产科猝死1

孕产妇急救中心急危重症处理原则 郑州大学第三附属医院 李根霞羊水栓塞一、临床表现1分娩时或分娩后短时间内出现严重 休克 ，伴有 寒战、烦躁、咳嗽 等先兆症状，接着出现 呼吸困难 ， 肺动脉高压 ， 抽搐 继而 呼吸、循环衰竭。 大约 1 3病人半小时内死亡， 1 3患者 1小时内死亡。2 DIC凝血功能障碍，开始高凝继而发展到低凝，皮肤粘膜创面出血，继之便血、血尿。呕血、牙龈出血等多部位、全身出血，阴道出血呈 “倾倒式 ”大量出血。3急性肾功能衰竭：由于肾脏的低灌流、微血栓所致，如 24小时尿量少于 100cc称无尿，少于 400cc称少尿。急性肾衰无尿少尿出现， BUN上升、血肌酐增加。4胎儿宫内缺氧，胎儿死亡率增加。 发病时期： 90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强 前驱症状 ： 寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段 ： 休克期、出血期、肾衰期。1.心肺功能衰竭和休克心肺功能衰竭和休克2.DIC引起的出血引起的出血 3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭1.休克是 肺动脉高压 引起的 心力衰竭 、 急性呼吸循环衰竭 及 变态反应 引起的休克。 症状：症状： 呛咳、呛咳、 呼吸困难、紫绀体症：体症： BP 、 P 、 面色苍白、四肢厥面色苍白、四肢厥冷、冷、 肺底部听诊有湿罗音、心率快 弱 2.DIC难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 针眼出血 消化道大出血 3.急性肾功衰竭少尿、无尿、尿毒症少尿、无尿、尿毒症 特别指出的是： 以上症状在每一位患者中不一定同时出现，也不是必须从第一症状发展到第二、第三症状。可以以休克为主要表现，也可以以 DIC为主要表现， 千万注意不可把羊水栓塞导致的产后出血误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。 二、实验室诊断 -特异性检查 血液中找到羊水成份 可以确定诊断。北京市29例死于羊水栓塞病人，有 7例在临死前或死后立即抽了外周静脉血或心血涂片发现了羊水的有形物质或鳞状上皮细胞。血标本取自右心室最好，临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔或下腔静脉血，或心跳骤停时心内注射时取血，离心静止分成三层，低层为血球，中层为白细胞及羊水，表层为血浆，取中层涂片染色进行镜检。 三、 诊断 要点临床表现： 病史、不明原因的休克 辅助检查 ： 1.查羊水有形物质查羊水有形物质 ： 下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部胸部 X线线 ： 双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.心功能检查心功能检查 ： 心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量 、心肌劳损 4.DIC检查检查 ： 5.