crrt儿科应用与管理

连续血液净化技术在儿童危重症的应用复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平概念 模仿人的自然肾脏功能 (连续性的滤出和再吸收 )，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸 碱 度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能 的恢复 创做有利条件和保护器 官 已免受进一步的损害 。 采用每天连续 24小时或接近 24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能 近年被认为是 急救医学治疗最重要进展 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道尔敦 “ 小份子 ”“ 中份子 ”“ 大份子 ”份子量 (大小 )Inflammatory media溶质清除主要机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 5000 50000 调节及维持患者血液中的水分调节及维持患者血液中的水分 ,电解质电解质 ,酸硷及游离状态的溶质等的平衡酸硷及游离状态的溶质等的平衡 , 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗HDHFHF+HP透析器透析器高通高通透析器透析器滤器滤器 灌流器灌流器清除率、分子大小 、 液 体 流速CRRT 优点 血液动力学稳定 溶质清除率高 有利于 ARF恢复 生物相容性好 清除炎症介质 提供充分营养支持 维持水、电解质平衡 缓慢、温和 连续进行清除大量废物与水分 血液动力学不稳定、婴幼儿耐受危重病症救治赢得机会和时间危重病症救治赢得机会和时间CBP儿童临床 应用（以下所指儿童均强调婴幼儿） CBP治疗目标 控制氮质血症 纠正电解质和酸碱紊乱，保持液体平衡，降低并发症 降低全身炎症反应综合征 提供营养和液体治疗通道 缓慢 连续超滤 SCU/SCUF 连续静静脉 血液 滤过 CVVH/HVHF 连续静静脉 血液透析 CVVHD 连续静静脉 血液透析 滤过 CVVHDF 血浆置换 TPE 血液灌流技术 PA/HP 人工肝 CRRT+TPE+HP+PA High cut off/high flux/hybrid CRRT 儿童可开展 CRRT 技术儿童尚不能开展的 CRRT 技术 连续高通量血液透析 CHFD 连续性血浆滤过吸附 CPFA 双重血浆滤过交换 DFPP 血浆吸附 PA 人工肝 胆红素吸附、 PA模式选择 CVVHD： 单纯性急、慢性肾功能衰竭主要解决清楚体内代谢产物，维持水电解质平衡，小分子中毒 CVVHDF、 HVHF： 存在高分解代谢、 MODS伴肾功能衰竭需同时清除体内小分子和大分子 CVVH、 HVHF、 CVVHDF、 CHFD和 CPFA： SIRS如脓毒症、心肺复苏术后、严重复合伤 TPE： 中毒、严重 SIRS、人工肝 该技术在儿童 PICU属于新兴技术 部分单位仍然认为需要肾脏科完成 设备采购困难 设备和耗材在国内的供应严重受限 在新生儿开展的担忧和经验不足影响国内儿童开展的主要因素 膜面积不超过患儿体表面积，膜面积：膜面积不超过患儿体表面积，膜面积： 0.1m2 20 kg 儿童滤器容积 /面积儿童滤器 /管路体外总容量金宝（金宝（ Kit）PRISMA-PAN 费森尤斯费森尤斯 Fresenius聚砜膜聚砜膜 (+40ml管路管路 ) 可乐丽可乐丽 /旭化成旭化成型号型号 M100 M60 M10 AV ped AV 400sAV 600sPE-02KPE-89PEPE-05 HF400容量容量ml120 90 60 70 100 100 54 99 72适合适合 15kg以以上上5kg以以上上新生新生儿儿新生儿新生儿 5kg以以上上15kg以以上上新生儿新生儿 5kg以以上上5kg以以上上备注备注 有膜有膜 有膜有膜 无膜无膜 有膜有膜 有膜有膜 有膜有膜 CRRT危重症儿童适应征 -肾脏 急性肾衰：急性肾衰： 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 (如心脏手术后如心脏手术后 ) 容量负荷过重容量负荷过重 脑水肿脑水肿 高分解代谢（高分解代谢（ BUN25mg/dl.d） 酸中毒酸中毒 MSOF 肝移植后肝移植后 RIFLE： II期以上期以上危重症儿童适应征 -肾脏危重症儿童指征（时机）Bock KR.Curr Opin Pediatr. 2005.17(3):368371 非阻塞性少尿非阻塞性少尿 (30mmol L)； 高钾血症高钾血症 (K+6.5mmol L)； 尿毒症脑病、心包炎、神经病、肌病等终末尿毒症器官受累；尿毒症脑病、心包炎、神经病、肌病等终末尿毒症器官受累； 无法控制的高热无法控制的高热 (t39.5) ， 进展性无法控制的钠失衡；进展性无法控制的钠失衡； 利尿无效的明显脏器水肿；利尿无效的明显脏器水肿； 药物过量；药物过量； 凝血功能紊乱需要快速大剂量血制品治疗者。