正常分娩及产褥

正常分娩及产褥第一节分娩处理妊娠大于 28 周，胎儿及其附属物从母体排出的过程称为分娩，从临产开始到胎儿、胎盘娩出的全过程可分为三个产程。一、第一产程第一产程是指临产到官口开全的过程。从临产到官口扩张 3cm 为潜伏期，官口扩张 3cm 到开全为活跃期。【诊断要点】规律性腹痛伴宫颈管逐渐缩短、宫颈口逐渐扩张，胎头逐渐下降。【临床处理】1待产凡正式临产者均应转入待产室。入室测血压、脉搏、体温，行胎心监护。2临产前准备开医嘱行临产准备，如备皮等。3鼓励产妇进食临产过程中应尽量鼓励产妇进餐，如果入量不够、产程偏长或呕吐者可适当输液。4注意尿潴留 提醒产妇按时排尿，不能自解小便致膀胱充盈时可置尿管长期开放。5活动及休息无异常情况应鼓励产妇下地活动，进食营养丰富食物。官口开大 4cm 以上，有胎膜早破、严重心脏病、妊高征等，可多卧床休息，节省体力，避免脐带脱垂。6止痛与给氧宫口开大 3cm，可给肌内注射哌替啶（度冷丁）100mg，并给予氧气吸入。有条件者，可给予麻醉镇痛。7产程观察初产妇每 1 小时听胎心 1 次，有合并症者进行胎心监护。每24 小时进行阴道检查，每小时应全面记录宫缩、胎心情况。根据宫缩情况对经产妇随时检查。每 46 小时测量产妇体温、脉搏、血压 1 次。随时记录各种检查结果，将特殊情况记录在附件栏中。8胎膜破裂无论自然或人工破膜。均应立即听胎心，进行阴道检查，了解宫口开大程度，除外脐带脱垂，观察羊水量及性质，全面记录。9注意产程异常情况产程中出现以下情况，应及时报告上级医师。(1)产妇血压、脉搏、体温异常。(2)产程 34 小时无进展。(3)出现胎儿宫内窘迫征兆，如羊水黄绿色，胎心160 次分或120 次分，胎心监护有异常图形。(4)怀疑胎位异常。(5)阴道有异常出血。(6)官缩过强、过频或不协调，子宫有压痛，产妇狂躁不安。(7)宫口开全 1 小时无进展。总之，产程中对任何异常或不能肯定的检查结果均应报告上级医师，寻找原因，做出相应及时处理。10.进入产房初产妇宫口开全，经产妇宫口开大 4cm，应用平车送人产房，准备接生。、第二产程是指从宫颈口开全到胎儿娩出的间隔。【诊断要点】宫缩时产妇有排便感、向下屏气，胎头逐渐于宫缩时露出阴道口，露出部分不断增大。【临床处理】1指导产妇宫缩时屏气用力，间歇时放松，膀胱充盈者应嘱其排尿或导尿，以免胀大的膀胱影响儿头下降。进产房后给产妇吸氧，提高母婴血氧浓度。可以进食巧克力等高营养食品增加能量。2加强产程观察要求每 15 分钟听取胎心 1 次，监测羊水性状，观察宫缩并作记录。有胎儿宫内窘迫征象时报告上级医师，在接生时请儿科医师到场，做好新生儿抢救准备。3异常处理第一、第二产程中有宫缩过强过频，如间隔2 分，持续60秒，强度超过+，应立即肌内注射硫酸镁 2.5，5g 或静注 4g。4宫口开全后注意官口开全 1 小时产程不进展应积极干预。5接生准备初产妇胎头拨露 23cm，经产妇官口开大 4cm，常规冲洗外阴，准备接生，胎头着冠时开始保护会阴，减少会阴撕裂，面部外露时，先挤出口鼻内的黏液。协助胎儿外旋转，正确娩出胎儿前肩和后肩。6新生儿即刻处理胎儿娩出后进行阿氏评分，擦干保暖，处理脐带后置于辐射台上保暖。7加强宫缩娩出胎儿前肩后给予产妇肌注催产素 101U，有利于胎盘娩出，预防产后出血。常规测量产妇的血压和心率。三、第三产程是指胎儿娩出至胎盘娩出的间隔，不超过 30 分钟。【诊断要点】阴道口外露的一段脐带自行延长，阴道少量流血，子宫体变硬，子宫底升高，在耻骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩。【临床处理】1协助娩出胎盘胎儿娩出后，立即检查宫底高度及子宫收缩情况，积极处理第三产程，即尽快钳夹和剪断脐带，一手可控制的牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推子宫，协助娩出胎盘。