【基础医学】异常儿童心理学ch6-2006

第六章 品行障碍Conduct Disorders-CD一、概述二、分类三、流行病学四、诊断标准五、病因学六、评估七、预防与治疗一、概述个案 Bill，男， 11岁家庭：父亲犯罪入狱，父母关系冲突，父母分别来自婚姻关系紧张、家庭存在违法成员的家庭。表现：反社会行为、违法行为、不服从、冲动、逃学、同伴关系紧张、学习障碍一、概述严重性 数量大：临床样本中 1/3-1/2是 CD;预后差 : 仅有 20%-30%能治愈；约 60%CD儿童成为问题成人；代际效应明显：有 CD史的成人所养育的儿童更容易出现 CD. 二、分类以品行问题为主要特征的障碍普遍性品行问题 适应障碍对抗攻击行为障碍 品行障碍童年期发生的 CD少年期发生的 CD只有品行问题 既有品行问题又有情绪问题以品行问题为主要特征的障碍童年期和少年期的行为和情绪问题严重应激反应和适应障碍品行与情绪混合性障碍 品行障碍对抗攻击性 CD家庭中的 CD以品行障碍为主的适应障碍具有品行和情绪问题的适应障碍多动性品行障碍抑郁性品行障碍非社会化 CD社会化 CD三、流行病学 患病率： 4%-14% 男女性别比： 2： 1-4： 1 发展进程：男孩的 CD患病率进入青春期逐渐减少（ 16%-15.8%-9.5%），而女孩则不然（ 3.8%-9.2%-7.1%）。对抗攻击性品行障碍在青春期都有增加，但成年后患病率下降。三、流行病学 共病：ADHD与情绪障碍是两种主要的共病障碍。ADHD与 CD的共病率为 20%以上；情绪障碍（抑郁与焦虑）与 CD的共病率为30%以上。四、诊断标准对抗性攻击行为障碍（ DSM-IV） 消极、敌对的反抗行为持续 6个月以上；其间出现以下特征中的 4个或更多特征：经常发脾气、经常和成人争辩、经常故意骚扰别人、经常把自己的错误归咎于别人、经常生气或埋怨、经常充满敌意和报复心。其学习、社会交往与工作显著受影响。问题行为不只出现在精神病性障碍和心境障碍中。不符合品行障碍和反社会人格障碍。对抗性攻击行为障碍（ ICD-10） 核心特征是消极、敌对的反抗行为模式；不包括严重侵犯他人权益的行为障碍。经常发脾气，把自己的错误和过失归咎于别人，经常生气或怨恨他人，没有耐心，违背成人的要求和规范，对权威无礼、不合作、阻抗。没有违法行为。对抗性攻击行为障碍（ CBCL） 攻击性行为（ 2-3岁）：反抗、过分苛求、不服从、易受挫折、嫉妒、吵架、打架、生气、不服惩罚、尖叫、自私、喜怒无常、发怒、喧闹、爱发牢骚。破坏性行为（ 2-3岁）：不能集中注意力、咀嚼不能食用的东西、对动物态度粗暴、破坏他人玩具、破坏他人财产、对任何事情都要插一脚、伤害自己或他人、三心二意、摇晃自己的身体或头、涂抹大便品行障碍（ DSM-IV） 一种一贯的重复性行为模式，侵犯他人的基本权益，违反与年龄相宜的社会规范，在最近 12个月内表现出以下特征中的三个或更多，并且在 6个月最少表现出一项以下特征：攻击性：行凶、威胁或恐吓他人；打架；用危险的武器来对付他人；身体攻击；攻击动物；偷窃；强迫性性行为。破坏财产：纵火；破坏财产。欺骗或盗窃行为：闯入他人的房子或汽车；骗取他人财物或撒谎以逃避责任；盗窃。严重的违规行为：夜不归宿，多次或长期离家出走，逃学。学业、社交和工作明显受损；不同于反社会人格障碍（ 18岁以上 ）。品行障碍（ ICD-10） 一贯的重复性反社会的攻击性行为模式。违反与年龄相宜的社会规范。比儿童的调皮行为和少年的反叛行为更严重。打架和斗殴、虐待动物和他人、严重破坏他人财产和纵火、盗窃、撒谎、逃学、不归家、等等。不属于精神分裂症、多动症和抑郁症。