一级以上医疗机构综合监督执法巡查标准

一级以上医疗机构综合监督执法巡查标准（一）依法执业管理单位名称： 检查时间： 检查人：项 目 检 查 内 容 基 本 标 准 检 查 方 法 是 否 合 格 （ 不 合 格 写 明 原 因 ） 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 悬 挂 在 醒 目 位 置 。 现 场 查 看执 业 许 可 证 必 须 在 有 效 期 内是 （ ） 否 （ ） ， 并 按 期 校 验 是 （ ） 否 （ ） 。 现 场 核 对医 疗 机 构执 业 许 可 证对 变 更 事 项 应 及 时 进 行 变 更 ， 机 构 名 称（ ） 、 地 址 （ ） 、 法 定 代 表 人 （ ） 、 主 要 负 责 人 （ ） 、 床 位 （ ） 等 登 记 项 目 与 实 际 情 况 一 致 。是 （ ） 否 （ ）现 场 核 对执 业 范 围 医 疗 机 构 实 际 开 展 科 目 应 与 执 业 许 可 证 登 记 项 目 一 致 。 现 场 查 看 科 室 设 置 情 况,并 与 医 疗 机 构 执 业许 可 证 核 对医 疗 机 构 名称按 规 定 使 用 医 疗 机 构 名 称 ， 医 疗 机 构 的 印 章 （ ） 、 牌 匾 （ ） 以 及 医 疗文 书 （ ） 的 名 称 应 与 核 准 登 记 的 医 疗 机 构 第 一 名 称 相 同 ， 是 （ ） 否 （ ） ， 内 设 业 务 科 室 名 称 规 范（ 除 “科 ”、 “室 ”外 ， 不 得 使 用 如 “中 心 ”等 ） 是 （ ） 否 （ ） 。现 场 查 看 ， 并 与 核 准登 记 项 目 核 对人 员 资 质 执 业 人 员 按 相 关 法 律 法 规 取 得 相 应 资 质 。随 机 抽 查 医 生 、 护 士 各10人 ， 核 对 医 师 执业 证 书 、 护 士 执 业 证书 科 室 管 理 情况 不 得 出 租 承 包 科 室 。现 场 查 看 医 疗 美 容 、皮 肤 科 等 重 点 科 室医 疗 广 告 发布发 布 医 疗 广 告 必 须 取 得 医 疗 广 告 审 查 证 明 有 （ ） 无 （ ） ， 广 告内 容 应 符 合 规 定 是 （ ） 否 （ ） 。 根 据 广 告 监 测 情 况依法执业管理250分医 师 外 出 会诊医 疗 机 构 应 加 强 对 本 单 位 医 师 外 出 会 诊 管 理 ， 建 立 医 师 外 出 会诊 管 理 档 案 。查 看 档 案 ， 并 抽 查 5名医 师 进 行 询 问 、 核 对（二）临床实验室管理单位名称： 检查时间： 检查人：项目 检查内容 基本标准 检查方法 是 否 合 格 （ 不 合 格 写 明 原 因 ）按 照 核 定 科 目 设 定 临 床 检 验 项 目 ， 不 得 超 范 围开 展 临 床 检 验 服 务 。临 床 基 因 扩 增 检 验 实 验 室 是 否 经 过 批 准 。现 场 查 看 开 展 科 目 并与 许 可 证 核 对实 验 室 专 业 技 术 人 员 具 有 相 应 的 专 业 学 历 ， 并 取 得 相 应 专 业 技术 职 务 任 职 资 格 。查 看 实 验 室 专 业 技 术人 员 相 关 资 质临床试验室管理机 构 和 人 员资 质检 验 报 告 内 容 符 合 要 求 ，诊 断 性 临 床 检 验 报 告 应 当 由 执 业 医 师 出 具，非 临 床 实 验 室 不 得 向 临 床 出 具 临 床 检 验 报 告。随 机 抽 查 100份 报 告（ 检 验 报 告 60份 ， 病理 报 告 40份 ）（三）病历及处方管理单位名称： 检查时间： 检查人： 项目 检查内容 基本标准 检查方法 是 否 合 格 （ 不 合 格 写 明 原 因 ）病 历 应 由 相 应 医 务 人 员 签 名 ， 无 资 质 人 员 不 得 签 名 。 抽 查 临 床 病 历 10份 ， 病 案室 病 历 10份病 历 书 写 要 文 字 工 整 ， 字 迹 清 晰 。 病 历 修 改 应 符 合 要 求 ， 并由 修 改 医 师 签 名 ， 注 明 修 改 日 期 。抽 查 临 床 病 历 10份 ， 病 案室 病 历 10份病 历书 写不 得 私 自 涂 改 病 历 ， 不 得 伪 造 病 历 。 抽 查 临 床 病 历 10份 ， 病 案室 病 历 10份处 方 由 在 本 机 构 取 得 处 方 权 的 医 师 开 具 。 无 相 应 处 方 权 人 员不 得 开 具 处 方 。随 机 抽 查 100份 处 方 ， 核对 处 方 权试 用 期 人 员 和 进 修 医 师 开 具 的 处 方 应 符 合 要 求 。 随 机 抽 查 50份 处 方 ， 核对 处 方 权医 师 应 按 要 求 开 具 处 方 ， 使 用 药 品 名 称 和 剂 量 （ 处 方 不 超 7日 用量 ； 急 诊 处 方 不 超 过 3日 用 量 ） 应 符 合 要 求 。 