不可暴力挤压子宫及强行牵拉脐带，以免子宫内翻及脐带断裂。2胎盘脐带检查检查胎盘胎膜是否完整，边缘有无断裂的血管，胎膜破口距胎盘边缘距离，测量胎盘大小、厚度、重量、脐带长度、脐血管数目，以及仔细观察胎盘与脐带有无异常，记录并画图显示。3产后出血注意收集、测量出血量并做记录。产后出血超过 400ml，应寻找原因并开放静脉。伴官缩欠佳，可应用宫缩剂，同时应按摩子宫，促进宫缩。必要时输血。如仍出血不止，应仔细检查出血原因。4产后产房内观察产后 1 小时在产房观察宫缩、出血量、血压及脉搏变化，一切正常方可送回休养室。5填写记录接生者详细填写分娩记录、分娩登记表格及电脑输入数据。6新生儿查体进行新生儿查体，填写新生儿查体记录。产后 1 小时内早接触、早开奶、早哺乳。第二节产褥期观察及处理从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外均恢复或接近正常未孕状态所需的一段时间，称产褥期，一般规定为 42 天。【临床处理】1产后宫缩观察产后 24 小时内继续观察宫缩及阴道出血量。必要时注意挤压官底，以使血块排出，继续点滴催产素，至阴道出血好转为止。住院期间如子宫复旧缓慢。阴道出血量偏多，可口服益母草膏。2产后饮食及排尿产后 24 小时注意进食，鼓励饮水，注意产妇血压、脉搏及排尿情况，定时嘱其排尿，留置尿管者保留尿管长期开放，24 小时内拔除。3每日检查产妇恢复情况包括乳房、乳头、宫底高度、恶露、会阴或腹部伤口。次日测血压至正常为止，每日做产后记录。4产后常见问题的处理具体方法如下：(1)乳胀、乳腺管不通畅者，应协助或机械乳腺按摩，高度充盈者，应用吸奶器协助排空。(2)官缩痛者，给予口服非甾体类消炎镇痛药。(3)奶头皲裂者，用奶汁局部涂抹，暂停喂奶，并用吸奶器吸净。(4)需退奶者，用维生素 B6 每次 200mg，每天 3 次，共三天，或者口服溴隐亭，每次 2.5mg，每天一次，共 14 天。奶量多者加服焦麦芽汤，芒硝束紧双乳。(5)患痔疮者，外涂 10%鞣酸软膏，安纳素栓置肛门。(6)外阴水肿者，用 500/0 硫酸镁湿热敷，每日 2 次。5产后活动顺产无并发症的产妇，于次日可下床活动。剖宫产者多鼓励半坐位，多翻身，第 2、3 日应起床活动。6拆线会阴侧切伤口 72 小时拆线。第三节新生儿检查及处理1新生儿出生后由护士洗澡、称重、测量身长及打脚印。2新生儿带好写上产妇名字的手腕条和脚腕条。3接生者对新生儿进行全面体检，特别应注意有无畸形，并认真填写新生儿记录。产妇有合并症或并发症需注明情况，胎膜早破者需注明破膜时间。4新生儿与产妇实行母婴同室，鼓励支持母乳喂养，进行新生儿抚触。5新生儿由儿科医生主管，新生儿的特殊情况应向儿科医师及时交代，以便及时处理。第四节产妇及新生儿出院1出院前，医师应详查产妇及新生儿情况，如确无异常，方可开医嘱携婴出院。2-般无会阴缝线，顺产母亲可于产后 24 小时出院。有会阴及腹部切口缝线者，产妇可于产后 3 日拆线出院。3给予母婴产后 42 日随访预约挂号。带好卡介苗及乙肝疫苗接种卡，出院母婴带药处方。4交代产妇出院后的注意事项。5填写出院记录，总结住院治疗、分娩及产后经过，记录出院所带药物及产后随诊所需注意的事项。（马良坤刘俊涛杨剑秋）病理妊娠第一节早 产【定义】妊娠满 28 周至不足妊娠 37 周间分娩称为早产。【分类】早产分为自发性和医源性两种。1自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破。2医源性早产为医源性或复杂的病理产科因素使孕母和胎儿处于不利情况造成。