三级综合医院医疗质量管理与控制指标

三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标） （2010 年版）三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010 年版）包括 5 类指标：住院死亡类指标（Mortality Indicators）、非计划重返 类 指标（Unscheduled Return Indicators）、医院感染类指标 （Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators）。每类指标又分为监测指标和参考指标。利用目前住院病案首页现有数据， “监测指标” 可进行统计，而 “参考指标”则不能。图 1：三级综合医院医疗质量管理与控制体系住院临床指标框架一、住院死亡类指标（Mortality Indicators）【监测指标】2（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality）表达方式: %10同 期 出 院 总 人 次住 院 总 死 亡 人 数住 院 总 死 亡 率（二）不同入院情况患者住院死亡率（Mortality Classified by Patient Severity）1.危重患者住院死亡率表达方式： %10、2.急症患者住院死亡率表达方式： %10同 期 急 症 患 者 出 院 人 次急 症 患 者 住 院 死 亡 人 数急 症 患 者 住 院 死 亡 率3.普通患者住院死亡率表达方式： %10、（三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）表达方式： %10次同 期 新 生 儿 患 者 出 院 人 数住 院 新 生 儿 患 者 死 亡 人新 生 儿 患 者 住 院 死 亡 率（四）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）1.手术患者总住院死亡率3表达方式： %10、2.手术患者围手术期死亡率（1）手术患者围手术期总死亡率亡亡表达方式： 10%亡亡亡 （2）择期手术患者围手术期死亡率表达方式： %10、3.不同入院情况手术患者住院死亡率（1）危重手术患者住院死亡率表达方式： %10、（2）急症手术患者住院死亡率表达方式： %10、（3）择期手术患者住院死亡率表达方式： %10、44.手术并发症患者住院死亡率表达方式： %10、5.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率表达方式： %10、（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率表达方式： %10 、 、（3）脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式： %10、（4）剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式： %10、（5）髋关节置换术患者住院死亡率表达方式： %10、5（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式： %10、（五）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率表达方式： %10、2.急性心肌梗塞患者住院死亡率表达方式： %10、3.冠心病患者住院死亡率表达方式： %10、4.消化道出血患者住院死亡率表达方式： %10、5.脑梗塞患者住院死亡率表达方式： %10、66.败血症患者住院死亡率表达方式： %10、（六）恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）1.肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式： %10、2.肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式： %10、3.肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式： %10、4.胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式： %10、5.直肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：7%10、 、6.结肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式： %10、 、（七）非计划重返手术室患者住院死亡率（Mortality of Patients with Unplanned Return to OR）表达方式： %10、 、【参考指标】（一）新生儿手术患者住院死亡率（Mortality in Surgical Neonates）表达方式： %10、（二）新生儿非手术患者住院死亡率（Mortality in Non-surgical Neonates）表达方式： %10、（三）新生儿患者出生体重分级住院死亡率（Neonatal Mortality Classified by Birth Weight）1.出生体重750 克的新生儿患者住院死亡率8表达方式： %10750750 、2.出生体重为 7511000 克的新生儿患者住院死亡率表达方式： 1010751075 、3.出生体重为 10011800 克的新生儿患者住院死亡率表达方式： %10180180 、4.出生体重1801 克的新生儿患者住院死亡率表达方式： %10180180 、（四）新生儿医院感染患者住院死亡率（Mortality of Neonates with Hospital Infection）表达方式： %10、（五）ASA 分级围 手术期死亡率（Perioperative Mortality Classified by ASA）表达方式： %10ASSAS 、 、（六）重点手术 ASA 分级住院死亡率（Mortality of 9Operation Classified by ASA）1.ASA 分 级冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率表达方式： %10ASAS 、2.ASA 分 级经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率表达方式： %10ASAS 、3.ASA 分 级脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式： %10ASAS 、 、4.ASA 分 级剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式： %10ASAS 、 、5.ASA 分 级髋关节置换术患者住院死亡率表达方式： %10ASAS 、 、106.ASA 分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式： %10ASAS 、 、二、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）【监测指标】（一）住院患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率（Unscheduled Readmission within 31 days for the Same or a Related Condition）1.住院患者出院当天总再住院率表达方式：%10、2.住院患者出院 215 天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： %1015215-2 、3.住院患者出院 1631 天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式：11%1031631-6 、4.重点病种患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： %10331 、（2）冠心病患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： %103131 、（3）急性心肌梗塞患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： %10331 、（4）消化道出血患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率12表达方式： %10331 、（5）脑梗塞患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： %103131 、（6）肺炎患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： %103131 、5.重点手术患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： %10331 、 、13（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： %10331 、 、（3）子宫切除术患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： %101331 、（4）剖宫产手术产妇出院 31 天相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： %103131 、（5）心脏瓣膜置换术患者出院 31 天因相同或相关疾病非计划再住院率表达方式： %10331 、14（二）非计划重返手术室发生率（Unplanned Return to Operating Room）1.手术患者非计划重返手术室总发生率表达方式： %10同 期 出 院 患 者 手 术 例 数例 数非 计 划 重 返 手 术 室 手 术术 室 总 发 生 率手 术 患 者 非 计 划 重 返 手2.