尸检：尸检： 四、处理 （ management)临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则主要原则 ： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治 DIC 防治 肾功能衰竭 预防感染羊水栓塞抢救的九项措施 DROP-CHHEBS九项措施 D 多巴胺 R 酚妥拉明 O 氧 P 罂粟碱 C 西地兰 H 激素 HE 肝素 B 输血 SNaHCO 3羊水栓塞抢救的九项措施关键是 早发现、早诊断、早治疗 。1抗过敏： 地塞米松 20 mg 40 mg IV。2 缺氧是死亡的根本原因，经鼻管给氧与供氧吸入氧流量有关，每提高 1升氧流量只能提高 2氧浓度。因此不主张鼻管给氧，应视患者情况给予 面罩给氧 或高频通气给氧，必要时气管插管给氧。3治疗肺动脉高压： 盐酸罂粟碱 3090mg溶于 10%25%的葡萄糖中静推， 酚妥拉明 20 mg静脉滴入， 氨茶碱 250mg加入5%10%GS， IV； 压宁定 25mg静脉滴入，其它如 654-4抗休克：扩容应在中心静脉压监测之下进行，（输血 、补液）血管活性药物首选 多巴胺 ，它可以增强心肌收缩力，增加心排出量，具有升压及扩张血管的功能，增加血流量，特别是肾血流量。如血压上升不满意，视情况可以加用阿拉明 。5防治 DIC： 早期使用 肝素 ，肝素为硫酸粘多糖，具有强大的抗凝作用，主要对抗凝血酶，防止微血栓形成，但不能溶解已形成的血栓。一般 2550mg放入生理盐水中 1小时内滴入， 24小时可以用 150 200mg， 其它输新鲜血及纤维蛋白原。 6预防治疗心衰，使用 西地兰 。 7防止肾衰保护肾脏： 速尿 的应用。8纠正酸中毒：在酸中毒时，使血管对活性药物失去敏感性，因此抢救休克过程中，除扩容、使用血管活性药物外，纠正酸中毒非常重要。一般使用5%NaHCO3， 如有化验条件，临床上可根据血气分析，二氧化碳结合力来决定用量，可以每公斤体重给 1毫克当量。9防治感染：使用对肝肾无损害的抗菌素。10产科处理：羊水进人母体血循环后，子宫不再收缩，待病情稳定，应考虑结束分娩。* 宫口未开大，可行剖腹产；*如宫口已开全可以手术助产；*产后出血时，必要时行子宫切除术，不能积极施行，也不可错过机会。*关于子宫收缩剂的使用问题，一般认为当产妇处于休克状态，肌肉松弛，子宫肌肉失去对药物的反应性，宫缩剂的使用效果甚少，反而有可能将子宫血窦中的羊水再次挤入母体血循环。产科猝死的急救郑州大学第三附属医院产科 李根霞一、 猝死的定义 猝死 是突然发生的非暴力性意外死亡 , 指平素健康或虽然患病 ,但病情基本稳定或好转 ,突然发生意料不到的循环、呼吸停止 ,意识丧失 ,在很短时间内死亡。 诊断的主要条件 是意外、突然、非人为因素造成的自然发病导致的死亡。 ”突然 ”是时间概念 ,发病到死亡时间很短 ,猝不及治 ,争议是 :几分钟、 1 小时、 6 小时、 24 小时。大多数认为 6 小时之内较为恰当。 WHO规定：发病后 6小时内死亡者为猝死。 猝死常见的原因 ：各种心脏病都可导致猝死，其中 50%以上是冠心病所引起。肺栓塞也可导致猝死发生。先天性血管异常（重要脏器）也是猝死的原因。二、产科猝死的原因产科猝死约占诊断死亡的 5 %。产科猝死的常见原因： 妊娠期 猝死主要以原有疾病的突然恶化为主 ,多见 心脏病合并妊娠 ,或 妊娠并发症的病情突变 ,如妊娠期高血压疾病子痫死于窒息、脑血管意外、 HELLP 综合征、 DIC 等。 分娩期 则以突然意外为多见 ,如 羊水栓塞 、 产后出血。 产褥期 则以原有疾病在产褥期加重 ,如 肺栓塞 、 电介质紊乱 、 产褥感染 等。