最新二级中医专科医院标准

山西省二级中医专科医院评 审 评 价 标 准山西省卫生厅二零一一年九月1山西省二级中医专科医院评审评价标准说 明1二级中医专科医院是向含有多个乡（镇）的 区域提供以较高水平中医和中西医结合医疗服务，并承担一定的教学和科研任务的区域性医疗机构；是中医医疗保健体系的中间层次。2为加强中医医院管理，保证医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，科学、客观、准确地评审评价中医医院，根据全国中医医院工作条例 、国家中医药管理局中医医院分级管理办法与标准和国家中医药管理局中医医院中医药特色评价指南（试行） 制定本评审评价标准。3标准中所指“查看资料”系指评审前三年资料，重点是评审前 1 年；所涉及到的诊疗常规、规程、规范等见中医病历书写基本规范 、 中医护理常规、技术操作规程 、 中医病证诊断疗效标准 、 中医临床诊疗术语疾病部分 、 中医临床诊疗术语证候部分 、中医临床诊疗术语治法部分 、 二十二个专业 95 个病种中医临床路径 、 二十二个专业 95 个病种中医诊疗方案和疾病诊疗护理常规 、 临床常用医疗技术操作规程与考核标准 、 临床常用护理技术操作规程与考核标准 、 抗菌药物临床应用手册 、 常见急危重症诊疗指南等；医院各级人员“三基”考核内容见医师、医技“三基”训练题 、 护理“三基”训练题 、 医院管理知识问答 、 医院感染知识问答等。4本标准由必备标准、评分标准、附件三部分组成， “必备标准”为评审评价准入标准，是医院必须达到的标准，其中一项不合格不能参加评审；“评分标准”为定量标准，采取 1000 分制，评审时按照扣分标准分值扣分，项目分扣完为止，不超出其分值范围扣分。5甲等医院总得分应应得分 90%，乙等医院总得分应应得分 75%。6二级甲等中医专科医院的评审工作由省卫生厅组织和管理，由山西省医疗机构评审委员会具体实施。7本标准由省卫生厅负责解释。2必 备 标 准必备标准即医院评审必须具备的准入条件，属于“一票否决”项目。有下列情形之一的中医医院不能参加当年评审，转入医院自行整 改阶段，在完成整改后，医院方可申请下一年度评审。一、依法执业违反医疗卫生管理法律、法规和规章，如：1、使用 2 名以上非卫生专业技术人员从事诊疗活动；3 人以上超范围执业。2、科室承包、租赁。3因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚超过 2 次（不包括因医疗事故而受到的行政处罚） 。4非法采、供血等。5使用无批号、过期、变质、失效药品等，或擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。6未经卫生行政部门审核准入，擅自开展第三类、第二类医疗技术项目。7未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。二、医疗安全医院在评审期内有负完全或主要责任 1 起或次要责任 3 起的一级医疗事故（以定性年为准） 。三、重大事件1有财务违纪、违法事件（包括设立小金库、帐外帐、开单提成等） 。2有因管理原因直接造成重大事件，如死亡 2 人以上或受重伤 5 人以上或经济损失在 50 万元以上的事件。3将国有资产自行处理、转移、出租或变更国有资产的用途。四、指令性任务完成卫生行政部门下达的卫生下乡、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到 100%。五、诚信执业、医德医风1出院病人满意度80。2有重大不良事件隐瞒不报；有弄虚作假行为。3收取药品、器械、转诊病人等回扣或提成。4有组织的乱收费、出具虚假医疗文书和提供虚假申报材料。5因管理原因出现严重不合理用药、检查等直接造成严重恶性事件或造成恶劣社会影响的。六、其它 污水、污物处理、 、消防安全不合格等。3目 录一、医院功能与任务（一）医疗服务 5（二）教学、科研管理与水平 6二、科室设置（一）临床科室 8（二）医技科室 9三、医院管理（一）依法执业 9（二）组织（职能）管理 10（三）人力资源配置与管理 11（四）医疗和护理管理 16（五）医院感染管理 26（六）信息管理 29（七）病案管理 31（八）财务管理与审计监督 32（九）医疗器械管理 37（十）后勤管理 39四、质量、安全管理和技术水平（一）质量、安全管理 43（二）技术水平 57五、对口支援工作 734六、思想政治工作与医德医风建设 73七、统计指标 78附件一 83中医诊疗技术项目 附件二：86手术安全核查表和手术风险评估表手术安全核查表与手术风险评估表 （试行）使用说明附件三：91有关技术和技能附件四：92重症监护室基本设备，急诊科基本设备急诊科抢救室急救药品附件五：94核心制度和第二、三类技术项目附件六：95医院运行基本监测指标附件七：97单病种质量监测指标（参考）附件八：100其它监测指标（参考）附件九：101病历评价主要考核要点附件十：103满意度调查表5评 分 标 准标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准一、医院功能与任务（一）医疗服务中医专科医疗机构从事医疗服务活动，必须以病人为中心，应当充分发挥中医药特色和优势，遵循中医药自身发展规律，运用传统理论和方法，以专科、专病、专药为重点，结合现代科学技术手段，发挥中医药在防治疾病、保健、康复中的作用，为群众提供价格合理、质量优良的中医药服务。