【诊断要点】1早产临产建议的诊断指标包括妊娠 28 周或以上但小于 37 周规律的子宫收缩（每 20 分钟 4 次或 60 分钟 8 次）伴有宫颈的改变（宫颈缩短在 80%以上或官颈扩张） 。2早产的预测方法(1)超声检测宫颈长度及宫颈内口有无开大。首选经阴道超声，在可疑前置胎盘和胎膜早破或生殖道感染时宜选择经会阴或经腹测量。官颈长度大于30mm 是排除早产发生较可靠的指标。漏斗状官颈伴有宫颈长度缩短有意义。(2)阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白原(fFN)检测，fFN 阴性者发生早产的风险降低。1 周内不分娩的阴性预测值为 98010，2 周内不发生分娩的阴性预测值为 95%。fFN 检测前不宜行阴道检查及阴道超声检测， 24 小时内禁止性生活。(3)超声与 fFN 联合应用：二者均阴性可排除早产。【病因分析】1B 型超声检查除外胎儿畸形及死胎，确定胎儿数目并评价胎儿的存活性，明确胎儿先露部，了解胎儿官内生长情况、胎盘及血流情况，估计羊水量，测量宫颈长度及官颈内口等。2阴道窥器检查及阴道流液涂片了解有无胎膜早破。如有阴道流液病史，无碘消毒情况下阴道流液经 pH 试纸检测为碱性基本可以诊断胎膜早破。3宫颈及阴道分泌物培养除外 B 组链球菌感染、细菌性阴道病及沙眼衣原体感染。【治疗原则】早产的治疗包括适当休息、皮质激素应用、宫缩抑制剂应用、广谱抗生素应用及母亲胎儿监护等。应先除外官内感染及胎儿畸形。1卧床早产胎膜早破先露尚未人盆者应绝对卧床，头低脚高。2糖皮质激素促胎肺成熟地塞米松 6mg 肌内注射，每 12 小时 1 次，共用4 次。临床已有官内感染证据者禁用。3宫缩抑制剂 目前无一线用药，且所有官缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：B激动剂、硫酸镁、硝苯地平和催产素拮抗剂等。(1)选择性 B：一激动剂，如盐酸利托君（羟苄羟麻黄碱） ，孕期用药属于 B 类。a用法：通常先静脉给药，100mg 溶于 5U/o 葡萄糖液 500ml 中，开始50lOOy,g/min 滴速，每 1015 分钟增加 50p,g/min 至宫缩抑制，最大给药速度不超过 350yg/min，官缩抑制 1224 小时后改为口服。停静脉滴注前 30 分钟开始口服，最初 24 小时每 2 小时 1 片(lOmg)，此后每 46 小时 12 片，每日总量不超过 12 片-(120mg)。注意孕妇的主诉及心率、血压、宫缩的变化，并限制液体输入量。如患者心率大于 130 次分，应减药量，心率140 次分应停药并作心电监护。长期用药者应监测血糖。b绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进、绒毛膜羊膜炎。c相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。d副作用：孕妇心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；新生儿心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。e监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况及尿量，总液体量小于 2400ml/24h 为宜。(2)硫酸镁：孕期用药属于 B 类。a常用方法：硫酸镁 4.Og 溶于 5%葡萄糖液 100ml 中静脉滴注，30 分钟滴完，此后保持 1.01.5g/h 滴速至官缩小于 6 次小时，24 小时不超过 30g。有条件者监测血镁浓度。b禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病。