2017妇科恶性肿瘤保留生育及内分泌功能的治疗 ppt课件

妇 科 恶 性 肿 瘤保留生育及内分泌功能的治 疗前言 妇 科 恶 性 肿 瘤占所 有 女性 肿 瘤 的 12%-15% ， 尽 管 多数 发 生于老 年 女性， 但 仍 有 21%发 生 于 年 轻 未育 女性 ， 而 抗 肿 瘤 治 疗经 常 会 对 其生 育 功能有 影 响 。 目 前，随 着 手 术 、 放 化 疗 水 平 及分子 生 物学的 不 断进 展 ， 肿 瘤 患 者的存 活 率逐 渐 上 升， 临 床 治 疗 目 的已 不 限 于延 长 生 存期， 提 高患者 的 生活 质 量 已成 为妇 科医 师 的主要 任 务 因 此 对 于 年 轻 未育 患 者首先 面 临 的 问 题 是如何 保 留生 育 及内分 泌 功能 。妇 科 恶 性 肿 瘤保留生育及内分泌功能治 疗 的理 论 依据1、 宫颈 癌（ 1） 宫颈 癌生 长 速度相 对较 慢 .（ 2） 宫颈 癌的直接浸 润 主要沿主 韧带 以横向水平 为 主，很少 纵 向浸 润 至 宫 体（ 3）向 输 卵管、卵巢方向 转 移极 少 早期 宫颈 癌的卵巢 转 移率很低Bloemers等 1研究表明，早期 鳞 癌的卵巢 转 移 率 40 岁 患 者 发 生 术 后 卵 巢 功 能衰 竭 和 40(n=37) 51.2 7.5 33.1 5.2分期 a (n=59) 31.2 3.5 65.1 7.9 b (n=28) 33.5 3.6 61.2 7.1 a (n=11) 34.3 4.3 60.4 7.5病理 鳞 癌 (n=82) 33.8 8.9 61.3 7.6腺癌 (n=16) 33.4 8.7 62.1 7.1卵巢移 位手 术 移位 (n=65) 34.2 8.1 33.7 7.6原位 (n=33) 33.1 8.0 33.6 7.5术 后放 疗 是 (n=54) 75.1 6.2 42.8 7.1否 (n=45) 29.6 4.8 112.3 9.8子 宫 内膜癌保留生育及内分泌功能治疗子 宫 内膜癌保留生育功能治 疗 的 发 展 现状 子 宫 内膜 癌 约 有 20%-25%发 生 于生育 年 龄 ， 40岁 以 下 的 患者所 占 比例已 由 1%-8%增 至 13.3%， 至 少 25%患 有PCOS。 目 前的治 疗 以全子 宫 、双附 件 、盆腔 淋 巴 结 切 除 术 为 主， 术 后 根据情 况 予以放 疗 ， 结 果 会 导 致生 育 功 能 丧 失 。 对 于早期 高 分化内 膜 腺癌 应 用 激素治 疗 已 经 有 报 道。 尽 管成功 率 有限， 但 多数作 者 认 为 大 剂 量孕激 素治 疗 适于高 分 化 IA期， G1的 患 者 ，治 疗 期 间应间 断进 行 诊 刮、 磁 共振及 超 声 检测 。 病情 缓 解 后尽快 施行 助 孕技 术 1。 1GUNDERSON C C, FADER A N, CARSON K A, et al. Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a system review J . Gynecol Oncol, 2012 :Epub ahead of print. 当患 者 无生 育 要求 时 再次 考 虑 行 子 宫 全 切 术 目 前 ,对 孕 激 素治 疗 药 物 的 种 类 、 剂 量 及 治疗时 间 尚不 统 一； 病 情 缓 解 后是 否 继续 治 疗、分娩 后 是否 预 防性 切 除子 宫 等尚 有 争 议 。 孕激 素 保守 治 疗 患 者 的妊 娠 率 较 低 ,这 可能 与孕 激 素治 疗 有 关 ,以 助孕 技 术 提 高 妊娠 率 的安 全 性 还 有 待 进 一 步研 究。子 宫 内膜癌保留内分泌功能 一般 认为 子 宫 内膜 样 癌 为 激素依 赖 性 肿 瘤，卵巢 转 移率为 12%，因此原 则 上在手 术时应 切除双 侧 卵巢。 