凝血功能紊乱需要快速大剂量血制品治疗者。文献报道在文献报道在 AKI 1期或期或 2期即行期即行 CRRT可改善预后，而在可改善预后，而在 AKI 3期则期则 对对 改善预后改善预后 帮助不大帮助不大 。RIFLE标准在连续性肾脏替代治疗治疗急性肾衰竭中的应用 中华医学杂志 20092012年年 3月发布月发布 KDIGO（ Kidney Disease Improve Globe Outcome）急性肾损伤临床实用指南（）急性肾损伤临床实用指南（ Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury）推荐在）推荐在 RIFLE损伤损伤阶段或阶段或 AKIN2期期 开始开始 CRRT治疗。治疗。KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements ,2012肾科时机 AKI 目前公认的指征包括：目前公认的指征包括：严重水潴留，有肺水肿、脑水肿倾向严重水潴留，有肺水肿、脑水肿倾向 ；高钾血症高钾血症 (K+ 6.5mmol L)；血血 尿素氮尿素氮 28.6mmol L或血清肌酐或血清肌酐 530umol L ；严重酸中毒严重酸中毒 (HCO3 12mmol/l或或 pH7.10)；无尿无尿 12小时以上小时以上 ； 但对但对 AKI 患者行肾脏替代治疗最佳时机尚无统一标准患者行肾脏替代治疗最佳时机尚无统一标准肾科时机 AKI 血液透析（血液透析（ HD） 2009年在年在 HD方面引人注目的进展是，方面引人注目的进展是，采用高截量滤器行采用高截量滤器行 HD（ HCO-HD）治疗骨髓瘤相关）治疗骨髓瘤相关 AKI。小规模研究显示，小规模研究显示， HCO-HD可显著降低患者血清游离轻可显著降低患者血清游离轻链水平，促使肾功能恢复（链水平，促使肾功能恢复（ 73.6%），改善患者预后。），改善患者预后。 采用双滤器串联，利用强制内超滤进行采用双滤器串联，利用强制内超滤进行 HD可显著增加可显著增加对流清除量，降低血清对流清除量，降低血清 2 微球蛋白水平。其效果与联微球蛋白水平。其效果与联机血液透析滤过（机血液透析滤过（ HDF）相当，且无需专门联机）相当，且无需专门联机 HDF机机器，值得在发展中国家推广器，值得在发展中国家推广肾科时机 AKI CVVHD CVVHDF：合并：合并 AKI，高分解代谢，急进型，高分解代谢，急进型 IHD/SLED/HCO 采用模式危重症儿童适应征 -非肾脏非肾科适应征 ARDS 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 药物或毒物中毒药物或毒物中毒 肝衰竭肝衰竭 挤压综合征挤压综合征 心力衰竭心力衰竭 /容量负荷过多容量负荷过多 败血症败血症 / 全身炎症全身炎症反应综合症反应综合症 /败血败血性休克性休克 心源性休克心源性休克 心肺旁路手术后心肺旁路手术后 器官移植器官移植 MODS 严重烧伤严重烧伤 肺水肿肺水肿 心肺旁路术后心肺旁路术后 慢性心衰慢性心衰 严重心衰严重心衰 心肌抑制因子心肌抑制因子心脏科 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 :CRRT+外科外科 (4例例 ) 严重创伤严重创伤 严重腹膜炎严重腹膜炎 严重烧伤严重烧伤外科 对流去除炎症介质、心肌抑制因子对流去除炎症介质、心肌抑制因子 吸附清除内毒素、吸附清除内毒素、 IL 10 调整促炎调整促炎 -抑炎平衡抑炎平衡 CBP的优点的优点 对炎症介质等的去除存在争论，但是一致认为改对炎症介质等的去除存在争论，但是一致认为改善脏器功能，提高生存率善脏器功能，提高生存率SIRS/MODS脓毒症（ 见脓毒症 PPT） 脓毒症、严重脓毒症、多器官功能障碍脓毒症、严重脓毒症、多器官功能障碍 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 2008 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（ 2 D） 严重脓毒症的病死率仍居高不下严重脓毒症的病死率仍居高不下脓毒症的脓毒症的 CRRT时机时机 脓毒症或严重脓毒症何时开始脓毒症或严重脓毒症何时开始 CRRT无明确界无明确界定定 国际拯救脓毒症指南：国际拯救脓毒症指南： 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 参照透析指征：参照透析指征： 即出现肾脏损伤、容量过负即出现肾脏损伤、容量过负荷、严重代酸、高钾血症及内毒素血症荷、严重代酸、高钾血症及内毒素血症 Septic AKI 目前国际上普遍认同的是 CRRT对 Septic AKI的治疗作用 ,几乎一致