县2016年新型农村合作医疗实施方案.doc

县 2016 年新型农村合作医疗实施方案xx 县 2016 年新型农村合作医疗实施方案第一章 总 则第一条 根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 、 中共云南省委、云南省人民政府关于进一步加强农村卫生工作意见精神和国家、省、州关于实施新型农村合作医疗工作的相关要求，结合我县实际，特制定xx 县 2016 年新型农村合作医疗实施方案 （以下简称“方案” ） 。第二条 为有效缓解我县农民群众看病难、看病贵问题，减少农民因病致贫、因病返贫情况的发生，提高农民健康水平，我县从 2007 年起建立了新型农村合作医疗制度。本方案所称的新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人 、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第三条 属 xx 县农村户籍的农业人口，外出务工、经商、上学户口仍在 xx 的农村户籍人员，可自愿参加“新农合”。因征田征地农转非的失地农民和“农转城”的农村居民,可自愿选择参加“新农合 ”或城镇居民医保。新型农村合作医疗以村（社区）为单位覆盖率达100%，引导全县 95%以上的农民群众参加新型农村合作医疗，参合人可自由选择定点医疗服务机构就诊，并获得基本的医疗服务。第四条新型农村合作医疗工作遵循以下原则：政府组织引导，农民自愿参加原则；互助共济 ，大病统筹为主原则；基金安全封闭运行，以收定支、略有节余原则；参合人享受同等权利原则；保障弱势人群原则；便民利民原则。第五条 县 、乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“管委会”）的主要职责：组织、协调、领导、管理全县新型农村合作医疗工作；组织实施新型农村合作医疗年度实施方案，并对方案进行完善和修订；负责新型农村合作医疗基金的筹集和管理；对新型农村合作医疗制度的实施进行定期分析、督导和检查，负责研究解决新型农村合作医疗实施过程中的重大问题。第六条 县、乡镇新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“合管办”）。县合管办的主要职责：负责处理新型农村合作医疗的日常事务，负责新型农村合作医疗基金的管理和使用，负责对县级定点医疗机构和乡镇合管办进行监督管理 。乡镇合管办主要职责：具体负责处理本乡镇新型农村合作医疗的日常事务 ，负责辖区内新型农村合作医疗基金的管理和使用 ，并对辖区内乡镇、村定点医疗机构进行监督管理 。第七条 县、乡镇新型农村合作医疗监督委员会的主要职责：对新型农村合作医疗运行情况进行监督；对新型农村合作医疗基金定期进行审计；对县、乡镇合管办工作进行监督；对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督；对参加新型农村合作医疗的群众进行监督；对新型农村合作医疗管理办法、制度进行审查。第八条 新 型农村合作医疗服务实行医疗机构定点负责制。我县新型农村合作医疗定点医疗机构的范围是：县级医疗卫生单位（含民营医院），乡镇卫生院及实行乡村一体化管 理的村卫生室，均可向县管委会和县卫生局提出书面申请开展新型农村合作医疗服务。经县管委会和县卫生局批准，并与县合管办签订定点医疗机构服务协议后，即 可从事新型农村合作医疗服务 。第二章 基金的筹集和管理第九条 新型农村合作医疗基金由参合者缴纳的费用和财政补助资金组成，2016 年人均基金为 530 元，其中：参合者每人缴纳 120 元，中央财政和省财政人均补助 410 元。第十条 参加新型农村合作医疗的程序。（一）凡符合本方案第三条规定的参合对象，在每年10 月份持有效身份证(户口册)和合作医疗证，到户口所在地的村（居）民委员会交纳参合费，办理参合手续。（二）新参合户由县、乡镇合管办审核后填发合作医疗证 。（三）参合期限为一年，中途不得参加和退出。不按期交纳参合费的 ，下一年视为自动退出，合作医疗证随之失效 。（四）当年未享受门诊和住院补偿的参合者，不退还个人缴纳的参合费 。第十一条 新型农村合作医疗基金是民办公助性质的资金。基金由县财政局和县合管办进行管理，在代理金融机构设基金专用账户，实行封闭运行、专款专用，任何单位和个人不得挤占或挪用。第十二条 筹资方式 。（一）个人缴纳部分 ，由乡镇人民政府、村（居）委会负责按户筹集，并存入乡镇开设的基金专户，筹资完毕经审核无误后，以乡镇为单位全额转入新型农村合作医疗基金财政专户。收缴合作医疗资金时实行县、乡、村三级审核制度。 （二 ）五保户、低保户和精神病人参加新型农村合作医疗个人缴纳的参合费由民政部门从医疗救助基金中予以补助；重度残疾人（一级和二级）由县残联予以补助；农村独生子女的父母及年龄不满 18 周岁的独生子女、生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻的个人缴费由县人口和计划生育局予以补助。（三）各级政府投入的补助资金由财政部门直接拨付到新型农村合作医疗基金财政专户。