c副作用：孕妇发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿 NST 无反应型增加、胎心变异减少、基线下降、呼吸运动减少；新生儿呼吸抑制、低 Apgar 评分、肠蠕动降低、腹胀；d监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝腱反射、Mg 浓度。如呼吸小于 16 次分、尿量小于 25ml/h、膝反射消失，应立即停药，并给钙剂对抗，可将 10%葡萄糖酸钙溶于 10%葡萄糖液 lOml 中缓慢静脉注射。(3)阿托西班：缩宫素受体拮抗剂，与缩宫素竞争缩宫素受体而抑制官缩。国外临床试验中的用法为：短期静脉治疗首先单次静脉注射 6.75mg 阿托西班。然后以 300ug/min 输入阿托西班 3 小时，然后以 lOOug/min 输入阿托西班直至45 小时。此后开始维持治疗(皮下给予阿托西班 30ug/min)，直至孕 36 周。其更广泛应用有待进一步评估。4抗生素早产胎膜早破先兆早产的孕妇建议常规给予口服抗生素预防感染（见早产胎膜早破的处理） 。5胎儿监测包括羊水量和脐动脉血流监测及 NST。6孕妇的监测包括生命体征的监测，尤其体温和心率的监测常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常规 C、反应蛋白等。7终止妊娠的时机(1)对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。(2)当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择终止妊娠。(3)妊娠小于 34 周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。(4)对于34 周的患者，有条件者可以顺其自然。8分娩方式的选择分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。(1)有剖宫产史者行剖宫产，但应在估计早产儿存活的可能性基础上选择。(2)阴道分娩应密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程可常规行会阴侧切术。【早产孕妇的转运】不同孕周的早产孕妇建议在不同级别的医院诊治：小于 34 周的孕妇建议在有 NICU 的中心治疗。以官内转运为宜。应在给予基本的评价与治疗后尽早将胎儿在官内转运到有 NICU 的医疗单位。【早产临产处理要点】1接生前通知婴儿室预热暖箱，做好早产新生儿护理准备工作。2通知上级医师和儿科医师到产房协助及指导。3临产后给产妇吸氧，避免应用呼吸抑制药物。4根据胎龄及新生儿可活性，接生时行会阴切开术。第二产程不宜过长，需助产时尽量不采用胎头吸引器，可用产钳。如胎儿臀位，预计胎儿成活可能性大，可考虑剖宫产。5接生时做好早产儿复苏准备及早打开辐射台，备氧气，选择合适的氧气面罩，检查气管插管抢救器械，注意保暖，及时抢救窒息新生儿。【早产胎膜早破】1早产胎膜早破(PPROM)的定义指在妊娠 37 周以前未临产而发生的胎膜破裂。2PPROM 的诊断通过临床表现、病史和简单的试验如阴道分泌物 pH 试纸试验及羊水结晶试验(ferning 试验)诊断。3官内感染的诊断分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行官腔拭子及新生儿耳拭子细菌培养可以帮助确诊，并作为选用抗生素时的参考。宫内感染的临床指标如下（有以下三项或三项以上即可诊断）：体温升高38；脉搏110 次分；胎心率160 次分或34 周，根据条件可不常规保胎。