随着内膜 样 癌年 轻 化的 趋势 ，目前已有人开始 尝试为这些 年 轻 患者保留卵巢的手 术 治 疗选择标 准：1.年 龄 40岁 ； 2.子 宫 内膜 样 癌； 3.Ia期 G1或 G2；4.腹腔 细 胞学 阴性 ； 5.病 变 局限在 子 宫 内膜、无 肌 层 浸 润 （ 阴 道超 声和 MRI评 估 ）5.术 中卵 巢活 检 病理阴 性 ,无子 宫 外 扩 散 ； 6.无可疑 淋 巴 结转 移 ；7.患者迫 切要求 ； 8.有随 诊 条件。在 选择 保 留 卵巢 时 ， 应 在 术 中 切下子 宫 后 切开 标 本， 选 择 子 宫 病 变轻 的一 侧 卵巢保 留 。 9.血清Ca125水平正常 (探 查 或活 检 均阴性） 细 胞分化好 (G1) 有密切随 访 条件完成生育 后 根据情况 再行子 宫 和 对侧 附件切除 术基本一致 的 谨 慎 意见 Ia期 ,G1上皮性卵巢癌患者保留生育功能的治 疗 是安 全 的 ,但 是 Ic期患者 应谨 慎。 建 议 ： Ia期以上的卵巢上皮性癌患者不宜行保留生育功能手 术 对 于 Ia期卵巢上皮癌保留内分泌功能是可行 的 ,但是高 于 Ia期尚无定 论 。存在的疑问 I期 G1、 G2肯定安全 吗 ？ I期 G1、 G2 ，患者 强 烈要求？ 除分期、分化程度外， 组织 学 亚 型？ “ 保留生育功能的手 术 ” 范 围 ？ 对侧 楔切？ 腔 镜 手 术 ？ 术 后如何 监测 ？ 是否化 疗 ？ 完成生育后或多次 尝试 未生育根据情况再行子 宫和对侧 附件切除 术 ？ 是否可以超促排卵？ 卵巢生殖 细 胞 恶 性 肿 瘤 （ OGCT） 5年存活率： 40岁 ： 96.8%、 95.4%、74.5% I-II期： 97.6% III-IV期： 85.5%未成熟畸胎瘤： 94.3% 无性 细 胞瘤 ： 99.5% 内胚 窦 瘤： 85.4%当 对侧 卵 巢 和子 宫 不 受累 时 ， 只切除 患 侧 附件 ， 几 乎 不 受期 别 限 制 ， 保 留 生育手 术 都是可 行 并安全 的 。 除 内 胚 窦 瘤外 ， Ia期 术 后 随 访 Ia期 及 内 胚 窦 瘤 ， 术 后化 疗 ： BEP、 PVB保 留生育 功 能的手 术 联 合 术 后 化 疗 ,晚 期 肿 瘤 患 者 同 样 也可保 留 生殖功 能 。卵巢性索 间质肿瘤 颗 粒 细 胞 肿 瘤占 70% 80%5年生存率： 期 ： 90%、 期 55 74% - 期 22 50% 患 侧 附件切除， 强 调须 做分期手 术 I期 术 后可不化 疗 可 远 期（ 20年后）复 发 完成生育后是否行根治 术 尚有争 议疾 病治 疗 可以 延 后疾 病治 疗 不能 耽 误IVF-冻 胚 卵 巢 组织 冷冻冻 卵为 增加雌 激 素敏感 性 ， 添 加它莫 昔 芬或芳 香 化 酶 抑制 剂因 卵巢受 累 ，体 外 发 生突 变 率 增 高保留生 育 的策略NCCN我国 临 床指南 2006年，美国 临 床 肿 瘤学会 (ASCO)发 表了 第 1个 肿 瘤 患者 (包括成人和儿童 )保 留生育功能 诊 治的 临 床指 南： 2012年， 该 指南由 专 家小 组 修 订 ，新版指南的 总 体推荐原 则 基本未 变 。 根据我国的具体情况，借 鉴 ASCO制定保留生育功能 诊 治 临 床指南的 经验 ， 汇 总 和分析相关数据 库 的重 要文献，通 过妇 科 肿 瘤学、 生殖医学、 妇 科内分泌学 专 家充分 讨论 ，达成共识 ， 制定了 中国第一部 妇科 恶 性 肿 瘤保留生育功能临 床 诊 治指 南 。总结 患者及其家属必 须 ： 对 疾病有充分的 认 识 ，参与最 终 的决定一旦患者完成生育，就 应 考 虑进 行功能 毁 坏性手 术掌握正确的个体化治 疗 方案， 严 格掌握的适 应证 ，同 时 也要 认识 到技 术 手段的局限性，要 联 合 妇 科 肿 瘤、生殖内分泌、 社会心理学等 专业协