脓毒症抗感染策略ppt课件

脓毒症的抗感染策略脓毒症的抗感染策略1 1928年弗莱明发明青霉素，年弗莱明发明青霉素， 1935年钱恩年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进年青霉素药物上市，标志着人类进入入 抗生素时代抗生素时代2抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药：抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药： 1920- 60 G + 葡萄球菌耐药葡萄球菌耐药 1960- 70 G - 铜绿假单胞菌耐药铜绿假单胞菌耐药 1970 末末 -今天今天 G+ G- MRSA（ E） 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VRE（ SA） 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌PRSP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌ESBLsAMPC金属酶金属酶 耐碳青酶烯类部分耐碳青酶烯类部分 G-杆菌杆菌其他其他 MDR-TB-多重耐药 G- 杆菌 -3过去过去 10年抗生素应用变化年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题所带来的严重的耐药问题 G+球菌问题：球菌问题： MRSA（ VRSA）、）、 MRSE（ VRSE），）， 肠球菌属（肠球菌属（ VRE）。）。 G-杆菌问题：杆菌问题： 克雷白菌属、大肠杆菌属（克雷白菌属、大肠杆菌属（ESBLs），阴沟），阴沟 肠杆菌（肠杆菌（ AmpC），）， 铜绿假单铜绿假单胞菌、不动杆菌等。胞菌、不动杆菌等。 真菌感染：真菌感染： 耐氟康唑的念珠菌，曲霉菌等。耐氟康唑的念珠菌，曲霉菌等。45控制感染控制感染 ,绕开耐药菌，可以通过治疗策绕开耐药菌，可以通过治疗策略的调整解决略的调整解决 ICU危重病人的感染危重病人的感染 呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（ VAP） COPD合并肺部感染合并肺部感染 高龄、慢性病（糖尿病、慢性心肺疾患等）高龄、慢性病（糖尿病、慢性心肺疾患等）合并的感染合并的感染最常见的细菌最常见的细菌多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌治疗？治疗？6策略一 仔细分析病情变化和治疗过程仔细分析病情变化和治疗过程 , 确定最可确定最可能的致病原能的致病原 确定最佳治疗方案确定最佳治疗方案 照顾到病人整体状照顾到病人整体状态，态， 个体化全方位综合治疗个体化全方位综合治疗7病例病例 1： 患者孔某某，男性，患者孔某某，男性， 26岁，主因岁，主因 “感冒感冒 20余天，发现右余天，发现右眼眶疖肿眼眶疖肿 6天，发热天，发热 4天天 ”于于 2010-3-8入院。入院。 患者入院前患者入院前 20余天感冒，表现为流鼻涕、打喷嚏，自觉余天感冒，表现为流鼻涕、打喷嚏，自觉低热，未测体温，无咳嗽、咳痰低热，未测体温，无咳嗽、咳痰 入院前入院前 6天发现右眼眶疖天发现右眼眶疖 , 伴肿痛，曾就诊于昌平中医院伴肿痛，曾就诊于昌平中医院, 间断输液间断输液8现病史：现病史： 入院前入院前 4天出现高热，体温最高达天出现高热，体温最高达 40.1 ，查血常规：，查血常规：WBC 13.8109/L， N 84.3%。 胸片见右上肺野斑片阴影，考虑右上肺感染，予以抗胸片见右上肺野斑片阴影，考虑右上肺感染，予以抗炎输液治疗，体温无明显下降，仍高热，并出现间断炎输液治疗，体温无明显下降，仍高热，并出现间断意识不清，无二便失禁，无四肢抽搐。意识不清，无二便失禁，无四肢抽搐。9现病史现病史 入院前入院前 3天前就诊于我院急诊，当时患者意识不清，天前就诊于我院急诊，当时患者意识不清，BP 146/92mmHg，心率，心率 136次次 /分，呼吸分，呼吸 37次次 /分，分，右眼眶红肿，张力高。颈抵抗可疑。右眼眶红肿，张力高。颈抵抗可疑。 予抗感染等对症支持治疗，后患者血氧逐渐下降，遂予抗感染等对症支持治疗，后患者血氧逐渐下降，遂予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，为求进一步诊治，予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，为求进一步诊治，收住我科。