1.遵循公益性质和社会效益原则，具有疑难危重症诊治、医学科研和教学功能，承担对口支援任务，中医和中西医结合整体服务水平在区域卫生规划中处于先进地位。2.按国家有关规定，参加市及所在辖区的医疗紧急救治体系，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担公共卫生突发事件及灾害事故的紧急救援任务。实地查看近三年出院病人分析报告，随机抽查2-4 个科室的有关资料。1.能提供中医药特色的专科医疗服务。2.查看急危重症和疑难疾病诊疗在急诊与住院患者中的比例：市级应5，省级应10。1.有突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案,并组织演练。2.承担突发事件、灾害事故的紧急医疗救援任务，合理进行应急物资和设备的储备。100%完成卫生行政部门安排的紧急医疗救援任务。3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。3212331.要点 1 达不到扣 1 分。2.要点 2 每降低 5%扣 0.5 分。1 要点 1、2、3 中任一项做不到扣 0.5 分。2.拒绝执行卫生行政部门指令性任务一票否决。3.与乡镇卫生院或社区卫生服务机构建立分工协作机制，通过技术支持、人员培训等，指导、参与社区中医和中西医结合医疗、护理、康复医疗服务。4.按照国家医疗保障制度有关要求，医院应建立双向查看指导社区医疗、护理和康复医疗服务计划等有关资料及完成情况。1.查看双向转诊制度与相关服务流程。33任一项做不到扣 0.3 分。1.无制度、流程各扣 1 分。落实6标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准转诊制度与相关服务流程。与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。有新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等基本医疗保障管理制度和相应保障措施，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。(二)、教学、科研管理与水平1.教学、科研管理 能培养临床医学人才，并承担基层医疗机构中医疗技术骨干的临床专业进修任务。加强对进修、实习、见习生的管理，有健全的管理制度和进修医师上岗授权制度。2.查看转诊记录。3.有对参保参合患者方便就医的有关措施；有持卡就诊结算、减少患者医药费用预付的计划和实施步骤。4.有落实新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度的规定和措施。1.查看中医药学生实习花名册和临床教学管理制度。2.查看进修人员管理制度、培训工作计划、实施方案、人员登记、院校和本院认定的有关文件。3.定期召开进修人员座谈会，了解进修人员培养情况。2082不到位扣 0.3 分。2.转诊记录不全扣 0.3 分。3.要点 3 一项做不到扣 0.3 分；4.要点 4 一项做不到扣 0.3 分。1.如 学 校 下 达 教 学 计 划 后 ， 不 能承 担 本 省 中 医 药 专 业 临 床 教 学 和 实习 扣 3 分 ， 仅 部 分 科 室 能 承 担 扣 1分 ； 有 关 资 料 不 全 扣 0.5 分 ， 资 料不 真 实 不 得 分 。2. 要点 2 无制度、计划、方案各扣 1 分，不完善扣 0.5 分。无进修人员上岗授权制度扣 0.5 分。3.要点 3 一项达不到扣 0.5 分。 有与功能和任务相适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导应有人分工负责教学、科研管理工作。有切实可行的教学科研工作规划、计划，并组织实施与评价。1.查教学、科研管理组织的设置和人员配备。2.有院领导分工负责教学和科研管理工作。3.查看教学、科研工作规划、计划和组织实施与评价等资料。2 1.教 学 、 科 研 管 理 组 织 不 健 全 、人 员 配 备 不 合 理 扣 1 分 。2.分管领导不熟悉基本情况，教学、科研管理问题得不到持续改进扣 1 分。3.规划、计划不切合实际无可行性扣 1 分，实施、评价不完善各扣0.5 分。7标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 有教学和科研工作制度，做到有监督、有检查、有评价。有比较稳定的教师队伍，教学资料(电化教学教材、自编统编教材等)、教学设备(仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。毕业后教育、外出进修学习有计划、落实措施、考核记录。2.教学、科研水平 医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。承担省、市级科研课题。近三年应承担市级、县级科研课题或参与省(部)级科研课题1 项。 （主持人为本单位，中医药课题应占课题总数比例80%） 。在统计年度内，主动承办市级和县级学术会议，在省级和市级刊物上发表论文，积极参与国际学术交流。（第一作者为本单位，中医药论文应占论文总数比例80%） 。