第二节妊娠期高血压疾病【定义】妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。【分类】1妊娠期高血压(1)血压140/90mmHg(2)妊娠期首次出现，产后 12 周恢复正常(3)尿蛋白（一）(4)可伴有上腹部不适或血小板下降(5)产后方可确诊2子痫前期(1)轻度血压140/90mmHg妊娠 20 周后出现尿蛋白300mg/24h(2)重度血压160/llOmmHg微血管病性溶血（LDH 升高）AST 或 ALT 升高持续头痛或视觉障碍持续性上腹不适血小板减少尿蛋白Sg/24h少尿肺水肿、脑血管意外凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少3子痫(1)子痫前期孕妇抽搐(2)不能用其他原因解释(3)产前子痫、产时子痫、产后子痫有 NICU 的中心治疗。以官内转运为宜。应在给予基本的评价与治疗后尽早将胎儿在宫内转运到有 NICU 的医疗单位。【早产临产处理要点】1接生前通知婴儿室预热暖箱，做好早产新生儿护理准备工作。2通知上级医师和儿科医师到产房协助及指导。3临产后给产妇吸氧，避免应用呼吸抑制药物。4根据胎龄及新生儿可活性，接生时行会阴切开术。第二产程不宜过长，需助产时尽量不采用胎头吸引器，可用产钳。如胎儿臀位，预计胎儿成活可能性大，可考虑剖宫产。5接生时做好早产儿复苏准备及早打开辐射台，备氧气，选择合适的氧气面罩，检查气管插管抢救器械，注意保暖，及时抢救窒息新生儿。【早产胎膜早破】1早产胎膜早破(PPROM)的定义指在妊娠 37 周以前未临产而发生的胎膜破裂。2PPROM 的诊断通过临床表现、病史和简单的试验如阴道分泌物 pH 试纸试验及羊水结晶试验(ferning 试验)诊断。3宫内感染的诊断分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行官腔拭子及新生儿耳拭子细菌培养可以帮助确诊，并作为选用抗生素时的参考。宫内感染的临床指标如下（有以下三项或三项以上即可诊断）：体温升高38；脉搏110 次分；胎心率 160 次分或34 周，根据条件可不常规保胎。第二节妊娠期高血压疾病【定义】妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。【分类】1妊娠期高血压(1)血压140/90mmHg(2)妊娠期首次出现，产后 12 周恢复正常(3)尿蛋白（一）(4)可伴有上腹部不适或血小板下降(5)产后方可确诊2子痫前期(1)轻度血压140/90mmHg妊娠 20 周后出现尿蛋白300mg/24h(2)重度血压160/llOmmHg微血管病性溶血(LDH 升高 )AST 或 ALT 升高持续头痛或视觉障碍持续性上腹不适血小板减少尿蛋白5g/24h少尿肺水肿、脑血管意外凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少3子痫(1)子痫前期孕妇抽搐(2)不能用其他原因解释(3)产前子痫、产时子痫、产后子痫4慢性高血压并发子痫前期(1)高血压孕妇 20 周前无蛋白尿，出现尿蛋白300mg/24h(2)高血压孕妇孕 20 周前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板下降。(3)产后 12 周高血压仍持续存在。5妊娠合并慢性高血压(1)血压140/90mmHg(2)孕前或 20 周前诊断或孕 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周后。注意：(1)水肿不作为诊断标准和分类依据，但须严密观察。(2)血压较基础血压升高 30/15mmHg，但低于 140/90mmHg 时，不作为诊断依据，但须严密观察。