择期手术患者非计划重返手术室发生率表达方式： %10例 数同 期 择 期 手 术 患 者 手 术返 手 术 室 例 数择 期 手 术 患 者 非 计 划 重重 返 手 术 室 发 生 率择 期 手 术 患 者 非 计 划3.重点手术患者非计划重返手术室发生率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者非计划重返手术室发生率表达方式： %10、（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者非计划重返手术室发生率表达方式： %10、（3）脑血肿清除术患者非计划重返手术室发生率表达方式：15%10、（4）剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率表达方式：%10、（5）髋关节置换术患者非计划重返手术室发生率表达方式： %10、（6）心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生率表达方式： %10、【参考指标】（一）重症监护室患者转出重症监护室后 72 小时内非计划重返重症监护室总发生率（Unplanned Return to ICU within 72 hours）表达方式： %10ICUICU72ICU72I 、（二）经皮冠状动脉腔内成形术（PCI）后同一天进行冠状动脉旁路移植术（CABG）手术率（Same-day CABG surgery rate after PTCA）表达方式：16%10PCIABGPICABGPI 、三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）【监测指标】（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）表达方式： %10、（二）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection of Selected Surgical Patients）1.择期手术患者医院感染发生率表达方式： %10、2.择期手术患者肺部感染发生率表达方式： %10、（三）与手术操作相关医院感染发生率（Procedure Associated Infection Incidence）表达方式： %10/ 、（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in 17Surgical Patients）表达方式： %10、 、（五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）表达方式： %10、【参考指标】（一）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）表达方式： %10、（二）NNIS 0-3 级手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）表达方式： %103NIS0 、（三）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）表达方式：10ICUICU 、18（四）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）表达方式：10ICUICU、 、（五）重症监护室中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（Symptomatic Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）表达方式：10ICUICU 、（六）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）表达方式：10、（七）外科手术前 0.5-2.0 小时预防性使用抗菌药物比例（Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision）1.外科手术前 0.5-2.0 小时预防性使用抗菌药物比例表达方式： 10%2.052.05 、2.重点外科手术手术前 0.5-2.0 小时预防性使用抗菌药19物比例（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）前 0.5-2.0 小时预防性使用抗菌药物比例表达方式： 10%2.052.05 、（2）髋 关 节 手 术 前 0.5-2.0 小 时 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 比 例表达方式： 10%2.052.05 、（3）膝 关 节 手 术 前 0.5-2.0 小 时 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 比 例表达方式： 10%2.052.05 、（4）阑 尾 切 除 术 前 0.5-2.0 小 时 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 比 例表达方式： 10%2.052.05、（5）子 宫 切 除 术 前 0.5-2.0 小 时 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 比 例表达方式： 10%2.52.05、20（6）心脏瓣膜置换术前 0.5-2.0 小时预防性使用抗菌药物比例表达方式： 10%2.052.05 、四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）【监测指标】（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）表达方式： 10%、（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）表达方式： 10%、（三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）表达方式： 10%、（四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative 21Sepsis）表达方式： 10%、（五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）表达方式： 10%、（六）择期手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence）表达方式： 10%、（七）择期手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）表达方式： 10%、（八）择期手术死亡患者并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）表达方式： 10%、【参考指标】22（一）择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）表达方式： 10%、（二）择期手术患者手术后髋关节骨折发生率（Postoperative Hip Fracture）表达方式： 10%、（三）择期手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physiologic and Metabolic Derangement）表达方式： 10%/ 、（四）择期手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）表达方式：10%、五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）【监测指标】（一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）表达方式：2310%、（二）产伤-新生儿患者损伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）表达方式： 10%- 、（三）产伤-阴道分娩产妇发生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）表达方式： 10%- 、（四）产伤-剖宫产产妇发生率（Obstetric Trauma Caesarean Section）表达方式： 10%- 、【参考指标】（一）因用药错误导致患者死亡发生率（Death due to Medication Errors）表达方式： 10%、（二）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）241.输血反应发生率表达方式： 10%、2.输液反应发生率表达方式： 10%、（三）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）表达方式： 10%、（四）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）表达方式： 10%、 、（五）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）表达方式： 10%、（六）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）1.因健康状况造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度25（1）因健康状况造成的跌倒/坠床发生率表达方式： 10%/ 、（2）指定伤害严重程度发生率（因健康状况造成的跌倒/坠床）表达方式： 10%/ 、2.因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（1）因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率表达方式：10%/ 、（2）指定伤害严重程度发生率（因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/ 坠床）表达方式： 10%/ 、3.因环境因素造成的跌倒