1.查看监督、检查、评价措施和记录。2.查看教师队伍情况。3.实地查看基本的教学资料、设备、教室。1.查看在职职工的教育制度、培训计划、组织实施及考核记录。2查看外出进修学习制度、计划、落实情况和效果。1.抽查 10 名学生实习记录(手册)，了解教学计划完成情况。2.查看带教人员的技术职务及工作资历。查看三年内承担课题审批原件、核实主持单位。查三年内，在省级刊物上发表论文5 篇，主办市级以上的科研学术会议或讲座1 次(查原件)。22122261.无制度扣 1 分，制度不完善扣0.5 分。2. 要点 2 不完善扣 0.5 分。3.要点 3 任一项不能满足临床教学需要扣 0.5 分。1.要点 1 任一项达不到扣 1 分。2.要点 2 任一项达不到扣 0.5 分。1.一名学生未完成教学计划扣0.5 分。2.带教人员一人不符合要求扣0.5 分。1.不能承担或没有课题不得分，无课题审批原件、主持人非本单位不得分。论文每少一篇扣 0.5 分，少一次讲座或交流扣 1 分。8标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 按评审前三年统计，有市或县级科技进步(成果)奖。每年引进中医药新技术2 项。查三年内，有市或县级科技进步(成果)奖1项。2 1.少一项成果奖扣 1 分。2.少一项引进中医药新技术扣0.5二、科室设置中医专科医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在医疗机构设置规划指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，突出专科优势。(一)临床科室临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合评审评价标准的要求；专业诊疗技术水平与质量处于国内或本省前列。1.专 业 科 室 设 置根 据 专 科 医 院 的 功 能 任 务 及 实 际 需 要 ， 围 绕 1-2 个 主 要专 业 方 向 设 置 专 业 科 室 ， 至 少 应 3 个 ； 专 业 科 室 床 位 数 不低 于 70%， 业 务 收 入 不 低 于 60%。2. 特色专病门诊设置根 据 专 科 医 院 专 业 科 室 细 化 ， 设 置 专病门诊至 少 应 8个 。1.应设科室齐全，符合标准要求。2.实地考核特色科室，查看各科室人员花名册、床位数、统计报表及本专业病种顺位。33244111.标准 1 中任缺一科扣 0.5 分。2.一科不能正常运转扣 0.3 分。3.任一科人员编制不合理扣 0.3分。4.少一个特色门诊扣 0.3 分3.重点科室（市、县）(1)重点科室应依据医疗机构设置规划设立。(2)全院应有 2 个中医特色鲜明的重点科室（临床科室），其中市级或以上的重点科室 2 个，县级重点科室 21.查看市级和县级重点科室卫生行政部门的批文，院级重点科室医院的批文。2.实地查看重点科室人员编制及梯队情况、床位数、统计报表。9 1.无批准文件视为无重点科室。2.缺一重点科室扣 1 分任一科床位20 张，非独立护理单元各扣 1分。9标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准个。(3)每个重点科室应设病床 20 张以上。(二)医技科室及其它业务科室能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合评审评价标准的要求，专业技术水平与质量处于前列。医技科室及其他专业科室至少应设药剂科、检验科（输血科） 、医学影像科、手术室、消毒供应室、病案室、图书室等。三、医院管理（一）依法执业1.认真贯彻执行执业医师法 、 传染病防治法 、侵权责任法 、 医疗机构管理条例 、 护士条例 、突发公共卫生事件应急条例 、 医疗事故处理条例 、全国医院工作条例 、 医疗废物管理条例以及医疗机构管理条例实施细则 、 医院工作制度 、 医院工作人员职责 、 医院感染管理办法 、 消毒技术规范等有关国家法律、法规和部门规章。经登记取得医疗机构执业许可证 ，按核准的诊疗科目执业，杜绝无证行医、超范围执业，定期申请校验。各诊疗岗位的卫生专业技术人员具备法定的执业资格，不得超范围执业。医师多地点执业应经批准，未取得执业医师证书的不得独立执业。医院制定并实行医疗技术人员操作准入制度；各诊疗岗位应由具备法定资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。3.实地查看基本设施及工作运转情况。随机查看 5 个科室人员花名册、实地查看设施、设备、环境、工作流程、安全防护等。1.查看医疗机构执业许可证注册科目、注册名称、校验期限，医疗机构及科室命名是否规范、 “中心”命名应经过省级卫生行政部门审批。2.按照医疗机构管理条例的规定依法执业，如卫生部有新增加或要求准入的科目（如心血管疾病介入、重症医学科、血液透析室等） ，应及时办理执业登记手续；原注册内容有变动应随时办理变更登记手续；按期校验。3.严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁开展未经卫生主管部门准入注册的二类、三类医疗技术项目。严禁使用非卫生专业技术人员从事诊疗活动。4.