【诊断要点】1病史、临床表现、体征、辅助检查。2重视门诊产前检查（体重、水肿、血压、尿蛋白） 。强调：注意体重的异常增加。3辅助检查血常规：注意 HCT，PLT尿常规：注意尿比重，尿蛋白肝肾功能：注意 ALT，AST，ALB，CR，LDH眼底：注意视网膜动静脉比，视乳头水肿，渗出，出血胎儿超声：注意胎儿大小，羊水，S/D，脐动脉舒张期血流必要时行 ECG，UCG，MRI，肝脏超声等检查【治疗原则】1基本原则镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。2根据病情不同，治疗原则略有不同(1)妊娠期高血压：休息、镇静、对症，必要时降压。(2)子痫前期：一般处理、解痉、降压，必要时终止妊娠。(3)子痫：控制抽搐发作、防治并发症、短时控制后终止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血压：以降压为主。3-般处理(1)左侧卧位，休息，必要时夜间地西泮（安定）lOmg 肌注。(2)密切监测母儿状态：每日测体重、血压、尿蛋白，注意主观症状；胎心监测及胎儿超声。(3)间断吸氧。(4)饮食：低盐高蛋白饮食。4镇静(1)地西泮：lOmg 肌内注射。镇静、抗惊厥、肌肉松弛，对胎儿影响小。(2) 1/3 冬眠合剂肌内注射：控制子痫抽搐(冬眠合剂全量为哌替啶 lOOmg，异丙嗪 50mg，氯丙嗪 50mg，共 6ml)。(3)其他：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等控制子痫发作，但可致胎儿呼吸抑制，分娩 6 小时前慎用。5解痉首选硫酸镁(1)用法：“静脉推注一静脉点滴肌内注射”25%硫酸镁 16m1+5%葡萄糖 20ml 静推 5lOmin25%硫酸镁 20ml 或 30m1+5%葡萄糖 500ml静脉点滴 11.5g/h（如糖尿病可用 50ml 泵人）25%硫酸镁 20m1+2%利多卡因 2ml 分双侧臀部深部肌内注射每日总量 2530g；如前一天晚没有给予硫酸镁肌内注射，第二天应重新静脉推注负荷量后再给予静点(2)治疗有效浓度 1.73mmol/L ；中毒浓度3mmol/L(3)注意事项记出入量，尿量25ml/h用药前及续药前检查膝反射中毒纠正：10010 葡萄糖酸钙 l0ml 静脉注射有条件监测血镁浓度6降压(1)拉贝洛尔一 B 类：a 、B 肾上腺素受体阻断剂，降压、不减少肾及胎盘血流、对抗血小板凝集，促胎肺成熟。50l00mg，tid，600U/L。(2)肝酶升高：ALT，AST 升高；BIL 在早期通常正常。(3)血小板减少：PLT50/0，腹围相差2cm ；两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，不见膀胱暗区，大胎儿羊水过多，膀胱充盈；两脐带直径差异；与脐带连接的胎盘小叶大小差异；有一胎儿水肿。上述 5 项中有 2 项者可考虑 TTS 的可能。【治疗原则】1妊娠期见高危门诊。若发现双胎输血综合征，可在胎儿镜引导下，激光堵塞胎盘吻合血管。2双胎妊娠引产指征合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适；胎儿畸形；孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时。3分娩期(1)分娩方式选择：对于孕 34 周的双胎妊娠，估计胎儿体重 1500g，应在促进胎儿肺成熟的基础上，根据病情适当放宽剖宫产指征；对于7cm 时可除外前置胎盘。【处理原则】前置胎盘的处理原则为止血及补充血容量。应根据出血的多少、妊娠周数、胎次、胎位、胎儿是否存活、临产与否、宫口开大程度等情况综合分析，决定处理。