第十三条 严 格执行云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法 ，县合管办负责审核汇总补偿医药费用，报卫计局和财政部门复核后开具申请支付凭证，提交代理银行办 理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构的银行账户，做到“银行管钱不管账，合管办管账不管钱，实现合作医疗基金封闭运行”。第十四条 基金分配与使用。（一）按照“重点补偿大病，兼顾门诊费用 ”的原则，合理分配合作医疗基金。建立风险基金的管理办法，每年从筹资基金总额中提取 5%的风险基金，统一上缴州财政社会保障基金专户管理，用以抵御基金运作中可能出现的风险，风险基金提取总额达到当年筹资总额的 10%以后不再提取。（二）门诊基金用于参合者在乡镇、村定点医疗机构门诊发生医药费的补偿。门诊补偿基金原则上为风险基金提取后筹资基金总额的 30%。（三 ）住院基金用于参合者患大病住院的医药费补偿。住院补偿基金原则上为风险基金提取后的 70%。（四）每年结余的资金滚存到下一年度继续用于医疗补偿。第三章 参合者的权利与义务第十五条 参合者的权利。（一）全县辖区内的参合者，只要遵守新型农村合作医疗管理制度，履行缴费义务，都享有参加新型农村合作医疗并得到医药费用补偿的同等权利。（二）监督新型农村合作医疗基金的使用。（三）对新型农村合作医疗工作提出意见建议。（四）对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。第十六条 参合者的义务。（一）按规定缴纳参合费用。（二）自觉执行新型农村合作医疗的各项管理制度。（三）合作医疗证实行 1 户 1 证制，不得转借，不得私自涂改。（四）配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。第四章 参合者就医程序第十七条 门诊就诊。参合者持合作医疗证和身份证或户口册，选择可报销门诊费用的定点医疗机构就诊。第十八条 县内住院。可在全县辖区内定点医疗机构中自由选择，参合者持合作医疗证、身份证和户口册办理住院手续 。第十九条 县外住院。参合人员到省州定点医疗机构住院，无特殊情况（除急诊急救外）必须按规定办理转诊转院手续 ，同时持合作医疗证 、身份证和户口册办理住院手续。未办理转诊转院手续的参合患者，新农合费用报销时降低 10%的比例给予报销，符合农村居民大病保险报销条件的 ，也要降低 10%的比例给予报销。第五章 补偿办法第二十条 门诊补偿。在合作医疗政策范围内，村级定点医疗机构按 55%，乡镇级定点医疗机构按 50%予以补偿，县级医院的中草药处方按 50%比例进行补偿。肺结核病患者门诊检查实行定额补助，dr 片（2 次）每次定额 60 元 ，新农合补助 45 元，痰涂片（4 次）每次定额 30 元，新农合补助 20 元 ，肝功（4 次）每次定额 70 元，新农合补助 70 元，肾功（4 次）每次定额 30 元，新农合补助 30 元，ct 片（1次）每次定额 120 元，新农合补助 105 元；博南镇参合患者在县医院门诊治疗费用按乡级比例进行补偿 。门诊补偿封顶线为每人每年 500 元。乡村两级“一般诊疗费”的补偿按相关政策执行。第二十一条 住院补偿。住院实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿 ，设封顶线的管理模式。乡镇定点医疗机构住院起付线为 200 元，补偿比例为 90%；县级定点医疗机构住院起付线为 400 元，补偿比例为 75%；州级或县外住院起付线为 600 元，补偿比例为 55%（大理州中医院的补偿比例为 65%，大理州精神病院及大理州民政精神病医院的补偿比例为 85%）；省级起付线为 1000 元，补偿比例为 50%；年满 70 周岁以上的参合群众，在新农合定点医院住院治疗时，补偿比例在同级别医院补偿比例基础上提高 5%；在县级医院（含民营医院）住院治疗时，使用中医药及中医适宜技术治疗所产生的医疗费用，其报销比例在同级基础上提高 10%；无责任人或者找不到责任人的意外伤害统一按 30%的比例补偿。未纳入新农合定点的医疗机构 ，住院报销起付线为 1000 元，补偿比例为 30%；住院补偿封顶线为每人每年 20 万元。第二十二条 特殊群体的补偿。参加新型农村合作医疗的五保户、特困户通过按规定比例给予住院补偿后，仍不能承担的自付费用，可由本人向民政部门提出申请，在民政医疗救助资金中酌情予以补助。第二十三条 孕产妇分娩补偿。对持合作医疗证、身份证（户口册）和准生证住院分娩的参合孕产妇，顺产（含手术助产）：在乡级“降消”项目补助 400 元，新农合补助 800 元；在县级 “降消”项目补助 400 元，新农合补助 1700 元。剖宫产：在乡级“降消”项目补助 400 元，新农合补助 1800 元；在县级 “降消 ”项目补助 400 元，新农合补助 2350 元。在省、州和县外定点医疗机构住院分娩的，“降消”项目补助 400 元，新农合按各级住院报销比例给予补偿；对高危孕产妇急救所产生的费用，新农合按同一级别定点医院住院报销比例给予补偿，不受定额包干付费政策限制。第二十四条 新生儿出生当年随父或随母享受新农合住院报销政策，其住院封顶线随父母一并计算。第二十五条 提高农村居民重大疾病保障水平，将省制定的 22 种重大疾病实施单病种付费。