急性心梗的心电图诊断陷阱ppt课件

急性心梗的心电图诊断陷阱,1,2,BRAUNWALD E. 教授2011 送给我们的礼物（ACS),2,要注意新出现经典的CLBBB的图形,慢性肺心病患者，出现低血压状态，应该如何处理？,3,立即进导管室,SAVE THE PATIENT!,4,CLbbb,5,CLBBB伴ACS,6,要注意非常见部位的心梗图形,75岁女性，胸痛2小时来诊，cTnT(-) .,12导联心电图没有ST断抬高，能否排除STEMI？,7,后壁心肌梗死的心电图表现,右胸导联V1、V2 R波伴右胸导联V1-V3 ST段压低和T波倒置,8,要注意不典型的心梗图形,9,要注意急性心梗的极早期表现,10,要注意假性异常Q波,11,急性胸痛+ST+cTnT STEMI ？ 三联征的鉴别诊断 -实例分析,12,病例1,57岁男性，既往体健，晨起步行时突发胸痛，位于胸中部呈钝痛，伴气短、乏力，患者无冠心病危险因素。 急诊检查：血压80/60mmHg,呼吸25次/分，神清，平卧位，面色苍白，两肺未闻及明显湿罗音，心率100次/分，律齐，未及杂音，吸纯氧后外周血氧饱和度95%。 cTnT：5.0ng/mL 。 心电图见下页。,13,发病2小时心电图,14,初步诊断：STEMI病程经过：患者被急送入导管室，拟行急诊PCI治疗，但CAG检查发现左右冠状动脉均无狭窄。补充体检发现右下肢静脉曲张。D-二聚体：1172ug/L ,入院诊断：肺栓塞,15,床边鉴别要点：,急性肺栓塞多有栓塞高危因素，胸痛多在咳嗽、深吸气时加重（80%），多伴有呼吸频率加快和气短、严重的低氧血症，低血压状态等心电图表现为右心负荷过重的表现： 1、电轴右偏 2、完全性或不完全性RBBB 3、S-Q-T 4、下壁导联及前间壁导联同时出现倒置P波。 5、可有、AVF导联抬高（导联同时抬高者较少）， 且一般不演变为异常Q波，少数在V1-V3 出现ST段抬高 （右室压力负荷增加 心肌缺血所致）,16,一例呼吸困难伴胸痛2小时病人，心电图示窦速，V1-V5与、AVF导联T波倒置，此外尚有S1Q3T3图形，结合临床，被确诊为急性肺栓塞。,17,35岁美籍华人，突发虚脱，后发现右下肢肿胀，血氧饱和度明显下降，ECG提示V1-V4 ST段抬高，结合临床诊断为急性肺栓塞,18,病例2,50岁女性患者，有高血压及糖尿病病史，近一周来因家庭纠纷而沉默寡言，早晨起来时因突发胸痛、气短、头痛2小时来急诊。查体：BP：148/90mmHg，端坐位，呼吸20次/分，两肺底少许湿罗音，心率110次/分，律齐，cTnT 1.5ng/ml.心电图见下页急诊诊断：STEMI,建议急诊PCI，但CAG（-）。,19,STEMI ！ ？,20,应激性心肌病,心尖部运动异常,心尖部水肿,心尖部血栓,21,Takotsubo综合症,又称心尖部球囊综合症、应激性心肌病。该综合征因左心室造影影像(左室收缩末期底部圆隆，颈部狭小)颇似日本古代捕捉章鱼的工具，故命名Tako-tsubo心肌病(Tako-Tsubo cardiomyopathy)，研究发现，情绪应激事件或极度劳累是导致发病的主要诱因。由于交感神经的过度激活在该病发病过程中起关键作用，其机制可能是儿茶酚胺对心肌细胞的直接损伤导致心肌顿抑。