收住我科。10胸片胸片11入院后诊断：入院后诊断： 严重脓毒血症严重脓毒血症 颅内感染颅内感染 肺部感染肺部感染 DIC倾向倾向 急性肝损伤急性肝损伤 急性右眼蜂窝织炎急性右眼蜂窝织炎122008年脓毒症指南年脓毒症指南13急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎 患者出现下列条件之一即怀疑细菌性脑膜炎：患者出现下列条件之一即怀疑细菌性脑膜炎： 意识障碍，中枢神经功能障碍，免疫抑制，中枢神经意识障碍，中枢神经功能障碍，免疫抑制，中枢神经系统疾病，或癫痫反复发作，推荐先行颅脑系统疾病，或癫痫反复发作，推荐先行颅脑 CT(CCT)测定，再行腰椎穿刺测定，再行腰椎穿刺 (LP)以排除颅内压增高。以排除颅内压增高。 推荐优先开始早期地塞米松治疗，同时给予抗菌药物推荐优先开始早期地塞米松治疗，同时给予抗菌药物。 (A， Ia)14 高度怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)感染存在时，推荐早期使用利奈唑胺或达托霉素 (达托霉素可用于严重皮肤和软组织感染或不能确定感染源的 MRSA感染 )。 (E， V) 对肺部 MRSA感染，不推荐单独应用糖肽类抗菌药物。(C， Ib) 确诊肺部 MRSA感染的患者推荐应用利奈唑胺，其疗效优于单药万古毒紊治疗。 (C， I b)15入院后检查情况：入院后检查情况： 腰穿：脑脊液清亮，测量颅内压为腰穿：脑脊液清亮，测量颅内压为 270 mmH2O 脑脊液常规：外观黄色清亮，总细胞脑脊液常规：外观黄色清亮，总细胞 42/mm3，白血球，白血球 36mm3 ， 单核单核 45%， 多核多核 55%。 生化：氯生化：氯 125.8 mmol/L，（正常值，（正常值 120-132mmol/l） ,蛋白蛋白 0.55 g/L， (正常值正常值 0.15-0.45g/l) 葡萄糖葡萄糖 2.49 mmol/L， (正常值正常值 2.8-4.5mmol/l)。16入院后治疗入院后治疗 呼吸支持：予以气管插管接呼吸机辅助呼吸呼吸支持：予以气管插管接呼吸机辅助呼吸 抗感染抗感染 : 美罗培南美罗培南 +利奈唑胺利奈唑胺 +利巴韦林口服利巴韦林口服 肝素维持静点抗凝治疗肝素维持静点抗凝治疗 加强营养支持：鼻饲肠内营养加强营养支持：鼻饲肠内营养 1000ml/日日 脱水：甘露醇脱水降颅压，地塞米松脑保护脱水：甘露醇脱水降颅压，地塞米松脑保护 气道管理、对症治疗、物理降温气道管理、对症治疗、物理降温17头头 MRI检查结果回报检查结果回报 增强扫描双侧大脑半球可见弥漫沿脑沟走增强扫描双侧大脑半球可见弥漫沿脑沟走行的条状强化，双侧小脑幕、颞叶脑膜增行的条状强化，双侧小脑幕、颞叶脑膜增厚伴明显强化。厚伴明显强化。1819 推荐根据临床反应情况增减抗菌药物持续应用的时推荐根据临床反应情况增减抗菌药物持续应用的时间；通常治疗持续时间不超过间；通常治疗持续时间不超过 7 10d。 (C。 I b) 根据当地耐药菌株的情况，推荐选用可覆盖假单胞根据当地耐药菌株的情况，推荐选用可覆盖假单胞菌属菌属 (铜绿假单胞杆菌铜绿假单胞杆菌 )的抗菌药物，例如：哌拉西的抗菌药物，例如：哌拉西林、林、 3代或代或 4代头孢菌素代头孢菌素 (头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟 )、碳、碳青霉烯类青霉烯类 (亚胺培南或美罗培南亚胺培南或美罗培南 )。 (E， V)20入院后病情变化：入院后病情变化： 入院后第三天病人热退，神志恢复，生命体征稳定入院后第三天病人热退，神志恢复，生命体征稳定，自主呼吸好，给予顺利撤机拔管。，自主呼吸好，给予顺利撤机拔管。 继之以经面罩无创辅助通气治疗，过度到经鼻导管继之以经面罩无创辅助通气治疗，过度到经鼻导管低流量吸氧。低流量吸氧。 激素激素 2天减量，天减量， 4天后停用。天后停用。 抗生素抗生素 7天停用，出院天停用，出院 脱水脱水 4*3+3*3+2*121细菌对抗菌药物耐药性增加细菌对抗菌药物耐药性增加 增加使用增加使用 = 增加耐药性（增加耐药性（ Pihlajamki et al. Clin Infect Dis 2001; 33:483488）；）； 减少使用减少使用 = 减少耐药性（减少耐药性（ Seppl et al. NEJM 1997; 337:441446）；）； 短程治疗短程治疗2223体温变化体温变化24策略二策略二 结合当前大环境结合当前大环境 , 分