日两次评估患者皮肤的状况，建立翻身卡，使用气垫床，定时按压气垫床；2、严格进行皮肤的交接班；3、做好大小便的护理，保持会阴部的皮肤清洁；,患者在入科后未出现皮肤破损，有意识的皮肤减压,23,22,P3.急性疼痛:与患者颅内压增高有关,预期目标：,护理措施：,患者疼痛程度减轻,1、监测患者的生命体征，观察患者有无颅内压增高的临床表现；2、倾听患者疼痛的主诉，将已知的疼痛原因给病人说明；3、观察患者的疼痛程度及部位；鼓励病人集中注意练习更有效的呼吸，而转移病人疼痛的感觉；4、遵医嘱应用止疼药物。,2.10：患者对疼痛适应能力增强；2.16：患者诉疼痛较前减轻；2.23：患者诉疼痛的频率较前较少。,24,23,25,P4.吞咽障碍：与患者神经肌肉受损、意识改变等有关,预期目标：,护理措施：,患者能够安全进食，不发生误吸。,1、入院时进行吞咽功能的筛查；筛查后进行吞咽功能级别的评定；2、喂食前评估患者有无控制口腔活动的能力；喂食时将食物放在健侧的舌后方；继续喂食前，检查病人口腔是否排空；3、针对患者的颊肌、唇肌、咀嚼肌进行吞咽功能的锻炼；4、准备好有效的吸引装置。,2.14：患者张口困难，可在提醒下进食少许流质；2.18：神志转为清楚，可进食半流质，但口腔残留较多；2.24：患者口腔残留少；,24,26,P5.营养失调：低于机体需要量：与患者高代谢状态、吞咽困难有关,预期目标：,护理措施：,患者能够进食；患者的营养状况指标有所改善。,1、向患者及家属解释摄取足够营养的重要意义；2、提供适宜患者的饮食类型：早期给予患者提供整蛋白型肠内全营养液，营养液中加入氯化钠；3、向家属进行饮食宣教：教会家属喂养的方法，选择少量多餐的饮食方式；传授制作食品的技术等。,2.15：患者能够进食流质；2.22：患者能够进食普食，白蛋白：33.6g/l,25,27,P6.焦虑：与患者担心疾病预后有关,预期目标：,护理措施：,1、在患者神志转为清楚时，加强与患者的沟通，解答疑问；2、鼓励患者表达自己的感受，给予适当的心理调节。3、向患者介绍康复的知识，增强患者战胜疾病的信心；,患者能够接受患病的事实，树立战胜疾病的信心,2.14：能够主动和护士交流；2.22：焦虑程度缓解，休息睡眠质量较好。2.24：患者心理状态平稳；能够积极配合各项护理操作。,26,27,P7.知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病、肢体功能康复等相关知识（11.26-12.17）,预期目标：,护理措施：,患者在住院期间能够掌握脑梗塞、肢体功能康复等相关知识。,1、向患者讲解疾病的相关知识；2、向患者介绍肢体功能康复的相关知识；3、向患者解释用药的目的，用药的注意事项等相关知识；4、向患者讲解控制血压、血糖对于预防再发卒中的重要性。,2.14：患者对于脑梗塞的知识有所增长。2.18：患者能够意识到患侧肢体进行主、被动活动的重要性。2.24：患者能够掌握疾病、康复、用药及控制血压、血糖的知识。,28,27,29,P8.潜在并发症：有废用综合征,预期目标：,护理措施：,患者能够进行左上肢的主、被动活动，左下肢不出现明显的肌肉萎缩。,1、指导患者进行上肢的肢体功能锻炼；2、给予患者下肢进行肢体的按摩；3、给予患者左下肢应用气压治疗仪；4、给予患者偏瘫肢体进行良肢位的摆放。,2.16：患者左上肢能够进行被动活动，2.24：左下肢未出现明显的肌肉萎缩。,28,30,P9.潜在并发症：电解质紊乱、脑疝、DVT、肺部感染等,护理措施：,1、密切观察患者实验室检查结果，并给予相应的饮食指导，必要时遵医嘱用药；2、密切观察患者病情，警惕有无脑疝的发生；3、落实预防DVT的措施，预防DVT的发生；4、指导患者预防误吸的方法，严格执行无菌操作技术。,2.14-2.25：患者生命体征平稳；2.15-2.25 ：下肢未见血栓形成；2.15-2.25 ：患者体温维持在正常范围内。,29,多种放置部位,脑组织内，颅骨螺栓固定脑室内，经脑室导管硬脑膜下脑组织内，经头皮穿刺,31,30,颅内压监护的应用指征,颅脑损伤 GCS 3-8分伴CT异常(血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基底 、池受压和脑疝)的病人 GCS 3-8分，CT无异常，但同时伴有以下三项中的两项者：a.