普善2016年1-10月医院院感自查报告

普善医院院感工作自查报告 （2016 年 1-10 月）根据上级要求针对 医院感染管理专项规定的要求有关内容，就我院 1-10 月感控工作进行了认真的自查，现总结报告如下： 一、加强组织领导，进一步贯彻落实医院感染管理办法及有关医院感染管理的标准、规范。 我院成立了以副院长冯群英为组长的医院感染管理领导机构。完善了医院感染管理体系，制订了医院、科室二层院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。 二、根据医院感染管理要求，认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有： 1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。2、做到重点科室均安装有紫外线灯管。每天消毒、消毒时间、更换时间、每周 95%酒精擦拭时间，每 2 个月测试紫外线灯管的照射强度一次均有登记，保证消毒的有效性。3、供应室；对灭菌的物品做到锅锅检测，并有记录。4、加强消毒液管理监测、培训；加强戊二醛消毒液消毒的知识培训；一是对于使用中的戊二醛、每天监测、二是对于换药室消毒的浸泡的器械备有一个消毒、二个灭菌盘，分别有标有固定的消毒和灭菌时效。三是对使用中的 84 消毒液每天进行监测。四是对于所有监测的消毒液进行登记。5、加强手术器械的清洗灭菌管理工作；全院所有可回用器械实行霉清洗剂浸泡和润滑剂浸泡，规范洗手，手术洗手用泡沫洗手，每一个治疗车和护士站备用泡沫洗手。护士每人配有速干。6、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作无害化处理。 7、结合抗菌药物专项治理工作，及抗菌药物的使用管理，针对关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知 （2015 第 42 号）内容及要求，我院组织全院医务人员，请药剂学科带头人易湘富老师进行培训学习，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。 8、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。 9、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、新进护士、不同层次护士进行培训，培训内容重点科室医院感染与控制 、 安全注射、手卫生、 消毒液的配置与检测使每个人了解自己必须掌握的重点内容。 10、认真落实医疗废物管理条例 ，明确卫生员人员职责，要求各科室严格按照医疗废物分类存放，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，无泄漏、流失等不良情况。 11、加强医务人员职业暴露的管理，强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。三、存在的问题 1，部分医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；2，我院未能开展细菌生物监测等工作及院感病例或疑似病例的监管；要求 2017 年对供应室、手术室、换药室、治疗室、化验室、手术包每月实行生物监测一次。3，医疗垃圾存放地不规范。4，重点部门的布局与流程不规范。四、 整改措施 1 ，按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程. 提供对手卫生的依从性。2， 派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监