其中 20 种重大疾病在包干费用标准内按 70%的比例报销，2 种（尿毒症、重性精神病）在包干费用标准内按 90%的比例报销，且不设起付线。包干费用标准：省、州级按云卫发2010745 号、云卫发20101338 号、云卫发20111058 号、云卫发2012713 号和云卫农卫发20141 号执行。县级按大卫发20139 号和大卫发201433 号执行。第二十六条 将下述 6 种特殊病和 17 种慢性病病种列入报销范畴 ，患以下特殊病和慢性病的参合人员，本人提出申请，村委会签署意见，附上近两年的病史治疗，经二级以上医院鉴定（精神病患者需经大理州精神病院鉴定），报县合管办审批，其年门诊总费用按县级一次住院审核报销（精神病除外），6 种特殊病门诊报销封顶线不超过 4 万元，16 种慢性病门诊报销封顶线不超过 3000 元,患多种慢性病的每增加一个病种,封顶线增加 1000 元,但累计不得超过 5000 元。精神病患者门诊不设起付线，实行年度 2000元定额内实报实销，超过 2000 元以上的部分由患者自付。特殊病病种和范围：1.恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）；2.慢性肾功能衰竭；3.器官移植后抗排异治疗；4.系统性红斑狼疮；5.再生障碍性贫血；6.血小板减少性紫癜。慢性病病种和范围：.精神病。.癫痫。.帕金森氏病（震颤麻痹） 。.冠心病、慢性房颤 、心肌病（原发性）。5.肺源性心脏病、阻塞性肺气肿、哮喘及支气管扩张。6. 需要临床治疗的结核病。7.慢性心力衰竭。8.脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）。9.糖尿病。10.肝硬化。11.老年性前列腺增生、 。12.慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）。13.消化性溃疡。14.慢性活动性肝炎。15.原发或继发性高血压。16.类风湿关节炎。17.甲状腺机能亢进或减退、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症。除以上特殊病和慢性病外，参合者在县外就诊的门诊费用（含检查费）不予报销。第二十七条 为方便群众就近就医和享受同等减免补偿政策，参合群众就近到大理州内的县乡定点医疗机构住院 ，视同在本县内同级医疗机构住院，享受县域内同级医疗机构住院报销补偿比例。第二十八条 参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，补偿报销时只扣减其中最高级别医院的一次起付线 。第六章 补偿范围第二十九条 参加新型农村合作医疗群众在定点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救治费等，按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。第三十条 药品补偿范围。省、州定点医疗机构按云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010 年版）审核报销；县级定点医疗机构按照云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版 ）和国家、云南省基本药物目录执行；乡、村两级定点医疗机构全部使用基本药物；中草药按城镇职工基本医疗保险用药目录执行。第三十一条 参合患者在定点医疗机构住院治疗所需的国产耗材和金额在 1000 元以下（含 1000 元）的进口耗材纳入报销范围，金额在 1000 元以上的进口耗材不纳入报销范围。第三十二条 参加学生平安保险的学生及其他商业医疗保险的参合人员 ，发生医疗费用后应先到新农合补偿报销经办机构用原件发票及清单报账，后凭经办机构加盖公章的复印件到商业保险机构报账。第三十三条 不予补偿的医疗费用和诊疗项目。按大理州新型农村合作医疗基本诊疗项目（2016）版（大卫发2015173 号 ）执行。第七章 补偿程序第三十四条 门诊医药费用。参合者发生的门诊费用，由乡 、村定点医疗机构按相关规定直接补偿。县级医院的中草药处方直接在该定点医疗机构补偿。第三十五条 住院医药费用。在县内定点医疗机构住院的患者，出院时持合作医疗证、身份证或户口册、出院证、费用发票、治疗费用清单办理补偿手续。乡镇在乡镇定点医疗机构的报账点即时补偿，县级在县级定点医疗机构的报账点即时补偿 。第三十六条 参合者在县外住院发生的费用 ，到未开展即时结报的定点医疗机构住院的，于出院后 3 个月内持合作医疗证、身份证或户口册 、就诊医疗机构的出院证、费用发票、治疗费用清单等，到县合管办审核并办理相关补偿手续。3 个月内未申请住院补偿的，原则上不再办理，对因交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因造成的可酌情延期办理 。到已开展即时结报的省 、州定点医疗机构住院的 ，由省、州定点医疗机构办理相关补偿手续。第八章 对定点医疗机构的管理第三十七条 定 点医疗机构对参合者的医疗费用要单独建账，并义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者提供处方、病历 、统一的住院发 票、出院证、病情诊断证明书、 医药费用清单等相关报销证明材料。