医院应有医疗技术人员操作准入制度；专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，禁止跨类别、超范围执业（技术操作） 。5.医师多点执业应按照有关规定执行。9293723.任一科无相应的基本设备扣0.5 分。任缺一科扣 0.5 分。2.任一科设施、设备不符合有关规定，存在安全隐患、影响业务开展各扣 0.3 分。1.执业许可证未按规定校验、开展未经卫生主管部门准入注册的二类、三类医疗技术项目的终止评审。2.名称、科目未准入， “中心”未经省级以上卫生行政部门核准，按规定程序变更后再做评审结论。3.使用两名以上非卫生专业技术人员从事卫生专业技术工作或三人以上超范围执业（技术操作）或未经批准多地点执业一票否决。4.无医疗技术人员操作准入制度扣 2 分，不完善扣 0.5 分。2.健全医院规章制度和人员岗位职责、诊疗护理常规、技术操作规程，做到人人知晓，落实到位。1.查看医院工作制度、岗位职责、诊疗护理常规、医护技人员技术操作规程、质量管理制度和考核标准。51.要点 1 中任缺一项扣 1 分，不健全扣 0.5 分。2.一人岗位职责、工作制度，特10标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准（二）组织（职能）管理1.医院应有健全科学的管理体系，组织机构设置合理、高效，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。实行院长负责制，主要职能科室应有：党院办室、人事科、医务科、医疗质控科(可并入医务科)、科教科、护理部、门诊部、医院感染管理科、信息科、后勤保障科、财务科、审计科、医疗设备科等科室。2.医院应设置：院务委员会、医疗护理质量与安全管理、学术委员会、医疗技术管理委员会、医院感染管理、药物与治疗学、临床用血管理、病案管理、医学伦理、实验室生物安全管理、医疗器械临床使用安全管理等委员会。2.查看医院主要职能部门，考核两个临床、医技科室负责人、护士长各三名：制度、职责、技术操作规程知晓度和落实情况。考核分管院领导、职能科室主任及专职管理人员的配置和管理知识、业务能力。各委员会有工作制度、能正常开展工作。定期活动（每季不少于一次） ，有记录（特别是解决实际问题的记录)。1122别是核心制度不熟悉扣 1 分，工作中不能履行岗位职责一人次扣 0.5分。3.任一科室制度、职责、规程等与医院不一致扣 0.5 分。1.任一项管理工作无人负责或由于负责人兼职过多影响工作扣 0.3分。2.分管领导或职能科室负责人不熟悉岗位职责和分管业务扣 0.3 分。各必备委员会缺一个扣 0.5 分，无工作记录或委员会会议有形式无解决问题内容扣 0.5 分，弄虚作假不得分，委员会一成员不熟悉委员会工作扣 0.1 分。3.院、科两级领导、管理人员的管理岗位职责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各部门关系协调，整体运行良好。1.院领导班子中，中医药专业技术人员的比例应60%，职责明确，职权相称，各部门工作协调，效率高。院长或主管业务副院长应为中医药专业技术人员。2.查组织机构图、分工情况和职责、年度民主测评等资料。3.查看重大工作事项及重大问题处理的有关记录。能坚持“三重一大”制度，凡属重大事项决策、重要项目安排、重要干部任免和大额度资金的使用，以及国有资产的重组并购等必须经过院领导班子集体讨论决定，严格按规定程序运作，任何个人不得擅自决定。2 1.要点 1、2 一项做不到扣 0.5 分。2.要点 3 中一项重大决策及重大问题未执行“三重一大”制度单项否决；处理无依据或依据不充分，扣 0.5 分。3.有关资料不全、记录不完善扣0.5 分。11标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准4.医院制定中、长期发展规划和年度工作计划，实行目标管理。做好执行计划的协调、检查、考核、评价与改进。坚持以中医为主的发展方向，有促进医院中医药特色与优势发挥的具体措施。5.建立健全和落实院务公开制度。6.院领导要密切联系群众，能深入基层，倾听群众意见。（三）人力资源配置与管理1.人力资源配置医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，符合医疗机构基本标准和有关规定，有完善的管理制度，充分调动人员的积极性，不断提高全员素质。（ 1） 职 工 总 数 与 床 位 数 比 为 1.3-1.5:1； 卫 生 技 术 人 员 占1.有明确的管理目标，切实可行的发展规划，年度工作计划，季安排和完成规划、计划的进度、指标、措施、步骤和工作总结。2.年度总结应反映年度计划的目标实施情况和五年规划的进展情况；年度工作计划应包括职工关心的热点问题（如医院发展、分配、福利等） 。1.查看院务公开制度（有信息公开制度的责任主体和责任人，有信息公开目录，建立信息公开审核、更新维护制度和工作程序）落实情况。2.向社会、职工、患者公开信息的次数和内容，其中反馈的意见有登记、分类和处理；查对违法违规行为的医务人员公示记录、处理和结果。1.信访、来访登记完整准确，有专(兼)职人员负责。2.院领导深入科室(包括行政查房)，深入社区了解情况做到有计划、有记录，定期综合分析，制定改进措施。查看人事部门近一年原始报表及有关资料，查看各类人员总数、学历、专业、技术职务、分布、所占比例等基本情况。