抗菌药物的合理使用与分级管理ppt课件

2018/7/21,抗菌药物的合理使用与分级管理,1,1,抗感染药物概述,2,抗菌药物临床应用指导原则,3,抗菌药物管理规范,4,不合理用药现象,2,以往单纯细菌/单一致病原协同感染(如需氧菌-厌氧菌)或复合感染(如细菌-非典型致病菌)细菌耐药情况严重菌株变异、种群变迁已控制疾病死灰复燃，如结核病,感染性疾病新特点,3,在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。,抗生素,合成类,抗感染药物Antiinfective drugs,抗肿瘤药物,化学治疗药物Chemotherapy drugs,抗病毒药抗真菌药抗微生物药抗蠕虫药 治疗各种病原体(病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等),抗菌药物,需要明确的几组概念,指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物。,抗菌素,4,按化学结构分类,抗菌药物的四种分类,-内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁/多肽：多粘菌素类四环素类：四环素、米诺环素酰胺醇类:氯霉素林可霉素类：林可、克林喹诺酮类:吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP),5,繁殖期杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等速效/繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类慢效/静止期抑菌剂 磺胺类,按对微生物作用方式,6,按抗菌谱分类,主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽类、林可霉素、杆菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘霉素类广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、羧苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、利福霉素等,7,抑制细菌细胞壁合成类青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽抑制蛋白质合成类氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类抗代谢类磺胺类及TMP影响胞浆膜通透性类多粘菌素、制霉菌素等,按作用原理分类,8,细菌耐药性（drug resistance）,定义：是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗药物敏感性降低或消失的现象分类： 固有/天然耐药性：是由细菌染色体基因介导而代代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药 获得耐药性：细菌在反复接触抗生素后，大多由质粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡菌对青霉素的耐药,9,1,抗感染药物概述,2,抗菌药物临床应用指导原则,3,抗菌药物使用及管理规范,4,不合理用药现象,10,抗菌药物临床应用管理的背景,抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，在感染性疾病的治疗中发挥了重大作用抗菌药物在临床应用中存在较多不合理情况,不良反应增多，严重药源性疾病,医疗资源浪费，医疗费用增多,滥用所造成细菌耐药已成为严重问题,治疗失败,11,抗菌药物临床应用指导原则（04年285号）,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（09年38号文）,卫生部对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象,12,进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发 200848号,2008年3月19日,2009年3月23日,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 200938号,抗菌药物临床应用分级管理目录(试行) 的通知 卫办医政发 2011号,2011年5月,13,国家指导原则颁布意义,我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：规范医疗机构的用药行为提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应减缓细菌耐药性的产生提高医疗质量和医疗安全,行政干预技术干预,14,制定分级管理制度,认定“特殊使用”类抗菌药物会诊专家名单,规定各级临床医师抗菌药物的处方权限,制定抗菌药物分级管理目录,15,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物,具有明显或严重不良反应，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市五年内的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于先用药物者，价格昂贵者。毒副反应很大，不良反应明显；临床耐药菌产生快者,与非限制类相比，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,分级管理的依据,根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应，以及本地区的社会经济状况、药品价格等因素，结合医院实际，将抗菌药物分为三类：,16,选用原则,临床选用抗菌药物应遵循指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”进行治疗。 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗； 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。应具有严格临床用药指征或确凿依据,17,具有抗菌药物处方权的医师依据诊断和患者病情处方,具有严格的临床用药指征或确凿依据，经抗菌药物管理委员会认定的抗感染或有关专家会诊同意，由具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格医师处方,具有抗菌药物处方权的主治医师,处方权限,紧急情况下临床医师可以越级使用，但仅限一天用量，如需继续使用，应当按照本办法规定的管理程序执行,18,1,抗感染药物概述,2,抗菌药物临床应用指导原则,3,抗菌药物使用及管理规范,4,不合理用药现象,19,抗菌药物临床应用,药事委员会,抗菌药物管理办公室,医务处,感染管理科,护理部,检验科,临床科室药物管理小组,根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定工作计划并组织实施与监督检查与指导抗菌药物管理办公室的工作。 