随 机 抽 查 100份 处 方处 方 开 具利 用 计 算 机 开 具 普 通 处 方 ， 必 须 打 印 纸 制 处 方 ， 格 式 应 与 手写 处 方 一 致 ， 并 由 相 应 医 师 签 名 。 现 场 查 看病历及处方管理140分处 方 调 剂具 有 药 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 人 员 负 责 处 方 审 核 、评 估 、 核 对 、 发 药 以 及 安 全 用 药 指 导 ； 药 士 从 事 处 方 调 配 工作 。 未 取 得 药 学 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 人 员 不 得 从 事 处 方调 剂 工 作 。随 机 抽 查 150份 处 方 进 行核 对医 疗 机 构 对 取 得 处 方 权 的 医 师 和 处 方 调 剂 资 格 的 药 师 留 样 备 查 。 查 阅 档 案（四）特殊药品管理单位名称： 检查时间： 检查人：项目 检查内容 基本标准 检查方法 是 否 合 格 （ 不 合 格 写 明 原 因 ）医 疗 机 构 应 取 得 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 购 用 印 鉴 卡 。 现 场 查 看 购 用 印 鉴 卡管 理 组织 和 人 员 开 具 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 处 方的 医 师 ， 必 须 经 过 培 训 、 并 考核 合 格 ， 取 得 处 方 资 格 。现 场 抽 查 50份 处 方 ， 核对 医 师 资 格 ， 查 看 培 训及 考 核 记 录入 库 验 收 应 双 人 签 字 ， 专 簿 记 录 （ 内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字） 。现 场 查 看 记 录采 购 、 储 存储 存 实 行 专 人 负 责 、 专 库 （ 柜 ） 加 锁， 建 立 专 用 帐 册 ， 进 出 逐 笔记 录 （ 内 容 包 括 ： 日 期 、 凭 证 号 、 领 用 部 门 、 品 名 、 剂 型 、规 格 、 单 位 、 数 量 、 批 号 、 有 效 期 、 生 产 单 位 、 发 药 人 、 复核 人 和 领 用 人 ）。 现 场 查 看 专 库 （ 柜 ） 及账 册麻 醉和 精神 药品 管理70分处 方 管 理对 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 处 方 进 行 专 册 登 记 ，（ 内 容 包 括 ： 患者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 身 份 证 明 编 号 、 病 历 号 、 疾 病 名 称 、药 品 名 称 、 规 格 、 数 量 、 处 方 医 师 、 处 方 编 号 、 处 方 日 期 、发 药 人 、 复 核 人 ）。 专 用 帐 册 的 保 存 应 当 在 药 品 有 效 期 满 后 不 少 于2年 。现 场 查 看 登 记 记 录麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 处 方 至 少 保 存 3年 ， 医 疗 用 毒 性 药 品 和第 二 类 精 神 药 品 处 方 至 少 保 存 2年 。 现 场 查 看 处 方 保 存 情 况（五）母婴保健技术管理单位名称： 检查时间： 检查人：项目 检查内容 基本标准 检查方法 是 否 合 格 （ 不 合 格 写 明 原 因 ）必 须 持 有 有 效 的 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 。 现 场 查 看机 构 及 人 员资 质 从 业 人 员 取 得 母 婴 保 健 技 术 考 核 合 格 证 。 随 机 抽 查 10人 ， 核 对 资 质开 展 项 目 与 许 可 项 目 相 符 。（ 婚 前 医 学 检 查 、 产 前 诊 断 、 遗 传 病 诊断 、 结 扎 手 术 、 终 止 妊 娠 手 术 、 助 产 技 术 ）。 现 场 查 看 、 核 对未 进 行 非 医 学 需 要 的 性 别 鉴 定 和 选 择 性 别 的 人 工 终 止 妊 娠 。 现 场 查 看 、 查 阅 档 案母婴保健技术 依 法 执 业 情况无 出 具 虚 假 医 学 证 明 的 违 法 行 为 。 查 看 登 记 并 核 对 准 生 证 号 。（六）传染病管理单位名称： 检查时间： 检查人：项目 检查内容 基本标准 检查方法 是 否 合 格 （ 不 合 格 写 明 原 因 ）工 作 制 度 建 立 并 执 行 疫 情 报 告 管 理 制 度 、 人 员 培 训 制 度 、 消 毒 隔 离 制 度 、传 染 病 预 检 分 诊 管 理 制 度 、 工 作 人 员 职 业 防 护 管 理 制 度 、 院 内感 染 管 理 制 度 、 预 防 性 生 物 制 品 管 理 制 度 等 。