1.医院按照执业医师法 、 护士条例等规定，执行技术人员执业资格准入管理，配备具有国家认定资格的卫生专业技术人员。21236101.发展规划、年度计划、总结未经职代会通过一项扣 1 分。无管理目标扣 0.5 分，目标不明确扣 0.1分。2.要点 2 一项做不到扣 0.3 分。3.无促进中医药发展具体措施不得分。无公示制度、未实行院务公开扣1 分，公开的次数、内容、反馈意见处理等不完善扣 0.5 分；对违法违规人员不公示扣 0.2 分。要点 1、2 任一项达不到扣 0.3 分。不能及时、准确提供全员基本情况扣 0.5-1 分；各类人员基本情况分布、所占比例不准确扣 0.5 分。1.使用两名以上非卫生专业技术12标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准全 院 职 工 总 数 不 少 于 75%； 从 事 护 理 工 作 岗 位 的 人 员 数 占卫 技 人 员 总 数 的 50%； 病 房 护 理 人 数 与 病 房 床 位 数 比 大 于0.4:1； 临 床 一 线 护 士 占 护 士 总 数 的 比 例 不 低 于 95%。 手术室护士数与手术台数比3:1. （ 2） 具 有 大 专 以 上 护 理 专 业 者 不 少 于 护 理 人 员 总 数 的30%， 护 理 部 主 任 应 具 有 大 专 以 上 学 历 和 主 管 护 师 职 务 ， 副主 任 和 重 点 科 室 护 士 长 应 具 有 大 专 以 上 学 历 、 护 师 以 上 技术 职 务 。 主 管 护 师 、 护 师 、 护 士 梯 队 结 构 合 理 。医师与护士之比为 1:1.3-1.4。（3）主任、副主任医师、主治医师、住院医师结构合理。（4）临床科室主任应具有中级技术职务任职资格；临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例 60%。临床各科室中至少有 2 名以上中级技术职务任职资格医师。（5）医技科室中至少应各有 1 名中级技术职务任职资格医师以上。医 技 部 门 卫 技 人 员 具 备 大 专 以 上 学 历 应 占 60%。（ 6） 中 医 类 别 执 业 医 师 占 执 业 医 师 比 例 应 60%。（ 7） 中 药 专 业 技 术 人 员 占 药 学 专 业 技 术 人 员 的 比 例 应 60%。（ 8） 医院医务、护理、科研、教育 等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于 6 0%2.人力资源管理（1）建立健全以聘任、聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能、2.主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师比例符合中医院临床科室建设指南的要求。3.随机抽查临床、医技科室(2-3 个)、重点科室主任简历(姓名、性别、年龄、学历、卫生专业技术职务和主要学术成就及专业实践能力与水平等)。1.查看有关制度和执行情况。2.查看人力资源规划、人才建设计划和专业技术人员梯队建设计划、继续教育制度及具体落实262人员从事卫生技术工作或三人以上超范围执业一票否决。2.标准（1）中实际病房护理人员与病房床位比、一线护士占护士总数比例每降 0.1、1%各扣 0.2 分；其余一项达不到扣 0.2 分。3.要点 2 达不到扣 0.1 分。4.标准（ 2） 具 有 大 专 以 上 护理人员比例每降 1%或医护比达不到各扣0.3 分，护理部主任达不到要求扣0.3 分，其它一项达不到扣 0.1 分。5.标准（4）任一科达不到要求扣0.3 分。6.标准（5）任一项达不到扣0.3 分。7.标准（6） 、 （7)、 （8） 每低于标准 1 个百分点，扣 0.1 分。13标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准任务、规模和管理的需要，各级各类卫生专业技术人员院内调配合理。（2）严格审核院内专业技术人员的资质，建立聘用、考核、评价管理体系，外来短期工作人员的技术资质管理严格执行有关规定。（3）贯彻落实卫生专业技术人员岗前培训制度。严格执行医师定期考核办法 ，实施岗前教育和岗位与职务聘任制。有完善的管理制度和奖惩条例，有医院工作人员岗位职责。（4）院、科两级领导和管理人员要参加管理岗位知识与技能培训，医院领导应三年接受一次省或市卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书，职能科室（含护理部）的领导应两年接受一次岗位培训。院长应全面掌握中医医院管理知识和技能，了解国内外医院管理动态，有较强的依法管理和科学管理意识。管理人员要了解和掌握相关法律法规和规章制度措施。3.查看各级各类在职人员培训计划及每年落实情况，在职人员培训经费使用情况。4.实地考核人才梯队现状、建设计划及落实效果。1.查看专业技术人员人数、分布、有关手续、执业资格等资料。及聘用、考核、评价等管理制度和措施。2.实地考察至少两个部门或科室聘用人员管理、使用情况。1.查看有关制度、管理办法、工作人员职责等资料。2.岗前教育达 100%，实施岗位与职务聘任制。1.