严禁出现开具假证明、假处方、假病历 、假票据等套骗合作医疗基金的行为。第三十八条 定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料 。公示内容包括：（一 ）本机构医疗服务收费项目及收费标准。（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准。（三 ）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定。（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目。（五）定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况。（六）县合管办规定的其他公示项目。第三十九条 定 点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，并加强医德医风建设，不断完善院（所、室）内部监督机制 ，同时要认真接受合作医疗的管理、监 督、检查及有关职能部门和群众的监督。定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民向乡镇、县合管办投诉 、举报，由其主管部门进行查处。第四十条 严格执行大理州新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（大卫发2015174 号），对定点医疗机构实行年度资格检审制。由县合管会负责组织和实施，考评合格的可与县合管会续签服务合同，不合格的进行限期整改，整改后仍不合格的取消其定点服务资格。第四十一条 县、乡镇定点医疗机构的补偿报销窗口负责提供新型农村合作医疗补偿报销服务,由定点医疗机构安排专人进行报销。村级定点医疗机构实行群众就诊直接减免。各定点医疗机构要严格执行相关部门制定的收费项目和标准，具体要坚持如下原则：（一）因病施治、合理检查、合理用药，严格掌握用药量，单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过 3 日量，普通患者不得超过 7 日量 ，需要长期服药的特殊病 、慢性病患者，办理了特殊病、慢性病审批手续的可延长至 30 天量，杜绝人情处方、大处方。（二）严格执行门诊患者月平均处方值限额规定，即村级门诊月平均处方值不超过 45 元，乡级门诊月平均处方值不超过 60 元 ，县级医院中草药月平均处方值（每付）不得超过 50 元，月平均处方值超标或月底开小处方、假处方平当月处方值者，当月的所有报销费用不予核销 。乡村两级定点医疗机构每人每天门诊处方用药不得超过 4 组，抗生素的使用不得超过 2 种。严格掌握各项检查化验指征,控制各种检查化验的种类。（三）严格执行次均住院费用年增长率不超过 5%的规定。（四）医务人员及审核人员必须对患者本人身份证或户口册、合作医疗证进行认真核对，防止冒名就医。（五）定点医疗机构必须将所开药品及各项检查详细记录在病人病历住院医嘱上，接受县、乡镇合管办的监督和检查。第九章 监督和审计第四十二条 县、乡镇定点医疗机构每月将新型农村合作医疗门诊、住院补偿情况进行公示。村级定点医疗机构每月将门诊补偿情况进行公示，并将其纳入村务公开内容定期进行公布，自觉接受群众监督。第四十三条 县新型农村合作医疗监督委员会每年对县、乡镇、村三级定点医疗机构至少进行一次全面的监督、指导、检查。第四十四条 审计部门要将新型农村合作医疗基金使用、管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计，并对审计结果进行公示。第四十五条 县、乡镇合管办及定点医疗机构违反有关政策、法规，危害基金安全或影响合作医疗实施的，按相关政策法规进行查处。第四十六条 定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准，多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗资金而造成合作医疗资金损失的，按相关规定进行查处。第四十七条 县合管办要对全县的新型农村合作医疗运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督和不定期抽样审查，每半年进行一次全面检查和分析评估，并组织专家组定期对定点医疗机构的处方、病历、收费、补偿等进行评估。第十章 经济和法律责任第四十八条 参加新型农村合作医疗的农户有下列行为之一者 ，除退赔已发生的医疗费用外，由县合管视其情节轻重给予通报批评，并暂停医疗报销待遇。（一 ）将本户合作医疗证转借他户就医的。（二 ）未缴费私自在合作医疗证上增添人口或填写筹资登记的。（三）持他人合作医疗证冒名就医的。（四）私自涂改本人或他人病历、处方 、检查报告单、医疗收据的。（五）自行开方取药或授意医护人员、售药人员弄虚作假的。（六 ）有其它违反新型合作医疗管理规定行为的。第四十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列