住院处理包括下列情况：1期待疗法适用于妊娠 37 周以前，阴道流血量少，孕妇一般情况好，胎儿存活者。包括：卧床休息，纠正贫血，禁止肛查及阴道检查；注意流血量，保留会阴垫；确定血型做好输血准备；促胎肺成熟；如出血增多或有临产现象应随时报告上级医师。2终止妊娠已达 37 周或在期待过程中发生大量阴道出血或反复出血，必须终止妊娠。(1)剖官产术适应证：中央性或部分性前置胎盘，胎儿已成熟；难以控制的阴道大出血，不论是否足月，宜行剖官产术结束分娩，有时虽为死胎，但情况危急，为了抢救产妇生命，亦可采用剖官产术。注意：术前应充分配血，术中需注意子宫收缩，预防产后出血。子宫下段胎盘附着处的活跃性出血点，可在直视下用可吸收线缝扎止血或纱布官腔填塞。宫缩不良药物治疗无效也可行 Blynch 缝合。必要时可行选择性血管栓塞治疗，各种方法无效时行子宫切除术。应通知儿科医师到场，做好新生儿复苏准备。术前应向患者及家属充分交代病情。(2)经阴道分娩：适用于低置胎盘或经产妇的部分性前置胎盘，产妇一般情况较好，出血量不多，宫口已扩张，或胎儿已死亡。胎盘低置无活跃出血时可等待自然临产。如出血较多先作人工破膜加催产素点滴，如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即行剖宫产术。婴儿娩出后如有阴道流血者，及早人工剥离胎盘。3产后(1)检查胎盘及胎膜破口与胎盘边缘距离，应2cm)最好心脏修补手术后再妊娠。2不宜妊娠心脏病变重、心功能。级、既往有心衰病史、有症状的心律失常和心肌梗死、短暂脑缺血发作、肺水肿、中重度肺动脉高压、左室收缩功能减低（射血分数17umol/L (1mg/dl)时，对肝炎诊断有价值。2肝炎病毒抗原及抗体检测。3病毒 DNA 和 RNA 的检测。4凝血功能检查血小板计数、出凝血时间(CT)、凝血酶原时间及活动度(PrII+A)、纤维蛋白原。凝血时间延长有助于肝炎的诊断。5其他还应检查肾功能，血糖等指标。（四）辅助诊断1肝脏超声有助于肝炎与妊娠脂肪肝的鉴别。2肝脏穿刺活检有助于诊断与鉴别诊断，但有凝血功能异常时风险大。（五）妊娠合并重症肝炎诊断要点乙肝、戊肝、乙肝+丙肝、乙肝+丁肝重叠感染为重症肝炎的重要原因。以下症状有助于诊断重症肝炎。1消化道症状严重。2黄疸迅速加深，血清总胆红素171u,mo/I (lOmg/dl)。3出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，胆酶分离，白球蛋白倒置。4凝血功能障碍，全身出血倾向。5迅速出现肝性脑病烦躁不安、嗜睡、昏迷。6肝肾综合征出现急性肾衰。（六）鉴别诊断1妊娠期肝内胆汁淤积症。2妊娠期急性脂肪肝。3HELLP 综合征。4妊娠剧吐导致的肝损害。5药物性肝损害。【治疗原则】确诊为病毒性肝炎者，应填报传染病报告卡，并转传染病医院进行治疗。（一）一般支持治疗1休息，加强营养，补充高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂饮食。2保肝治疗，并避免肝损害药物。3有黄疸者或重症肝炎者需住院治疗。（二）重症肝炎治疗1休息，饮食同前。2保肝退黄，纠正凝血功能异常：如输新鲜血、新鲜冰冻血浆、清蛋白、门冬氨酸钾镁、胰高糖素+胰岛素+葡萄糖联合用药、中药等。3预防及治疗肝昏迷保持大便通畅，降低蛋白质摄入增加碳水化合物，降血氨治疗，防治脑水肿。4预防感染采用对肝脏影响小的广谱抗生素。5DIC 治疗早期可采用小剂量肝素 (2550mg 静脉点滴) ，并补充凝血因子。6肾衰按照急性肾衰处理。（三）产科处理1妊娠早期急性肝炎轻症者可积极治疗后继续妊娠，慢性活动性肝炎妊娠对母儿威胁大，应适当治疗后终止妊娠。