定期对医院的抗菌药物的购进、使用、停用进行审定。,负责全院微生物学监测，开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，并向抗菌药物管理办公室提供相关信息。,20,进行“分级管理”抗菌药物管理办公室行使日常管理职责三级医师查房：应含有抗菌药物应用内容；临床药师：要加强对临床用药的指导，参加查房，主动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。, 管理办法 ,21,抗菌药物管理规范三线用药目录,22,处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意,23,处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意,* 限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用,24,核 心 要 素,一、抗菌药物应用的指征及科学选用二、尽早查明感染病原，针对性用药三、制定合理、科学的给药方案四、抗菌药物的个性化给药原则五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,25,一、抗菌药物应用的指征及科学选用,治疗性用药指征 1 初步诊断为细菌性感染者，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果2 确诊为细菌性感染者，经病原检查3 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的感染,26,1 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染* 预防新生儿眼炎, 1%AgNO3滴眼液* 进入非洲疫区, 注射防疟疫苗 or SD/S多辛2 预防在一段时间内发生的感染* 预防脑膜炎球菌所致的流脑 , SD、RFP* 防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发 , 苄青,不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺、中毒等,预防性用药指征1,内科、儿科领域,27,手术类型抗菌药物是否使用 抗菌药物的选择 给药方法,外科领域,预防性用药指征2,28,Step1 手术类型与抗菌药物是否使用,29,1 预防术后切口感染头、颈、四肢手术：金黄色葡萄球菌 “头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢” “苯唑西林”等广谱青霉素肠、腹、盆腔手术：肠道杆菌、厌氧类杆菌 “头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”2 预防手术部位感染或全身性感染依据手术野可能污染的菌种确定： 结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 “二代三代头孢 + 甲硝唑”或“哌拉西林”肝、胆手术，结合药动学特点 “头孢哌酮或头孢曲松” （对-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）,Step2 抗菌药物的选择,30,1 起始时机：术前0.52小时内或麻醉开始时2 剂量：手术时间较短(1500 ml，术中给予第2剂（t1/2短）。宜选择长t1/2药品 3 途径：ivd，20-30min，起效-开始手术4 有效覆盖时间：至手术结束后 4hr总的预防用药时间不超过 24hr，个别情况可延长至 48hr以上：心胸外科 72hr ASHP污染手术可依据患者情况酌量延长5 转换：手术前已形成感染者-治疗性应用,Step3 给药方法,严格： 0.51小时,31,合理用药关键所在： “尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物” 要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。,药敏结果与临床疗效符合率在80%左右,二、尽早查明感染病原，针对性用药,32,经验用药问题： “可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。 实际情况：目前医疗实践中80%以上，依靠经验用药。,摘自抗菌药物临床应用指导原则,33,对待病因不明感染的治疗策略,经 验 治 疗方案1 “克林霉素+庆大霉素”协同覆盖G+、G-及厌氧菌方案2 “亚胺培南/西拉司丁” 广谱抗G+、G-及厌氧菌,仅有阳性菌,继续覆盖阳性菌治疗，中断抗阴性菌、厌氧菌,仅有阴性菌,继续覆盖阴性菌治疗，中断抗阳性菌、厌氧菌,仅有厌氧菌,继续覆盖厌氧菌治疗,混合感染,继续原方案,获取培养标本,34,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：品种选择给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药,三、制定合理、科学的给药方案,35,品种选择,肺部感染 ：肺炎球菌、流感杆菌，继发感染则常为大肠埃希菌和铜绿假单胞杆菌所致泌尿系统感染：约80为大肠埃希菌女性生殖系统感染：链球菌或厌氧菌肠道感染：大肠、沙门氏菌属和厌氧菌软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染：金黄色葡萄球菌乳腺炎或乳腺脓肿：金黄色葡萄球菌,根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,36,给药剂量1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限) 如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2 治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限) 多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药 氟喹诺酮类、氨基苷类等可一日给药一-二次(重症感染者例外),临床药理学重要理论,37,给药途径轻症感染po重症感染、全身性感染iv+po(序贯疗法)3 避免局部应用抗菌药物 易引起过敏反应或导致耐药菌产生,用药疗程1 一般用至体温正常、症状消退后7296小时2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,38,联合用药的适应证,1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染：需氧菌及厌氧菌混合感染胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染2.病因未明又危及生命的严重感染：先联合用药，待确诊后再调整用药3.