查 看 相 关 制 度 、 记 录和 文 件 ， 现 场 抽 考 5名医 务 人 员有 专 门 部 门 或 者 人 员 承 担 传 染 病 疫 情 报 告 。 现 场 查 看门 诊 日 志 、 传 染 病 登 记 本 记 录 规 范 、 完 整 。传 染 病 报 告 卡 填 写 规 范 、 完 整 、 按 规 定 保 存 。传染病防治管理100分疫 情 报 告疫 情 网 络 直 报 系 统 运 转 正 常 ， 疫 情 报 告 及 时 无 漏 报 、 瞒 报 、 缓 报 。抽 查 内 科 、 儿 科 、 妇科 、 皮 肤 科 的 门 诊 日志 ， 随 机 抽 查 25例 传 染病 病 例 ， 查 其 报 告 卡 、并 与 传 染 病 登 记 本 及疫 情 报 告 网 进 行 核 实 。（七）医院感染管理单位名称： 检查时间： 检查人：项目 检查内容 基本标准 检查方法 是 否 合 格 （ 不 合 格 写 明 原 因 ）执 行 预 检 分 诊 制 度 ， 设 立 感 染 性 疾 病 科 或 设 立 传 染 病 分 诊 点 、标 识 明 确 ， 设 置 合 理 ， 具 有 消 毒 隔 离 条 件 和 必 要 的 防 护 用 品 。 现 场 查 看有 传 染 病 病 例 处 置 工 作 制 度 、 对 不 具 备 收 治 能 力 的 患 者 及 时 转 诊 。 查 看 门 诊 日 志 和 传 染病 诊 疗 记 录成 立 医 院 感 染 委 员 会 ， 人 员 组 成 符 合 要 求 ， 并 按 要 求 履 行 相 应的 职 责 。设 立 独 立 的 感 染 管 理 部 门 ， 负 责 感 染 预 防 与 控 制 管 理 和 业 务 工 作 。 加 强 医 院 感 染 及 相 关 危 险 因 素 监 测 、 感 染 事 件 调 查 。查 看 相 关 资 料加 强 高 危 科 室 消 毒 隔 离 措 施 和 消 毒 技 术 操 作 规 范 落 实 力 度 。现 场 查 看 口 腔 科 、 化验 室 、 内 窥 镜 室 、 血液 净 化 室 、 手 术 室 、消 毒 供 应 室 等 ， 采 样检 测 。开 展 医 疗 器 械 、 用 品 消 毒 与 灭 菌 效 果 监 测 、 医 务 人 员 手 卫 生 监 测 。 查 看 监 测 记 录预 防 控 制 措施使 用 的 消 毒 产 品 、 一 次 性 医 疗 器 械 进 行 索 证 、 验 收 、 登 记 。 现 场 查 看 有 关 产 品 和相 关 资 料 ， 采 样 检 查医院感染管理人 员 培 训 工 作 人 员 接 受 传 染 病 防 治 法 律 知 识 、 传 染 病 防 治 知 识 和 技 能 、医 院 感 染 、 医 疗 废 物 处 置 相 关 知 识 、 消 毒 隔 离 相 关 知 识 培 训 。查 看 相 关 资 料 ， 现 场提 问 有 关 问 题 。（八）医疗废物管理单位名称： 检查时间： 检查人：项目 检查内容 基本标准 检查方法 是 否 合 格 （ 不 合 格 写 明 原 因 ）设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员。查看相应文件按规定分类收集、包装医疗废物。职业安全防护符合相关要求。按要求对医疗废物进行登记、运输。按要求对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求，警示标识明显。索取集中处置单位经营许可证。医疗废物管理无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。现场查看医疗废物管理污水处理 有污水处理设施(或站)且运转正常。污水处理应进行消毒效果监测并记录。查看污水处理现场、采样、检验设备和记录（九）放射工作管理单位名称： 检查时间： 检查人：项目 检查内容 基本标准 检查方法 是 否 合 格 （ 不 合 格 写 明 原 因 ）建 设 项 目 评价加 速 器 、 放 射 治 疗 装 置 、 甲 级 开 放 型 放 射 性 工 作 场 所 和 放 射 性 物 质 储 存 库 （ 一 年以 内 建 设 项 目 ）检 查 卫 生 厅 批 复 文 件 （ 包括 预 评 价 、 控 制 效 果 评 价 ）机 构 资 质必 须 取 得 放 射 诊 疗 许 可 证 。 检 查 证 件在 许 可 范 围 内 开 展 业 务 工 作 。 放 射 诊 疗 许 可 证 核 准 项目 与 实 际 开 展 业 务 核 对必 须 具 有 符 合 国 家 相 关 标 准 和 规 定 的 放 射 诊 疗 场 所 和 配 套 设 施 。 现 场 检 查必 须 具 有 质 量 控 制 与 安 全 防 护 专 （ 兼 ） 职 管 理 人 员 和