2妊娠中晚期尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的影响，加强母儿监护，避免妊娠过期。重症肝炎者积极控制 24 小时后迅速终止妊娠，分娩方式以剖官产为宜。3分娩期普通型肝炎无产科指征者可经阴道分娩，重症肝炎者宜剖宫产。接生过程应在隔离产房，严格执行消毒隔离制度，器械用 0.5%过氧乙酸浸泡 30 分钟后再按常规处理，接生人员注意保护，避免刺破。(1)第一产程：止血药，如维生素 K20mg im 或静注，备血。(2)第二产程：缩短第二产程，必要时助产，胎肩娩出后及时使用缩宫素。(3)第三产程：防治产后出血，注意补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆） 。(4)剖官产：手术尽可能减少出血，缩短手术时间，避免使用肝损药物。4产褥期(1)产后：隔离，并观察产后出血，抗生素预防感染，选择肝损小的药物。(2)哺乳：肝炎传染期者不宜哺乳，回奶应避免用雌激素，单纯 HBsAg(+)可哺乳，但新生儿需接受免疫。（四）新生儿处理1婴儿应放隔离小床，单独护理。2新生儿（脐带血及新生儿血）行肝功及乙肝五项检查。3新生儿的乙肝疫苗接种(1)所有新生儿出生后 24 小时、出生后 1 个月、6 个月分别注射重组乙肝疫苗 10、5、5 u,g 进行主动免疫。(2)对乙肝血清学阳性的母亲，其分娩的新生儿除进行常规的主动免疫外，还可在出生当日注射乙肝免疫球蛋白( HBIG)。第三节妊娠期糖尿病【概述】妊娠期间的糖尿病包括两种情况，孕前已有糖尿病的患者，称为糖尿病合并妊娠；妊娠后首次发现和发病的糖尿病，称为妊娠期糖尿病(GDM)，占 80 010 以上，大多数 GDM 患者产后糖代谢恢复正常，但 20 010500/0 将会发展成糖尿病。糖尿病可导致胎儿畸形、流产、早产、胎死官内、妊娠期高血压、感染、巨大儿、羊水过多、难产、剖宫产、新生儿 RDS、低血糖、低钙低镁血症、高胆红素血症等。对母儿均有不良影响。【诊断要点】（一）糖尿病合并妊娠（显性糖尿病）1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2妊娠前未进行糖尿病检查，尤其是存在糖尿病高危因素者，首次产检时空腹血糖或随机血糖达到以下标准，则应诊断为孕前（显性）糖尿病，方法与非孕期糖尿病相同。(1)妊娠期空腹血糖(FBG)7mmol/L (126mg/dl) ，或 HbAIC6.5%，或 75gOGTT 2 小时血糖（或随机血糖）11.lmol/L (200mg/dl)，无症状者需重复检查确认。(2)孕期出现多饮多食多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖ll.lmol/L (200mg/dl)者。糖尿病高危因素包括：肥胖超重、一级亲属有糖尿病、巨大儿分娩史、GDM史、高血压、高血脂、冠心病、多囊卵巢综合征、其他胰岛素抵抗的情况、无明显原因的多次自然流产史、不明原因胎儿畸形史、死胎史，足月新生儿 RDS 史等。（二）妊娠期糖尿病(GDM)于妊娠 2428 周对未诊断为糖尿病的孕妇行 GDM 筛查，可采用一步法或两步法。(1) -步法：直接行 75g OGTT 试验。方法为：试验前连续三天正常体力活动、正常饮食。检测前晚，晚餐后 10 点钟开始禁食（禁食时间至少 8 小时） ，次晨先抽血测空腹血糖，将 75 克葡萄糖(83 克葡萄糖粉) 溶于约 300 毫升温水中，5 分钟内服完，从饮糖水第一口计算时间，于服糖后 1 小时、2 小时分别抽血测血糖。检查期间静坐、禁烟。空腹、1 小时、2 小时三次血糖不超过 5.1、10.0、8.5( mmol/L)，任一点大于或等于标准即可诊断 GDM。(2)两步法：先行 50g 葡萄糖负荷试验。方法为：