,22,床边鉴别要点：,急性期：ST段抬高占81.6%，改变主要在胸导联，但缺少镜像改变，但其特征是V1导联ST段不显抬高（此可用于和急性前间隔心梗鉴别）；部分患者胸前导联出现异常Q波（31.8%），酷似急性心肌梗死改变。在亚急性期:异常Q波消失，肢体导联及胸前导联T波深倒置（64.3%） ，QT间期延长。心肌生化标记物轻度升高（cTnT升高者占86.2% ）。心室造影显示左室心尖呈球囊状改变而左室基底部运动增强。超声心动图显示心尖部和左室中部室壁运动消失或减弱。冠状动脉造影显示无闭塞及明显狭窄。,23,24,病例3,28岁肥胖男性，平素健康，吸烟15年，因突发剧烈前胸痛2小时伴呼吸困难就诊，胸痛无放射、无游走，用镇痛剂后胸痛有所缓解。查：BP 180/90mmHg，两肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，余无特殊发现。在当地医院处理后胸痛有所缓解。于发病后30小时转上级医院拟行PCI治疗。,25,26,冠脉造影结果,27,28,床边鉴别要点：,主动脉夹层发病率日渐增多，临床漏诊和误诊不少，尤其是合并急性心梗图形者，若误诊为急性心梗而给予抗栓或溶栓治疗，可导致灾难性后果，为此，临床医生要熟悉本病的典型和不典型表现，对有上述三联征的患者应常规列入鉴别诊断范围，以减少漏诊。胸痛逐渐加重或呈间歇性发作者多见于急性心梗，主动脉夹层之胸痛常突然发病且一开始即达最大强度，并多伴严重高血压及相关累及器官特征。最近Braunwald 2012版教科书称发病24小时内测定D -二聚体500ng/mL对本病的阴性预测值为95%，而发病6小时内1600ng/mL其阳性可能性比值达12.8%，故该项生物标志物的测定有助于主动脉夹层的诊断，值得进一步研究。,29,病例4,张某，57岁农民，有高血压病史，平素体健康，突发心窝部疼痛5小时就诊。血压120/90mmHg 体温：37.5，心率88次/分，无心衰表现。当地医院按STEMI保守治疗，4天后转上级医院，cTnT 15ng/mL,CAG（-）及MRI见后图。诊断：急性心肌炎,30,发病2天后心电图,31,冠脉造影结果,32,急性心肌炎的MRI显像,A：心包积液B：T2加权系列 侧壁高信号C：侧壁心外膜 下结节状延 迟增强（LGE）D：广泛性延迟增强,33,心梗MRI,心肌炎MRI,侧壁透壁性心梗（充盈缺损）,左室侧壁水肿引起超强信号,反转恢复成像显示外膜下心肌延迟增强,34,床边鉴别要点：,急性爆发性心肌炎的临床表现可完全酷似急性透 壁性心肌梗死，目前鉴别的主要手段是急诊冠脉造影，如急诊CAG不可行时，首选的无创检查办法为MRI。MRI诊断急性心肌炎的特异性和敏感性均达90%左右。由于心肌炎病理多呈散在性且多侵犯侧壁，故创伤性心内膜活检的应用价值有限。,35,STEMI与急性心肌炎的鉴别,STEMI 急性心肌炎 病前病毒感染史 少见 见于90%的患者 年龄 较大 较年轻 冠心病危险因素 大多数 较少 ST段抬高导联 与单支冠脉供血 不一致且可兼有心 范围一致 包炎的心电图特征 异常Q波 不可逆性 可逆性 MRI 心内膜下高信号 心外膜下高信号、 40%伴心包积液征,36,中年女性，胸闷伴气短2天，下壁+前壁ST段抬高，还要什么异常吗？,37,除了相关导联ST段抬高，尚有下壁导联PR段压低、AVR导联PR段抬高！,38,结论,提出了胸痛+ST抬高+cTnT升高三联征的临床概念，目的是引起临床医生对上述三