三、引起产科猝死疾病的病理生理（一） 妊娠合并心脏病猝死的病理生理心源性猝死占妊娠猝死的 80 % 90 %。 各种心脏病导致的 心力衰竭 。使心肌收缩力下降 ,心排出量少 ,组织、器官缺血 ,可致循环衰竭 ,或心律失常 ,发生 猝死 ; 心肌 弥漫性病变严重的 心肌病变 可致 急性心衰 、 猝死 ,也可侵犯窦房结、房室结 ,心脏传导系统各种 心律失常 ; 围产期心肌病 :是扩张型心肌病 ,心室扩大 ,室壁可有 血栓形成 ,可因急性 心衰 、 肺栓塞、脑栓塞 而 猝死 。如产后 6 个月心脏不能恢复正常大小 ,死亡率达 25 % 50 % ,近一半死于产后 3 个月内。死亡原因为心衰、栓塞、心律失常 ; 心脏疾病的猝死 :多因室性心动过速 ,心室颤动 ,心跳骤停而致。（二） 羊水栓塞猝死的病理生理 1995 年 , Clark 统计羊水栓塞死亡者中 , 心跳骤停占 87 %; 低血压占 100 %;肺功能衰竭占93 %;抽搐占 48 %;DIC占 83 %。、羊水栓塞猝死的病理生理1、心跳骤停： 羊水 中的前列腺素物质、内皮素 -1、细胞因子等刺激肺动脉受体致 迷走神经高度兴奋 心脏骤停。 肺栓塞 时引起急剧 血液动力学变化 ，左心回心血量骤减 心跳骤停 手术操作时 麻醉不完全 ，牵拉使迷走反射亢进 心跳骤停。 大量羊水物质堵塞下腔静脉 回心血量 心跳骤停羊水栓塞猝死的病理生理 2、肺动脉高压，肺循环衰竭 过敏反应 致肺血管痉挛或有形物质堵塞 肺动脉压急剧升高，肺血流骤减，肺血流与肺泡间气体交换减少 严重缺血缺氧 肺血流受阻 85%可猝死。 肺血流减少 肺毛细血管通透性 肺间质，肺泡水肿 换通，通气障碍，低氧，高二氧化氮， 心脏传导系统抑制 心脏停跳 支气管痉挛 通气障碍 严重缺氧 肺血管内皮细胞损伤 血小板聚集 局部 DIC 肺出血以上各点 肺功能衰竭 致全身脏器尤其心脑缺氧 死亡。羊水栓塞猝死的病理生理 3、循环衰竭 肺动脉压 5.33KPa(40mmHg)时右心后负荷 右心室充盈压 心脏指数 右心室急性扩张右心衰 右心衰竭 右心排出量低 肺血流 左心回血量 排出量 循环衰竭 休克 体循环压力 右心压力 ，冠状动脉供应不足 左心室内膜下心肌灶性坏死 心肌缺血缺氧 左心衰 全心衰 ，循环衰竭 严重休克 心脑缺血梗塞 猝死羊水栓塞猝死的病理生理 4、严重缺氧氧合指数（血氧分压 /吸氧浓度） 到175mmHg甚至 100mmHg 全身器官缺氧 脑缺氧 昏迷，抽搐死亡； 心肌缺氧 心脏骤停羊水栓塞时缺氧原因：肺血管痉挛，肺内 DIC ，小血管栓塞 换气障碍。肺水肿，肺出血，支气管痉挛 通气障碍。肺泡表面活性物质 肺泡萎缩。缺氧致肺内动静脉分流 右向左分流 进一步缺氧。羊水栓塞猝死的病理生理5、严重休克 初期：过敏性休克、 DIC、高凝期休克、心跳骤停肺动脉高压 循环衰竭 晚期： DIC致严重出血、心衰、呼衰致缺氧性休克（三 ） 妊娠期高血压疾病猝死的病理生理1、脑血管意外（ 1）脑出血 小动脉痉挛 血管功能障碍 细胞水肿 ,间质水肿 颅内压 ,血压升高 脑血流自主调节功能 血压越高 脑血流越增加 , 平均动脉压 17. 3kPa(130mmHg) 血管破裂 大面积或近生命中枢 猝死 ,颅内压 枕大孔疝 脑干受压 生命中枢受累 呼吸停止。（ 2）脑栓塞 妊娠期高血压疾病血液浓缩 ,流速慢 ,高凝状态 ,可造成脑血栓 ,缺血性梗塞 ,如面积广泛或累及大血管可猝死。2、 妊娠期高血压疾病性心脏病心衰、肺水肿 小动脉痉挛 冠状动脉供血不足 心肌缺血缺氧 外周血管阻力 心脏后负荷加重 ; 并发低蛋白血症、血浆胶体渗透压