抗菌药物临床应用用药评价原则与评价中存在的问题PPT课件

1抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用用药评价用药评价2提 要 合理用药评价的目的 合理用药评价的依据 合理用药评价的内容 合理用药评价的步骤合理用药评价的目的合理用药评价的目的n 测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济效、经济n 纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染的现象的现象334“抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 ”和和 38号文件是合理号文件是合理用药评价标准确定的依据用药评价标准确定的依据 主要依据主要依据 “抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 ”* 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则* 抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则* 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则* 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项* 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗各类细菌感染的治疗原则及病原治疗* 抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 卫生部办公厅卫生部办公厅 “卫办医发卫办医发 （ 2009） 38号号 ”文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的管理有关问题的 通知通知 ）n 以严格控制以严格控制 类切口手术预防用药为重点类切口手术预防用药为重点 ,进进一步加强位围手术期抗菌药物预防应用的管理一步加强位围手术期抗菌药物预防应用的管理n 严格控制喹诺酮类药物临床应用严格控制喹诺酮类药物临床应用n 严格执行抗菌药物管理制度严格执行抗菌药物管理制度n 加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作 ,建建立抗菌药物临床应用预警机制立抗菌药物临床应用预警机制56主要评价内容主要评价内容（ 1）适应证）适应证 有无指征应用抗菌药物有无指征应用抗菌药物（ 2）药物应用）药物应用 选用的药物品种及给选用的药物品种及给药方案是否正确合理药方案是否正确合理 (安全安全 、 有效有效 、 经济经济 )评价监控的重点评价监控的重点n 降低内科降低内科 (非手术感染非手术感染 )抗菌药物预防使用抗菌药物预防使用 ,提升合理使用抗菌药物水平提升合理使用抗菌药物水平n 严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用用n 认真执行抗菌药物分级使用管理规定认真执行抗菌药物分级使用管理规定78主要评价的内容与要求主要评价的内容与要求n 有适应证有适应证 （指征：细菌感染诊断预防指征）（指征：细菌感染诊断预防指征）n 药物选择（药物选择（ “原则原则 ”标准）标准）n 每次用量（大小、特殊人群）每次用量（大小、特殊人群）n 每日用药次数（每日用药次数（ PK PD 说明书）说明书）n 用药途径用药途径n 溶媒溶媒n 治疗用药疗程（主要表治疗用药疗程（主要表 3 1）n 联合用药（指征）联合用药（指征）n 围手术期用药（术前、术中、术后）（表围手术期用药（术前、术中、术后）（表 3 2）n 更换药品（依据）更换药品（依据）99 费费 用（元用（元 ） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：10 治治 疗结疗结 果果 治愈 好转 无效 治愈 好转 无效 有有 / 无 继发（医院）感染无 继发（医院）感染 有无 使用抗真菌药有无 使用抗真菌药11用用药药合合理理性性评评价价 4本本院院适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 药物选择 药物选择 单次剂量 单次剂量 每日给药次数每日给药次数溶 媒 溶 媒 用药途径 用药途径 治疗用药疗程 治疗用药疗程 更换药品 更换药品 联合用药若不合理，请选择：联合用药若不合理，请选择：无指证无指证 增加毒性增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外）产生拮抗（治疗指南推荐除外） 重复重复 多品种（多品种（ 3种以上）种以上）12 中中心心适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 药物选择 药物选择 单次剂量 单次剂量 每日给药次数每日给药次数溶 媒 溶 媒 用药途径 用药途径 治疗用药疗程 治疗用药疗程 更换药品 更换药品 联合用药若不合理，请选择：联合用药若不合理，请选择：无指证无指证 增加毒性增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外）产生拮抗（治疗指南推荐除外） 重复重复 多品种（多品种（ 3种以上）种以上）13 备备 注 注14 说说 明 明 1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；年龄的单位分别为：天、周、月或岁； 2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；症状； 3.合理划合理划 ，不合理划，不合理划 。 具体细项请以具体细项请以 “ 序号序号 ” 形式填写在表形式填写在表 3-3的相应项目中。的相应项目中。