控制药占比促 公立医院管理精细化

控制药占比促 公立医院管理精细化风云论坛稿件更改字体：大 中 小 【打印】 【关闭】对于很多思考未来的院长而言，药占比不是一个单纯的管理指标。在一定意义上，控制药占比，降低药品收入在医院总收入中的比例，不仅是合理用药的要求，也是适应医改、改变医院发展模式的必然，控制药占比将推动公立医院的管理向精细化要效益。如何控制药占比？是不是会影响临床医护人员的积极性？院长们各有所思。第四军医大学唐都医院院长张永生控制药品比例不影响临床积极性5 年前的唐都医院，在西安市名气不大。而如今，该院门急诊量已从 2005 年的 26 万人次增加到 2010 年的 71.6 万人次，增长率为 175%，住院病人由 2.58 万人次增加到 6.6 万人次，增长率为 156%，而医院的平均住院日从 13.74 天下降到了 10.07 天。医院缘何实现跨越式发展？张永生说，“这一方面是我们自己努力，同时也得益于国家政策，特别是全民医保政策。这一政策让老百姓能看病、敢看病了。我常在院内讲，我们面对的患者不是高端消费群体，而是普通老百姓，如何让他们把救命钱花到刀刃上，就要精打细算。可以说全民医保推动医院进入了精细化管理时代，而合理用药是精细化管理的核心内容。”张永生说，医保是有限额的，一位病人花费超出医保报销范围大，自付成分多，病人不满意，政府也不满意。医院有责任形成有效的约束机制，控制费用。其中，合理检查、合理用药、合理治疗是三大方面，而药占比是合理用药的重要内容，关键不在于指标高低，而在于是否科学合理。张永生说，药占比不是单纯的指标，而是医院综合管理能力的一个环节，而精细化管理为提高基础医护质量、控制药占比打下了基础。医院药品管理精细化，执行军队采购计划，抗生素没有单独采购，这就从源头上卡住了不合理用药。执行层面上，医院有软件监控医生用药，还有药剂师参与，对药物剂量、配伍禁忌等都作了限制。医院质控办也监控用药，实施病历检查，联合感染控制部门共同为用药安全负责。“几年来，我们的药占比实实在在降下来了，去年是 41.9%。”控制药占比会不会影响医院总体收入？张永生的回答是不会。“如果门急诊量上不来，不靠多收费怎么维持运转？可现在我们的年门急诊量维持在 70 万人次以上，这就产生了质变。不能说因为药品比例下降，医院纯收入就下降。反过来，通过精细管理，人员合理调配，医院纯收入比例反而是上升的。这笔账很可观，做管理的必须算清楚。”山西省肿瘤医院院长王国平用绩效考核规范合理用药2007 年，王国平从山西省儿童医院调到山西省肿瘤医院当院长后，提出 5 年再造一个肿瘤医院的宏大目标。到今天，医院的床位规模、患者服务量以及业务收入都翻了一番，“再造”的目标铁定实现，而患者的平均医疗费几乎没有增长、平均住院日也缩短了 4 天以上。王国平告诉记者，“控制药占比，提升内涵，不仅为了政府和患者满意，也是公立医院顺应医改、转变发展方式的必由之路”。王国平认为，控制药占比非常重要，因为这涉及医院的发展方向。为此，医院管理层设置了重重关口，首先就是“两评两控一公布”。“每月定期抽查，由专家组点评各科室的处方和病历，合理用药是点评的重要内容。通过点评，达到两个控制的目的。一是控制抗生素使用比例，检查抗生素是否超范围使用；二是控制进口药物和外购药物比例，除国家规定的特殊药品外，95%以上都必须上网采购。对于每月用药量前十位的医生、科室进行院内公布，促使医生提高警惕，合理规范用药。”“医院每月点评病历 205 份，处方点评不少于 100 份，每年比例或多或少，如遇专题会多一些。去年点评和分析病历 2167 份、门诊处方 7200 张。经过综合分析，发现抗生素占全部用药的比例为 13.7%。”王国平说。对于不合理用药，该院更厉害的措施还在后面，这就是第二个关口：用绩效考核规范合理用药。王国平介绍，除在绩效考核多项指标控制外，按照山西省卫生厅要求，肿瘤专科医院药占比不能超过 45%，医院 3 年来的用药指标平均后得出一个均值，细化到每个科室，按照这个均值来考核。这个均值是动态的，4 年来已经调整了 2 次。把医生个人用药和科室用药联系起来，医生用药量要公布，科室也要分析。超过规定的要扣罚科室绩效工资，这在管理上要做到毫不手软。2010 年，院质控部扣罚超过药品比例的临床科室绩效金额近 60 万元。王国平认为，管理的最高境界是服务，医院同样如此。