需长程治疗但易产生耐药性的感染：如结核病、深部真菌病4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用如两性霉素B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎5.一般药物不易渗透的感染部位：中枢神经系统,39,要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,再次强调,40,附件：常见手术预防用抗菌药物表,41,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,表注：,42,要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,43,按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,44,抗菌药物临床应用预警机制,应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员,应该慎重经验用药,应该参照药敏试验结果用药,应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用,45,1,抗感染药物概述,2,抗菌药物临床应用指导原则,3,抗菌药物使用及管理规范,4,抗菌药物使用现状,46,在临床实践中，不合理用药现象屡见不鲜，轻者给病人带来不必要的痛苦，严重者可能酿成医疗事故，造成药物灾害，给当事人乃至社会带来无法弥补的损失。 因此，规范医院处方点评工作，提高处方质量，建立完善抗菌药物分级管理制度，对促进合理用药，保障医疗安全，有重要意义。,不合理使用突出,47,1.用药不对症:多数情况属于选用药物不当，也有是开错、配错、发错、服错药物造成的。无用药适应症而保险或安慰性用药，或者有用药适应症而得不到药物治疗，也属于用药不对症。2.使用无确切疗效的药物:受经济利益驱动，给病人使用疗效不确切的药物。有些情况属于宣传报道的疗效与实际不符。3.用药不足:首先指剂量偏低，达不到有效治疗剂量。再就是疗程太短，不足以彻底治愈疾病，导致疾病反复发作，耗费更多医药资源。,48,4.用药过分用药过分分四种情况：用药剂量过大；疗程过长；无病用药，主要指长期使用以保健为目的的药品，以及不必要的预防用药；轻症用重药，这里的“重”有两层含义，一层含义指贵重药，另一层含义指用药分量重，治疗普通感冒也要主治药、辅助药形成系列，预防药、对症药、保健药配套使用。抗菌药物的使用在此表现明显。5.使用毒副作用过大的药物无必要地让病人承受较大的治疗风险，容易发生可以避免的药物不良反应或药源性疾病。,49,6.合并用药不适当合并用药又称联合用药，指在一个病人身上同时或相继使用两种或两种以上的药物，治疗一种或多种同时存在的疾病。合并用药不适当包括：无必要地合并使用多种药物；不适当地联合用药，导致不良的药物相互作用，配伍禁忌（存在配伍禁忌的药物在同一瓶输液中使用，或输液时不冲管连续使用）。7.给药方案不合理未在适当的时间、间隔，经适当的途径给药。8.重复给药多名医生给同一病人开相同的药物，或者提前续开处方。,50,抗菌药物处方点评的组织管理,51,发现处方或用药医嘱中存在的问题、及时实施干预措施、达到改进与提高的目的：,处方点评目的,1,3,2,4,规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量,促进合理用药，保障患者的用药权益.,要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”,最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全,点评目的,52,医疗质量管理委员会,药物与治疗学委员会,医疗管理部门,药学部门,领导,组织实施,具体工作,工作小组,专家小组,技术支持,处方点评的组织管理,53,处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。包括：1.门急诊处方：制定处方点评工作表；定时随机抽取处方进行点评； 2.病房（区）用药医嘱：进行综合点评和重点点评，对点评结论分析报告。,处方点评方法,54,处方点评的内容,不规范处方,01,用药不适宜处方,02,超常处方,03,55,超,常,处,方,无适应证用药,开具高价药,超说明书 用药,同一患者同时开具2种以上药理 作用相同药物,无正当理由,56,处方点评结果分为合理处方和不合理处方。（与处方管理办法保持一致）不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。列出不合理处方的主要情形医院评审评价和医师定期考核指标科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标建立健全相关奖惩制度,处方点评的结果,57,医疗质量管理委员会,药物与治疗学委员会,医疗管理部门,药学部门,工作小组,提交点评结果,结果，公布，通报上报相关部门,分析问题，提出改进意见,制定措施，督促落实,58,问题点评,处方点评实例分析,59,药物使用剂量过大胸腺肽100mg+5%糖100 mL 克林霉素1.2g+生理盐水150 mL 头孢孟多酯4g/0.9%氯化钠100 mL用法欠妥红霉素0.5g+ 5%葡萄糖注射液250ml 护士配制时加5%碳酸氢钠4ml（医嘱单显示）,单次剂量偏大/药液浓度偏高,药液碱性过强，影响红霉素的稳定性，刺激性增强；药液浓度偏大，刺激性亦增强,病历点评主要问题,60,配伍禁忌,注射用克林霉素与左氧氟沙星氯化钠注射液的联用？分析：应先用杀菌剂左氧氟沙星氯化钠注射液，再用抑菌剂克林，且两者输注时间应尽可能长一些。注射用头孢哌酮与左氧氟沙星氯化钠注射液的联用？分析：两者均为广谱抗菌素，联用抗菌谱重叠且易产生耐药、易增加ADR、增加病人费用，建议临床一般病种不要再联用。,61,费别 普通处方 处方编号：263101 昆明市延安医院普通处方笺 姓名：王震 性别 ：男 年龄：85 科别：骨科 床号：12 诊断：急性胃炎、心律失常 门诊号/住院号：2010456 R 当 日 有 效 医 师 张宇 2010年 7月 6日,左氧氟沙星片， 服用方法为 一次0.2g 一日2次。对于老年人一日一次0.4g， 可增强肾脏的负担,张力,王阳,沈强,于丹,左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd磷酸铝凝胶 20g*4 20g tid阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid,.氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。,1.老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。2.同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改为痛时半片到1 片。,62,费别 普通处方 处方编号：263101 昆明市延安医院普通处方笺 姓名：张涛 性别 ：男 年龄：20 科别：骨科