查看院级领导、中层干部管理专业岗位培训结业证书(管理专业培训是指参加卫生行政部门认可的培训)。2.院长和副院长要符合下列要求：全面了解二级中医医院的业务，具有相应的中级以上卫生专业技术职务；上岗前经过省级或市级卫生行政部门的管理专业培训，掌握较系统的医院管理理论和重要方法。能设计和组织制定医院综合发展规划、项目规划、年度工作计划，并能组织实施；能了解省内外医院管理动态，充分利用有关信息资源作为管理构思和决策依据；具有2241.缺一项制度扣 0.3 分，执行不到位扣 0.1 分。2.要点 2 无人力资源规划、建设计划、继续教育制度各扣 0.5 分。任一项不完善扣 0.2 分。3.要点 3.4 落实效果不明显扣0.1 分。未建立聘用、考核、评价管理制度扣。0.5 分，无定期考核评价扣0.3 分，有管理不良事件不得分。1.无管理办法、未进行医师定期考核不得分，制度、职责不完善扣0.2 分。2 岗前教育达不到 100%扣 1 分，未实施岗位与职务聘任制扣 0.3 分。1.院、科级领导上岗未经过管理专业培训一人扣 0.2 分，2.院级领导一人不能达到要点 2中(除外)要求，每条扣 0.5 分。3.院、科级领导考核不合格一人分别扣 0.2 分。14标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准（5）强化医院院长管理责任制。院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观，医院院长要减少临床专业工作，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。定期召开专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的会议，确定质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。建立院科两级责任制。科主任全面负责科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、评价和监督职能，应熟悉掌握相应的医院运行基本监测指标（见附件六） 。（6）加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔与激励机制。（7）维护职工合法权益，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度。承担医院管理、教学、科研的能力；了解医改政策，有较强的公共关系协调能力，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的关心和支持。3.抽查院长、副院长、医务、护理等职能科室主任、各专业科室主任及学科带头人的实际水平、能力和工作状况，考核管理知识和技能及卫生法律、法规知识。查院务会、大事记等有关记录。1.院级领导不得兼任科主任，要把主要精力用于医院管理。每月至少有一次讨论提高医疗质量、保证医疗安全的专题会议；组织开展经常性监督检查，针对存在问题，有持续改进措施，有落实效果。2.医院院长（正职）答辩（20 分钟） ，答辩主要内容：坚持公益性质，深化医院改革，本院医疗质量管理的制度和措施等。答辩之后，通过随机走访至少五名医务人员和至少两个职能科室、查看有关记录等方式进行核实。3.院科职责分工明确；提问三名管理人员相关的管理、运行指标。查看重点学科建设和人才培养的计划、落实情况和效果，学科带头人选拔与激励机制和落实情况。3221.院领导有一人兼职科主任扣0.3 分。2.院长答辩不合格扣 1-2 分，一职能或一临床科室负责人不了解医院质量管理等制度或职责，分工不明确、有关制度未落实、存在问题较多扣 0.5 分。3.要点 3 未制定管理目标扣 1 分，职责分工不明确扣 0.5 分。无重点学科建设和人才培养的计划、学科带头人选拔与激励机制不得分，落实不到位扣 0.5 分。1.发现违反相关法律侵害职工的15标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准（8）保障聘用制人员权益。聘用人员管理应按规定办理有关手续，聘用人员应与在职人员接受同样的培训。（9） “三基” 、 “三严”培训与管理 医院要坚持对医务人员基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)的培训，培养严格要求、严密组织、严谨态度(简称“三严”)的作风。 “三基”培训应当全员参与， “三基”考核应人人达标。 “三严”作风应贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。 按照规范开展住院医师规范化培训。有对新分配的专科、本科、硕士等技能培训计划。1.医院按照劳动法 、 执业医师法 、 护士条例等规定，保障职工的合法权益。2.查看职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理、改进等制度的建立和落实情况。开展上岗前职业安全防护教育。3.实地考核病理取材室、输液配置室等高危部门人员安全防护落实情况。1.查聘用人员人数、分布、有关手续、执业资格、使用、培训及待遇等资料。2.实地考察至少两个部门或科室聘用人员使用情况，了解培训和待遇等情况。1.查医务人员培训计划，参加人员名单、考卷和成绩单，一年至少两次。