对于药占比这个指标，医院管理者不能只谈控制，还要提供必要的服务，建立支持系统，而且软件、硬件都要到位。医院首先明确了院长是用药安全的第一责任人，并建章立制，做到用药有人管。其次，成立药学部，加大药学建设力度，由临床药师参与、指导、点评用药。在采购环节，强化对各个药品公司的管理约束力度，及时发现问题。在配送环节，建设药品集中配送中心，规范管理。现在 70%以上的科室实现了药物集中配送。电子医嘱出来后，临床药师把关，审核签字后才可以配药。据统计，医院临床药师规范用药点评医嘱达 48565 余条。王国平介绍，该院正谋划加大人才力量，并大力引进海外高层次人才，增强了医院在生物抗癌、免疫治疗、抗癌镇痛等方面的能力，以有效提高药物使用的针对性。这意味着医院将可以从科技含量这个制高点上控制药占比。上海市杨浦区中心医院院长李国华以疾病为中心促进合理用药“医疗服务模式不完善是导致不合理用药的原因之一，采取以疾病为中心的医疗服务模式对规范和促进医院合理用药是非常重要的。”据李国华介绍，目前在上海市杨浦区中心医院，消化疾病中心（由消化内科和消化外科组成）、心血管中心（由心内科、胸外科、心血管外科组成）、妇科疾病中心（由妇科、乳腺外科组成）等 7 个中心正在尝试以疾病为中心的医疗服务模式，通过多个相关科室医生组成的“疾病中心”为患者制订最适合的用药和治疗方案。李国华说，比如一位上腹痛患者，常规被分诊到消化内科就诊，诊断为胆囊炎、胆结石，适宜采取手术治疗，但内科医生往往倾向于采取药物治疗。之后患者症状反复发作，又去普外科进行手术治疗。“这位患者前期吃的药，就应当属于不合理用药。”李国华说，采取以疾病为中心的医疗服务模式就很好地解决了这一问题，腹痛的病人分诊至消化疾病中心，由消化内科、普外科和超声科医生联合会诊，协商最佳治疗方案，从而最大限度地避免不合理用药。缺乏高效的质量控制，多种利益干扰，临床与药事服务脱节也是阻碍合理用药的重要原因。李国华介绍，杨浦区中心医院非常重视利用信息化手段加强对临床用药的全程跟踪和控制。在医生开药时，计算机系统会按照设定的药品适应症、禁忌症、用法用量、配伍禁忌进行自动警示，严把合理、安全用药的关口。同时自 2005 年开始，该院就实行医生处方评价和内部公示制度，涉及每个科室和医生。“谁经常排在第一位，谁的心理压力就大，因为这将与个人的绩效工资、医德档案乃至晋升职称等挂钩。”李国华说。另外，在杨浦区中心医院的急诊、心内科等 10 余个重点科室，药师已经参与到临床医疗服务，每次查房过程中都有药师参与指导患者用药，发现不合理用药及时向医生提出建议，对患者的药物治疗效果进行跟踪。据李国华介绍，该院坚持对所有医生进行至少每月一次的合理用药培训，3 个月到半年考核一次，考核成绩与绩效挂钩，对补考还不合格的医生暂时停职，直到合格后才能上岗。李国华认为，把医院发展寄托于“以药养医”是一种短视行为。作为院长，应引导医院靠技术、靠优质服务、靠创新求得生存和发展。观点互动郑州市惠济区人民医院李前军 张庆普踢开阻碍合理用药绊脚石公众和医生用贵药、新药、多药合用、多药静脉合用、有病必用药、经验用药、用药不管结果等不合理用药习惯，是推动合理用药的绊脚石。只有踢开绊脚石，更新合理用药观念，创新合理用药措施，才能保证合理用药。为此，一要抓好医务人员和公众合理用药教育。医务人员要具有推进合理用药的能力和热情，使公众有接受合理用药的愿望，才能更好地推进合理用药。二要教育医务人员循证用药，遵循指南用药，避免经验用药。比如，不少医务人员根据自己长期不合理用药的习惯，误认为国家基本药物不能保证常见病的需要，会影响疗效等。我院就规定每位医务人员要拥有一册国家常见病防治指南、国家基本药物处方集、国家基本药物临床应用指南等，并有专人负责收集最新循证医学证据，提供给医务人员，并将执行情况作为考核医务人员的一项重要内容。我院规定，把使用基本药物作为初诊无严重并发症慢病病人的首选，确保我院使用基本药物率达到 65%以上。强化慢病健康生活方式干预，也是提高药品疗效和合理用药的重要措施。做好公众和医生的健康生活方式宣传教育，按规范强化非药物疗法，对慢性病患者强化生活方式干预，是当前合理用药的重要内容。我院已规定从财力、人力上保证，并与片医联合，共同做好这项工作。此外，强化病毒类发热疾病的中药治疗，也能减少抗菌药物的不合理使用。话题预告去年 2