108 费费 用（元用（元 ） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：9 治治 疗结疗结 果果 治愈 好转 无效 治愈 好转 无效 有有 / 无 继发（医院）感染无 继发（医院）感染 有无 使用抗真菌药有无 使用抗真菌药10用用 药药合理合理性性 评评价价 2 本本院院适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 药物选择 药物选择 单次剂量 单次剂量 每日给药次数每日给药次数溶 媒 溶 媒 用药途径 用药途径 更换药品 更换药品 联合用药若不合理，请选择： 联合用药若不合理，请选择： 无指证 无指证 增加毒性 增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外） 产生拮抗（治疗指南推荐除外） 重复 重复 多品种（多品种（ 3种以上）种以上）围手术期用药时间：围手术期用药时间： 术前 术前 术中 术中 术后术后11中中心心适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 适应证（如无适应证，不再评价余下各项） 药物选择 药物选择 单次剂量 单次剂量 每日给药次数每日给药次数溶 媒 溶 媒 用药途径 用药途径 更换药品 更换药品 联合用药若不合理，请选择： 联合用药若不合理，请选择： 无指证 无指证 增加毒性 增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外） 产生拮抗（治疗指南推荐除外） 重复 重复 多品种（多品种（ 3种以上）种以上）围手术期用药时间：围手术期用药时间： 术前 术前 术中 术中 术后术后12 备备 注注13 说说 明 明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；年龄的单位分别为：天、周、月或岁； 2合理划合理划 ，不合理划，不合理划 。 具体细项请以具体细项请以 “ 序号序号” 形式填写在表形式填写在表 3-3的相应项目中。的相应项目中。11合理用药评价步骤与要求合理用药评价步骤与要求分步评价分步评价第一步：该病历有否用药的适应证第一步：该病历有否用药的适应证第二步：将用药方案（过程）分解成第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项多个单项 第三步：对有适应证的病历逐项评价第三步：对有适应证的病历逐项评价其用药是否合理其用药是否合理*无适应证者不评价无适应证者不评价抗菌药物的治疗性应用的抗菌药物的治疗性应用的指征指征 -适应证适应证1213适应证适应证治疗用药治疗用药 指征指征 ： 指导原则指导原则 治疗用药有指征治疗用药有指征 :诊断为细菌感染者诊断为细菌感染者 方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物诊断依据诊断依据 :患者的症状、体征患者的症状、体征实验室检查结果实验室检查结果 (血血 、尿常规等、尿常规等 )治疗用药无指征治疗用药无指征 :缺乏细菌感染证据缺乏细菌感染证据 ,诊断不能成立者诊断不能成立者 ,以及病毒性感染以及病毒性感染者者 , 均无指征应用抗菌药物均无指征应用抗菌药物表表 3 3：有细菌感染的临床诊断（合理）：有细菌感染的临床诊断（合理）无细菌感染的临床诊断（不合理）无细菌感染的临床诊断（不合理）抗菌药物的预防性应用的抗菌药物的预防性应用的指征指征 -适应证适应证14预防用药预防用药 指征指征 ： 指导原则指导原则 内儿科内儿科有预防用药指征有预防用药指征 :1. 一种一种 /两种特定病原菌感染（如：风湿、流两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）脑、鼠疫、伤寒）2. 一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）、伤寒等流行期）3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者患者原发疾病可以治愈或缓解者4. 特定人群高危状况下的病原体感染（如：新特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）生儿病房链球菌）15内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染综合病症或易发感染 预防用药指征预防用药指征昏迷昏迷 1.体温体温 382.周围血象周围血象 WBC1210 9/L N80%3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5.糖尿病症酸中毒糖尿病症酸中毒6.心肺复苏后心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞减少 中性粒细胞中性粒细胞 60岁岁；3.周围血象周围血象 WBC1010 9/L N80%16内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况1.普通感冒、流感、水痘、麻疹普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染等病毒性感染2.昏迷、休克昏迷、休克 、中毒、中毒 、心力衰竭、心力衰竭 、肿瘤、肿瘤 、应用、应用肾上腺皮质激素等患者肾上腺皮质激素等患者表表 3 3：有内儿科预防用药指征（合理）：有内儿科预防用药指征（合理）无内儿科预防用药指征（不合无内儿科预防用药指征（不合理）理）17外科预防用药指征外科预防用药指征18外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的n 围手术期预防用抗菌药物的目的围手术期预防用抗菌药物的目的 :为了减少为了减少 手手术部位感染术部位感染 (sargical site infection SSI)n 手术部位感染手术部位感染 (SSI):是指围手术期是指围手术期 (个别情况个别情况是在围手术期以后是在围手术期以后 )发生发生 在切口或手术曾涉及在切口或手术曾涉及到的深部器官和腔隙的感染到的深部器官和腔隙的感染(其比其比 “ 手术后感染手术后感染 ” 的概念涉及面相对窄且具的概念涉及面相对窄且具体体 ,它不包括那些与手术没有直接关系的感染它不包括那些与手术没有直接关系的感染 )19手术部位感染诊断手术部位感染诊断n 切口浅部感染切口浅部感染n 切口深部感染切口深部感染n 器官与腔隙感染器官与腔隙感染-请参考请参考 应用抗菌药物防治外科应用抗菌药物防治外科感染的指导意见感染的指导意见 :预防手术部位感染预防手术部位感染 20围手术期围手术期n 是指以手术治疗为中心是指以手术治疗为中心 ,包括手术前、手术包括手术前、手术中及手术后的一段时间中及手术后的一段时间 .