急诊危重病人的识别 ppt课件

1,急诊危重患者的识别,始建于1905年分为本部、二部；南楼、北楼现有床位1100余张；日门诊量7000余；职工近3000人；共有护士1045名以中央高干保健医疗工作为重点、以老年病为基础国家临床重点专科：心内科、呼吸与危重症医学科、泌尿外科、神经内科、中医科 、临检中心、临床护理,教学目标,掌握危重患者的识别方法提高对危重患者早期识别的能力,危重患者,直接威胁生命的紧急状况患者表现为致命性病（伤）的症状，如不及时稳定血液动力学，不及时纠正气道、呼吸和/或意识障碍，则死亡的可能性很大生命体征和生化指标恶化，进而出现呼吸衰竭、心脏衰竭，未得到及时纠正和改善，随后出现呼吸停止、心跳停止,危重症,危重症,呼吸心跳骤停脏器衰竭脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等各种休克：有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损呼衰心衰肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝坏死、慢性肝硬化肾功能衰竭：急性、慢性,有生命危险急危重症五大表现,A-Asphysia 窒息及呼吸困难（胸部穿透伤、气胸、上呼吸道梗阻）B-Bleeding 大出血与休克（短时间内急性大出血大于800ml）C-Cardiopalmus 心悸Coma 昏迷D-Dying 正在发生的死亡,按病情分类,生命垂危患者,2,有生命危险急症者,3,4,5,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,1,识别危重患者,病例1：男性，55岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，大汗，血压收缩压60mmHg病例2：女性，74岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-5分钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸痛缓解病例3：女性，12岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天,活动躯干加重,识别危重患者,病例1：危重分级：危重提示：必须立即治疗，处理与稳定生命指征，如不及时治疗，死亡可能性很大病例2：危重分级：重症提示：应尽快进行监护，开放静脉，评估及治疗，如不及时治疗可能进行性加重，出现合并症及致残病例3：危重分级：轻症提示：应迅速叙述病人症状，但不可能进展成严重合并症,识别的重要性,正确的识别与判断是临床护理首要工作护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫,预见性思维,根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质量和患者的满意度,识别要点,即死与非即死致命与非致命器质性与功能性头痛功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐传染性与非传染性,识别,病情观察能力通过望、嗅、听、触等方法及医疗仪器设备来获得病人资料综合分析判断的过程,识别途径,患者的主诉从强迫体位判断从生命体征临界值判断对实验室检测危急值的识别判断,患者的主诉,主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判断潜在的威胁胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命， AMI/UAP、主动脉夹层、心包填塞、肺动脉栓塞头痛：发热+颈抵抗脑膜炎无发热蛛网膜下腔出血,从强迫体位判断,强迫仰卧位强迫俯卧位 强迫侧卧位强迫停立位,强迫蹲位强迫坐位辗转体位角弓反张位,从生命九征判断,体温T脉搏P呼吸R血压BP意识C瞳孔A尿量U皮肤粘膜S血氧SaO2,体温 老年人发热,脱水-需水量比平时提高10%高热惊厥-持续发作可致脑损伤细胞破坏-体温400C，细胞变性、坏死、代谢紊乱，产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、脑、肾等,脉搏,脉率速脉-发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等缓脉-颅内压增高、房室传导阻滞、甲低等“假正常化”-老年人、运动员、甲减、垂体功能低下等脉律间歇脉-过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒二、三联律-各种器质性心脏病脉搏短绌-房颤,脉搏,强度细脉-大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象洪脉-高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人水冲脉-主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人交替脉-高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，左心衰重要体征奇脉-心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人,呼吸,频率异常呼吸增快-发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者呼吸减慢-见于颅内压增高、安眠药中毒等患者“呼吸次数假正常”-哮喘R14次/分节律异常潮式呼吸-中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者间断呼吸-表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现,呼吸,深度异常深度呼吸：库斯莫氏呼吸(Kussmauls) -深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等,见于濒死患者,呼吸,声音异常蝉鸣样-吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等鼾声-呼气时发出粗糙的鼾声病理性鼾声使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心病、心率失常、心肌梗死、心绞痛。夜间呼吸暂停时间超过120秒容易在凌晨发生猝死昏迷-气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致,呼吸,呼吸困难吸气性呼吸困难：三凹征-呼吸极度困难的象征，常见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液和气胸,血压,快速判断桡动脉：SBP80mmHg股动脉：SBP70mmHg颈总动脉：SBP60mmHgSBP1500ml,意识,清醒 嗜睡 意识模糊 ：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍 昏睡 ：觉醒反应不完全 、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失 昏迷：轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射存在中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应 谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、 躁动不安、言语杂乱 病人烦躁、紧张不安见于休克早期、脑水肿颅内高压、缺氧、尿潴留,GCS评分,GCS评分,正常人为15分1314分为轻度障碍，浅昏迷912分为中度障碍，中度昏迷38分为重度障碍，深昏迷GCS记分8分者预后较好GCS记分8分者预后较差GCS记分5分者死亡率较高,瞳孔,形状大小（直径）2-5mm；5mm；2mm；30ml/h尿少：25ml/h尿闭：5ml/h 提示脱水、休克、急性肾功能衰竭,皮肤粘膜,皮肤苍白、四肢湿冷-休克皮肤和口唇甲床紫绀-缺氧皮肤粘膜黄染-肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸皮肤粘膜广泛出血-凝血机能障碍,血氧饱和度,对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计SaO2 :95-100%在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上 (COPD除外） 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 30次/分或180mmHg，心率150次/分或40）尿量：0.5ml/kg/h其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到 急救,濒死指征,血压测不到或只在某处听到一下，如60/0脉搏消失或极微弱呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸瞳孔散大、居中及对光反应消失极低氧饱和度（1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%心源性创伤性等等,休克,休克早期-烦躁、紧张不安病情恶化-淡漠；神志模糊、嗜睡昏迷,抽搐,不要盲目用镇静药，积极寻找病因脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内高压等,腹胀 腹痛,水胀：腹腔积液、有移动性浊音坏死性胰腺炎、腹膜炎、宫外孕等气胀严重基础病或呼吸循环衰竭，并胃肠功能衰竭致命性腹痛主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎,脑干征兆,眩晕椎基底动脉供血不足椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗死造成，严重者可引起呼吸骤停,血液病危象,Hb100.0*109/l，如见于急性白血病，颅内出血Plt80岁患者，可能有多器官功能障碍，一旦有诱发因素,加强夜间病情观察警觉性,睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化医护人员少，可获得的医疗资源少,夜间病情观察技巧,重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象特殊病人：心绞痛、高血压（打鼾、肥胖）、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤（颅脑损伤）不稳定病人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、出血等）、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值,夜间病情观察技巧,看体位发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克：被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧胆肾绞痛,夜间病情观察技巧,看气道看呼吸看循环：外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少尿、神志改变,夜间病情观察技巧,听声音自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等,夜间病情观察技巧,感觉呼吸：频率、节律、深度、声音感觉循环：脉搏节律,紧急处理原则,确保生命体征安全：首先保证氧合：开放气道，吸氧，必要时气管插管其次，建立静脉通道，进行循环支持，高压-降压，窦缓-升心率，高血糖-降糖治疗等判断患者的器官储蓄