2.实地考查行政、医疗、护理、医技、后勤等各部门、各类人员在工作中“三严”作风考核评价资料、改进效果。3.随机抽查 3-5 个职能部门，考核在医疗活动和管理工作中“三严”作风落实情况。4.随机抽查 10%、8%、5%初、中、高级技术职务的医、护、技人员进行笔试、提问和现场操作。查看出院病案和运行病历。卫技人员“三基”培训率95%，考核合格率 100%（合格标准为 80 分）。1.查看住院医师规范化培训制度、计划、落实和效果评价；抽查至少五名住院医师规范化培训27合法权益，造成严重后果不得分。2.要点 2、3 一项做不到扣 0.5 分。1.聘用人员手续不完善扣 0.5 分，未进行岗前、岗位培训扣 0.2 分。2.从事临床的卫技人员未变更注册地点一名扣 0.3 分。1. 要点 1 无计划或有计划未落实扣 1 分。不完善扣 0.3 分。2. 要点 2 任一部门无定期考核、评价和改进扣 0.5 分，不完善扣0.2 分。3. 要点 3 任一部门、任一项工作、任一人在工作中 “三严”作风不扎实，存在较严重问题各扣 0.3 分。4.“三基”考核一人次不合格扣0.2 分。1.要点 1 无住院医师培训制度扣1 分，无技能培训计划扣 0.5 分，16标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准 医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。在职卫生专业技术人员应人人熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。（四）医疗和护理管理1.医疗管理(1)建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管医疗工作。医务科人员配置合理，具有二级专科医院医疗业务管理水平和能力，具体组织、指导、检查、监督全院医疗技术项目的开展、医疗质量控制、评价和改进工作。（2）有切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划。建立健全医疗工作制度、诊疗常规、技术操作规程和医疗工作各项标准，并组织实施；严格执行医师外出会诊管理规定 。记录。2.查看新分配人员的培训计划、落实和效果评价。1.查看医院对急救技术的培训、考核资料，一年至少两次。2.抽查临床各科各 1-2 名医护人员现场(模拟)操作。3.抽查 5-10%医务人员是否掌握公共卫生突发事件医疗救治和传染病防治知识情况。1.查组织设置，工作制度，院领导分工。2.医务科应有与工作量相适应的工作人员，医务科主任应具有临床专业主治医师专业技术职务。3.查分管院长及医务科主任对医院业务工作的掌握情况及相关记录（包括业务院长查房记录、医务科下巡下视记录等） 。4.医务科应有完善的医疗质量、医疗安全管理制度及持续改进方案，有完整的检查、实施、反馈及持续改进记录。1.查看全院规划、计划和实施方案。包括：（1）业务发展规划。（2）年度工作计划、季安排及具体实施方案、1003844不完善各扣 1 分；培训率低于 90%扣 0.5 分。2.要点 2 一项做不到扣 0.5 分。1.无培训、考核扣 1 分。2.抽查一人不合格扣 0.2 分。1.医务科主任技术职务不符合标准扣 0.3 分。2.分管院领导和医务科主任不熟悉分管工作各扣 0.3 分。3.无业务院长查房和巡视等制度扣 1 分，制度不能严格执行扣 0.5分。4.要点 4 无制度、方案扣 1 分，不完善扣 0.5 分；无定期督查、结果分析及持续改进记录扣 0.3 分。1.规划、计划不切合实际扣 0.2分；实施方案不具体，不能定期进行检查扣 0.2 分；年度总结未反映年度计划和规划进展情况扣 0.2 分。17标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准（3）实行手术医师资格准入制和手术分级管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（4）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。加强出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。（5）加强医务人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。每年院内举办学术交流，中医内容80%。每年每位主治医师撰写中医药临床总结1 篇（100%） 。（6）门诊管理落实门诊管理制度，指定专人负责，开展门诊服务质量管理，制定门诊质量管理制度与质量控制指标。年度工作总结。（3）定期进行检查、改进，并有记录，随机抽查 2-3 个科室了解计划执行情况。2.查看医疗、医技、护理工作制度、诊疗常规、技术操作规程及医疗工作各项标准。3.查看医师外出会诊管理情况。4.抽查医、技、护各 3-5 人，对诊疗常规、技术操作规程、医疗工作各项标准掌握程度。查看手术医师资格准入制、手术分级管理制度、能力评价与再授权的机制及落实情况。1.有结合当地实际制定的入、出院和转科优质服务流程。2.实地查看 2-3 名入、出院或转科患者的服务流程。3.有对出院患者提供有关服务的健康指导、随访服务制度并认真落实。1.