具体指从确定手术具体指从确定手术治疗起治疗起 ,直到与该次手术有关的治疗基本结直到与该次手术有关的治疗基本结束为止束为止 ,其时间长短可因不同疾病与手术方其时间长短可因不同疾病与手术方式而有所不同式而有所不同2122外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征 (1)I类手术（清洁切口）：类手术（清洁切口）：手术野为人体无菌部位手术野为人体无菌部位 ,未进入炎症区未进入炎症区 ; 未进入呼吸道未进入呼吸道 , 消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道 , 以以及闭合性创伤手术及闭合性创伤手术并非所有清洁手术都需要预防用药并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药大多数无需预防使用抗菌药 (依靠无菌技术及细致的手术操作依靠无菌技术及细致的手术操作)需要预防使用抗菌药的情况需要预防使用抗菌药的情况 （表（表 3 3有有 /无指征）无指征）（ 1）手术范围大、出血多、时间长）手术范围大、出血多、时间长（ 2）手术涉及重要脏器）手术涉及重要脏器（ 3）有异物植入）有异物植入（ 4）其它感染高危因素：高龄（年龄）其它感染高危因素：高龄（年龄 70）多年糖尿病控制不多年糖尿病控制不佳佳恶性肿瘤放化疗中恶性肿瘤放化疗中免疫缺陷者免疫缺陷者营养不良者营养不良者23外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征 (2)II类手术（清洁类手术（清洁 -污染切口）：污染切口）：手术进入呼吸道手术进入呼吸道 , 消化道和泌尿生殖道但无明显污染消化道和泌尿生殖道但无明显污染 , 例如无感染且顺例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术大多数需预防使用抗菌药大多数需预防使用抗菌药 （表（表 3 3有有 /无指征无指征 ）III类手术（污染切口）：类手术（污染切口）：新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术 ; 手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出明显溢出 ; 术中无菌技术有明显缺陷；术中无菌技术有明显缺陷；污染较轻的污染较轻的 III类手术类手术 需预防使用抗菌药需预防使用抗菌药污染严重的污染严重的 III类手术类手术 需治疗使用抗菌药需治疗使用抗菌药（表（表 3 3有有 /无指征无指征 ）外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征 (3) 类手术类手术 (污秽污秽 -感染切口感染切口 )有失活组织的陈旧性创伤手术有失活组织的陈旧性创伤手术 ; 已确定的临床感染或穿孔已确定的临床感染或穿孔 已有严重污染或已有感染已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始应在手术前即开始 治疗性治疗性 应用抗菌药物应用抗菌药物（不列为预防用药）（不列为预防用药）24小结小结 -手术预防使用抗菌药的适应证手术预防使用抗菌药的适应证主要有以下三种情况主要有以下三种情况 :n I类手术（清洁切口）类手术（清洁切口） 仅限于有高危情况的人群需仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药预防使用抗菌药n II类手术（清洁类手术（清洁 -污染切口）污染切口） 大多数需预防使用抗大多数需预防使用抗菌药菌药n III类手术（污染切口类手术（污染切口 )部分污染轻者需预防使用抗部分污染轻者需预防使用抗菌药菌药* 部分严重污染的部分严重污染的 III类手术及类手术及 类手术类手术 (污秽污秽 -感染感染切口切口 )应在手术前即开始应在手术前即开始 治疗性治疗性 应用抗菌药物应用抗菌药物2526关于遇有关于遇有 “既有治疗又有预防既有治疗又有预防 ”病历的填写病历的填写举例：举例：术前先治疗后手术，治疗日部分填在表术前先治疗后手术，治疗日部分填在表 3 1上，手术日以后的部分（手上，手术日以后的部分（手术当天至手术后部分）填在表术当天至手术后部分）填在表 3 2上。上。如：胆囊炎急性发作（有疼痛、发烧、如：胆囊炎急性发作（有疼痛、发烧、 WBC高等）高等）用头孢呋辛用头孢呋辛 3月月 1日日 8时时 3月月 7日日 8时时 每日每日 2次次 用头孢曲松用头孢曲松 3月月 12日日 8时时 3月月 15日日 8时时 每日每日 1次次 3月月 6日日 9时手术（时手术（ 类切口手术）类切口手术）3月月 12日切口化脓、疼痛、发烧（切口化脓）日切口化脓、疼痛、发烧（切口化脓）将头孢呋辛将头孢呋辛 3月月 1日日 8时时 3月月 5日日 3时时 的部分填在表的部分填在表 3 1上上（这部分为治疗急性炎症）（这部分为治疗急性炎症）将头孢呋辛将头孢呋辛 3月月 6日日 8时时 3月月 7日日 8时时 的部分填在表的部分填在表 3 2上上（这部分为手术预防用药）（这部分为手术预防用药）如术后有明确的继发感染诊断（切口化脓），继续用抗菌药物（头孢曲松如术后有明确的继发感染诊断（切口化脓），继续用抗菌药物（头孢曲松3月月 12日日 8时时 3月月 15日日 8时时 ），应将这部分作为治疗用药内容填在表），应将这部分作为治疗用药内容填在表 3 1上上（这部分为治疗继发感染）（这部分为治疗继发感染）27表表 3 3（ 1）评价内容）评价内容评价项目评价项目 合理合理 不合理不合理适应証适应証 有细菌感染的临床有细菌感染的临床诊断诊断无细菌感染的临床无细菌感染的临床诊断诊断有内儿科预防用药有内儿科预防用药指征指征无内儿科预防用药无内儿科预防用药指征指征28表表 3 3（ 2）评价内容）评价内容评价项目评价项目 合理合理 不合理不合理适应証适应証 有细菌感染的临床诊断有细菌感染的