品行障碍（ CBCL） 攻击性行为（ 4-18岁）：争吵、吹牛、自私、要求被关注、破坏自己的物品、破坏他人的物品、在家中不听话、在学校里不听话、嫉妒、吵架、打架、尖叫、炫耀、顽固、喜怒无常、喋喋不休、戏弄别人、发脾气、威胁他人、喧吵违规性行为（ 4-18岁） ：没有内疚感、糟糕的伙伴、撒谎欺骗、更愿意和比自己大的人在一起、出走、纵火、偷窃、诅咒、过多想到性、发脾气、滥用药物、破坏行为五、病因学 虽然 对抗攻击性障碍 和 品行障碍 之间存在区别，但由于这种区分是在近期才出现的，而且前者常常是后者的先兆，所以关于品行障碍的病因学理论常常也适用于对抗攻击性障碍。生物学理论 基因理论 男孩出现品行障碍的比较多；同卵双生子出现品行障碍共病率比异卵双生子高。这提示基因可能是品行障碍的一个影响因素。生物学理论 激素理论 有的研究者将睾丸酮激素水平升高与攻击性行为联系起来。生物学理论 唤醒理论 该理论认为品行障碍儿童的唤醒水平低于正常儿童，因此对奖励和惩罚的反应很微弱（Raine,1988）。这种低唤醒水平是遗传的，双生子研究的结果部分支持了这个观点。相应训练原则：通过高度结构化的学习情景与高强度的强化与惩罚来训练儿童良好的社会行为和消除不良社会行为。 生物学理论 神经心理缺陷理论 该理论认为， CD儿童存在语言推理和执行功能等神经心理学缺陷，由此导致自控缺陷，进而出现品行障碍。证据：品行障碍儿童在语言推理和执行功能缺陷；品行障碍与阅读障碍之间有很高的相关；反社会行为与自控障碍之间有很高的相关。治疗方法：促进儿童的语言推理能力和学习技能的发展。心理动力学理论 超我缺陷理论 该理论认为，由于父母过于溺爱，儿童不能形成清晰严格的超我，因此在违反规则或做了不道德的行为后不会感到内疚；或由于父母过于专制或忽视，儿童不能形成整合的父母形象与超我，因此对外界的反应是矛盾的、极端的、混乱的。心理动力学理论 依恋理论 早期未形成依恋关系的儿童往往冷酷无情，他们的道德行为不能得到正常发展（ Bowlby,1944）。认知理论 社会信息加工理论 该理论认为， CD儿童在对社会信息进行加工的某个阶段可能存在缺陷，导致了品行障碍（ Crick和 Dodge， 1994）。例如， CD儿童常有敌意归因模式，从而导致攻击性反应，进而破坏同伴关系。认知理论 社交技能缺陷理论 该理论认为， CD儿童在社交技能上存在缺陷，因此不能恰当应付同伴交往时的问题。治疗方法（认知 -行为疗法）：培养儿童的社交技能，如，矫正敌对的归因偏向、对不确定的社会情景做出准确的评估、将一些问题解决方法灵活地用于应对问题情境、预期这些问题解决方法的直接与长期效果、对大部分情境能使用恰当的解决方法、从反馈中进行学习。疗效较好。社会学习理论 模仿理论 Bandura和 Wakters(1959) 专制的教养方式理论 Patterson等人认为，儿童在与父母的专制型家教方式的互动中学会了攻击行为，继而在学校和社区中表现出来。专制型家教方式具有三个特征：父母与儿童缺乏积极的互动；父母经常对儿童进行反复无常而且无效的惩罚；父母开始对儿童的反社会行为进行惩罚，但是当儿童的反社会行为增加时，他们反而减少了对儿童的惩罚。通过训练家长的教养技能，可以有效的改善 CD儿童的行为。对 CD青少年进行家庭治疗的目的在于：打破专制型家庭教养方式；培养家长的管教技能；帮助家长和青少年形成积极的互动模式；帮助家长处理自身的心理问题、婚姻问题和生活压力。系统理论 结构化的家庭系统理论 结构化的家庭系统理论认为， CD儿童的家庭往往不具有明确的家庭规则、成员角色和日常生活规律；成员间的交流多是间接，彼此缺乏理解，感情疏离；缺乏解决问题的技能；存在异常的亲