查看卫生专业技术人员培训计划、实施方案及考核制度落实情况。2.查看各级各类卫生专业技术人员登记表。3.技术档案内容应包括履历、学历、执业资质、注册、卫生专业技术职务、行政职务等资料及论文、著作、科研成果、培训学习记录、考核记录及临床工作中的主要事件等。4.医务人员技术档案建档率 100%。1.有质量管理制度、专家门诊医师资格准入制3339弄虚作假不得分。2.要点 2、3 一项不健全扣 0.3 分。医师外出会诊制度未落实不得分，违反规定单项否决。3.要点 4 一人次不合格扣 0.2 分。缺一项扣 0.5 分，落实不到位扣0.2 分。1.无服务流程扣 1 分，不完善扣0.3 分。2.要点 2 一名患者的入、出院或转科流程不合理扣 0.2 分。3.要点 3 一项做不到扣 0.5 分。1.要点 1 达不到扣 0.5 分。2.无技术档案不得分；技术档案建档率100%扣 0.5 分。3无院内交流扣 1 分，不达比例扣 0.5 分。临床总结少 1 篇扣 0.2分。18标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准落实卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众就医的若干意见 ，门诊科室布局合理，服务流程规范。加强门诊信息公开和咨询服务，提升窗口服务水平和效率，减少就医等待。设立便民服务措施，方便病人就医。门诊诊疗记录、门诊病历书写符合中医病历书写基本规范 ，并有质量控制考核制度。对门诊“合理检查、合理治疗、合理用药”应制定具体的监控和管理措施，门诊处方应符合有关规定和要求。有突发性事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力.严格执行传染病预检分诊和报告制度。度、控制指标、具体落实措施和结果分析。2.查医务科每月一次的对门诊工作质量的检查记录，每月一次例会，有完整的会议记录并有解决问题、反馈给有关科室或部门、整改记录等；每季一次门诊病人满意度调查、分析和改进情况。1.查看门诊科室布局、就诊流程。2.查门诊病人就诊秩序，挂号、划价、收费、取药等候时间不得超过 10 分钟，同时询问 10 名患者了解医师诊查是否详细等情况,发放满意度调查表 50 份。门诊满意度85%.3.有门诊信息公示栏和咨询服务平台，公示主要医疗服务收费价格、药品价格，设立咨询、方便门诊、导医台、各科分布示意图、专家门诊介绍栏等便民措施，并有轮椅、残疾人通道等方便残疾人设施；有对老人、军人等持证优先照顾的相应服务措施。1.抽查三个专业门诊病历（手册） 、申请单、登记本各 5 份。2.有具体的监控和管理措施并有记录。3.抽查门诊处方 10 份查预警机制和处理预案。查预检分诊和报告制度落实情况。要点 1、2 任一项达不到扣 0.3 分。1.布局、就诊流程任一科不合理扣 1 分。2.要点 2 任一项做不到扣 0.5 分。满意度每降 1%扣 0.5 分， 80%一票否决。3.便民设施、措施不符合标准要求一项扣 0.5 分，不完善扣 0.3 分。1.门诊病历、登记本、申请单中一项不符合要求扣 0.2 分。2.“合理检查、合理治疗、合理用药”一例做不到扣 0.5 分。3.处方内容一项不合格扣 0.3 分。无机制、预案各扣 0.5 分，落实不到位扣 0.3 分。无预检分诊制度和报告制度各扣19标 准 方 法 要 点 分值 扣 分 标 准0.5 分。开展预约诊疗服务有预约诊疗工作制度和规范，流程科学规范，提高患者预约就诊比例。实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务机制。（7）急诊室建设与管理。急诊室应设在便于患者迅速到达的区域， “绿色通道”畅通。设就诊室、处置室、抢救室、观察室。设置抢救床，观察床数量依据急诊科工作量确定。抢救室内应当备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，急救设备、药品具有必要时实行紧急外科处置的功能。处置室应与抢救室相通、相邻。1.有根据本院就诊情况建立预约医疗服务制度和操作流程。如对在就诊专业、就诊专家、就诊时间等方面有困难的患者建立预约诊疗医疗服务，以减少就医等待。2.查看与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务制度和流程。1.查看急诊室位置及急诊医疗区、支持区布局流程，各环节符合急诊需求。2.查看导向标识和路标，应昼夜醒目.3.查看仪器设备和急救器械(附件四)，药品齐全、无过期，能满足急救工作需要；医护人员能熟练、正确使用各种急救设施。8要点 1、2 不能根据实际情况建立预约制度和流程扣 0.5 分，不完善扣0.2 分。1.急诊室位置、布局、流程不合理扣 0.3 分，医疗区任缺一处（室）扣0.3 分，抢救床、观察床设置不符合规定各扣 0.3 分。其它一项达不到扣0.3 分。2.要点 2、3、4 一项达不到扣 0.2分。合理配备急诊室医师数，急诊负责人应具有主治医师以上技术职务和一年以上急诊临床工作经历，护士长应具有主管护师（可与门诊兼职）以上技术职务，两年以上急诊临床护理工作经历，急诊医师、护士应具有两年以上临床、护理工作经历。查看至少半年以上医护人员排班表、人员执业资质、技术职务，了解人员资质是否符合标准要求，专业结构是否合理，以及急诊人员配备是否符合要求。