危重急性肾功能衰竭的净化治疗ppt课件

危重急性肾功能衰竭的危重急性肾功能衰竭的血液净化治疗血液净化治疗11 2急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 （ ARF） 定义定义n ARFn 由不同病因引起的临床综合征由不同病因引起的临床综合征n 肾功能急剧衰退，肾功能急剧衰退， GFR 50%， 或或 Scr50%， 代代谢产物排泄障碍，出现尿毒症表现谢产物排泄障碍，出现尿毒症表现n 是外、妇、内科常见危重病症，若及时诊疗，大多是外、妇、内科常见危重病症，若及时诊疗，大多数病情可逆数病情可逆1 3评估评估 ARF标准标准PICARD研究认为应对四个方面进行评估研究认为应对四个方面进行评估ARF的易患因素损伤事件的性质和发生时间肾脏对损伤的反应性指标ARF的远期Ravindra,L.MEHTA, Maria T. Pascual, Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-16211 4ARF定义分级标准定义分级标准 1 2 3 4易患因素（易患因素（ S） 无无 已知原先存在的已知原先存在的肾脏病肾脏病 (CKD 2级级 )a 已知原先存在的肾脏已知原先存在的肾脏病（病（ CKD3级）级） 已知原先存在的肾已知原先存在的肾脏病（脏病（ CKD2级）级） 基础基础 GFR 90 ml/min.1.73 m2 60 89 ml/min.1.73 m2 60 ml/min.1.73 m2 89 ml/min.1.73 m2+1个危险因素个危险因素 b 损伤（损伤（ I）性质性质时间时间已知已知24小时内小时内已知已知24 48小时内小时内 未知未知 48小时小时 已知已知未知未知 反应指标（反应指标（ r）Scr/GFR增加增加 (0.5 1) mgd1GFR下降下降 25% 49% 增加增加 (1 2) mg d1GFR下降下降 50% 74% 增加增加 2 mg d1GFR下降下降 75% 增加增加 3 mg d1GFR 10 ml/min.1.73 m2 尿量（尿量（ UO） 0.5 ml/kg/h达达 3小小时时 0.5 ml/kg/h达达 1223小时小时 0.3 ml/kg/h达达 24小小时或无尿时或无尿达达 12小时小时 无尿无尿 终末器官损害（终末器官损害（ E） 肾肾外器官衰竭外器官衰竭无无 1个个 2个个注：分级：根据慢性肾脏病（）临床实践指南分级。：危险因素：包括有微量注：分级：根据慢性肾脏病（）临床实践指南分级。：危险因素：包括有微量白蛋白尿的糖尿病、脱水、多发性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代偿性肝硬化。：肾外器官：包括呼吸系统、白蛋白尿的糖尿病、脱水、多发性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代偿性肝硬化。：肾外器官：包括呼吸系统、心血管系统、神经系统、血液系统、肝脏。心血管系统、神经系统、血液系统、肝脏。 1 5急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 （ ARF） 定义定义n 重症重症 ARFn 多发生于败血症、严重创伤及大手术后多发生于败血症、严重创伤及大手术后n 伴发或继发其它脏器功能障碍（伴发或继发其它脏器功能障碍（ MODS）n 血流动力学不稳定血流动力学不稳定n 存在高分解代谢和容量负荷存在高分解代谢和容量负荷n 严重酸中毒严重酸中毒n 预后差预后差Liano F, Junco E, Pascual J Kidney Int Suppl 1998;66:S16-241 6急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 （ ARF） 流行流行病学病学n 年发生率年发生率n 总总 体体 : 100 - 250 pmpn占住院患者：占住院患者： 1-5 % n重症：重症： 20 %n 透析治疗透析治疗 : 100 pmpn ICU 治疗治疗 : 50 - 70 pmpB.Bernieh, M.Al Hakim, Y.Boobe Transplantation Proceedings 2004;36:1784-17871 7急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 （ ARF） 流行流行病学病学n 死亡率死亡率n ICU-ARF : 70% 90% ， 死亡率高死亡率高n 非非 ICU-ARF : 20% 40%单纯 ARF死亡率较低重症 ARF死亡率Ravindra,L.MEHTA, Maria T. Pascual, Sharon Soroko et al Kidney Inter 2004,66:1613-1621重症重症 ARF死亡率死亡率Study Year Site % MortalityNo Dialysis DialyzedMehta 1995 Multicenter California 39.1 61.2Brivet 1996 Multicenter, France 43 64Liano 1998 Multicenter Madrid, Spain 52.7 78.8Mendonca 2000 16 countries, Europe - 43.5Cole 2000 Multicenter, Australia - 49.2Metnitz 2002 Multicenter, Australia 38.5 62.8Clermoni 2002 Pittsburgh 23 57Guerin 2002 Multicenter, France - 71.2Metcalfe 2002 Multicenter, Scotland - 73.581 9ARF病因病因手术后 , 败血症 , 休克 , MODS 70%梗 阻 15%肾小球肾炎 5%肾毒性药物 10%（造影剂 等）Lachheim, Dialyse-J 31:40-47, 1990肾脏血供减少肾缺血 “缺氧 “急性肾小管坏死1 10重症重症 ARF行血液净化的指征行血液净化的指征 尿量 38 或或 90 次次 /分分 n 呼吸频率呼吸频率 20 次次 /分分 ;PaCO2 12109/L 或或 2mg/dl）n 乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（ 15mmol/l）n 高血氨高血氨 (200umol/l)术前1 27术中术中n 肾脏瘀血肾脏瘀血n 门静脉端门静脉端 -端吻合，间歇阻断端吻合，间歇阻断n 下腔静脉不完全阻断下腔静脉不完全阻断n 肾脏缺血肾脏缺血n 大量失血，低血压大量失血，低血压n 接肝时肝动脉（接肝时肝动脉（ 60）和门静脉（）和门静脉（ 40）开放）开放 1200-1500ml n 开放时应精确记录尿量开放时应精确记录尿量n 其它其它n 麻醉、药物（麻醉、药物（ PPSB,诺祺诺祺 ）、）、 液体液体1 28n 伤口渗血伤口渗血n 药物治疗药物治疗n抗生素抗生素n利尿剂利尿剂n免疫抑制剂免疫抑制剂n 感染感染n 脱水脱水水中毒内毒素血症高胆红素血症乳酸性酸中毒术后n早期介入，甚至术前、术中早期介入，甚至术前、术中n时间宜长，时间宜长， 24h， 连续连续 3天天nLMWH抗凝，首次剂量宜小，抗凝，首次剂量宜小， 1/3-1/2支支n使用碳酸氢盐透析液使用碳酸氢盐透析液n 浓度浓度 HCO3 36mmol/L， Na+147mmol/L血液净化治疗要