年龄40岁；b.单侧或双侧运动异常；c.收缩压40mmHg。,34,33,颅内压监护治疗的探讨,ICP20mmHg:观察，暂时不需要降颅压处理。ICP在2040mmHg：采用一般措施降低颅内压，如抬高床头，镇静，放出脑脊液，临时应用甘露等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。ICP40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。,35,34,持续ICP监测的护理,确保ICP监测的准确性：确定“0”参考值排出外界干扰因素（躁动、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）,36,35,持续ICP监测的护理,ICP值变化观察ICP20mmHg时报告医生（排除外界干扰因素）；ICP突然增加超过10mmHg （排除外界干因扰素）,应报告医生。ICP5mmHg时，注意观察是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。在观察ICP变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命体征的变化，ICP增高早期常缺乏相应临床表现，症状和体征滞后。,37,36,持续ICP监测的护理,ICP传感器的护理：要妥善固定在头部，不能打折， 否则ICP测量不准确；妥善固定连接处，防止因重力过度牵拉而意外脱出，避免晃动患者头部，防止光纤探头移位，避免损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生；保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。,38,37,持续ICP监测的护理,引流管的护理：保持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出；遵医嘱固定引流管的高度；准确记录引流量及性质；严格无菌操作，防止颅内感染。,39,38,持续ICP监测的护理,体位的护理： 术后应去枕平卧，如无特殊禁忌待生命体征相对稳定后，床头抬高30度，利于脑部静脉回流，减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。,40,39,床头抬高30是神外重患的最佳角度！,持续ICP监测的护理,41,40,颅内压监护仪的操作使用,探 头,缆 线,主机,42,41,颅内压监护仪的操作使用,43,42,“NO TRANSDUCER DETECTED”- 没有连接探头,将缆线的白色中间线与主机上的标记对齐,颅内压监护仪的操作使用,2.开机：打开主机上的On/Off键，并等待屏幕出现提示消息,44,43,3.连接缆线与探头屏幕显示缆线所记录的零参考值“TRANSDUCER DETECTED, ZERO REFERENCE = *，ACCEPT? ADJUST? ”请核对是否等于在探头上记录的数值，如果是，选择接受（ACCEPT）,按“MENU”。如果不是，选择调整 （ADJUST）。,相同，选择接受（ACCEPT） “MENU”。不相同，选择调整 （ADJUST）。,颅内压监护仪的操作使用,45,44,颅内压监护仪的操作使用,46,45,颅内压监护仪的操作使用,47,46,1）turn alarm on 是否打开报警铃 2）set alarm limits 报警上下限设置 3）manual zero 选择并进行手动调零 4）language 选择语言 5）exit 退出,颅内压监护仪的操作使用,48,47,Thank You !,49,48,近端闭塞时可无症状非近端闭塞时，对侧偏瘫，下肢重于上肢，有轻度感觉障碍。可伴有精神症状、尿失禁。,大脑前动脉脉血栓形成,临床表现,15,49,临床表现,16,50,主干闭塞三偏征：对侧偏瘫、偏深感觉障碍、同向性偏盲。视