心律失常的分类、发生机制及诊断1

心律失常的分类、发生机制及诊断心律失常是指心律起源部位，心搏频率与节律以及冲动传导等的任一项异常 。 心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野氏纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点，窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。 房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦顷野纤维网深入心室肌。（图 3 3 1）。心脏传导系统的血液供应，窦房结、房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血，房室束分支部分、左束支前分支和右束支供血来自左冠状动脉前降支，而左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。心律失常的分类 一、按病理生理分类（一）冲动起源异常所致的心律失常1窦性心律失常 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞 。2异位心律(1) 被动性异位心律 逸搏（房性 房室交界性、室性）； 逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。(2) 主动性异位心律 过早搏动（房性、房室交界性、室性）； 阵发性心动过速（室上性、室性）； 心房扑动、心房颤动； 心室扑动、心室颤动。（二）冲动传导异常所致的心律失常1生理性 干扰及房室分离。2病理性 窦房传导阻滞，心房内传导阻滞，房室传导阻滞，心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。3房室间传导途径异常 预激综合征。 二、按临床心率变化分类临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类，此种分类方法较为简便，实用。（一）快速性心律失常1过早搏动 （房性、房室交界性、室性）2心动过速（ 1）窦性心动过速（ 2）室上性阵发性室上性心动过速非折返性房性心动过速非阵发性交界性心动过速（ 3）室性室性心动过速（阵发性、持续性）尖端扭转型加速性心室自主心律3扑动和颤动心房扑动、心房颤动、心室扑动、 心室颤动4可引起快速性心律失常的预激综合征（二）缓慢性心律失常1窦性 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征2房室交界性心律3心室自主心律4引起缓慢性心律失常的传导阻滞(1) 房室传导阻滞 一度、二度（ 型、 型）、三度(2) 心室内传导阻滞 完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、左前分支阻滞、左后分支滞、双侧束支阻滞、右 束支传导阻滞合并分支传导阻滞、三分支传导阻滞。一、快速性心律失常发生机理折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返激动的条件是： 闭合环； 在环形通路一条通道内发生单向阻滞； 可传导通道的传导减慢 ,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性； 最初阻滞的通道的再兴奋，从而可完成一次折返的激动。 （一）冲动传导异常折返（一）冲动传导异常折返窦房结和异位起搏点的自律性增强。窦房结或其某些传导纤维的自发性除极明显升高，该处所形成的激动更可控制整个心脏导致心动过速。或提前发出冲动形成期前收缩。 （二）自律性增高 （二）自律性增高 （三）触发活动某些情况下，导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈水平和引起重复的激动。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。（图 3 3 2）二、缓慢性心律失常发生机理 (一 ) 窦房结自律性受损 如因炎症、缺血、坏死或纤维化可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性停搏。（二）传导阻滞 窦房结及心房病变，可引起窦房阻滞，房内传导阻滞。 房室传导阻滞是由于房室结或房室束的传导功能降低，窦房结的兴奋激动不能如期向下传导而引起，可分为生理性和病理性两种，按程度不同，房室传导阻滞分为三度。心律失常的诊断 一、 病史(一 ) 心律失常的存在及其类型；(二 ) 心律失常诱发因素，如：烟、酒、咖啡、运动与精神刺激等；(三 ) 心律失常发作的频率与起止方式；心律失常对病人造成的影响及后果。 二、体格检查除检查心率与心律外，某些心脏体征有助于心律失常的诊断。窦性心动过速时按摩颈动脉窦心率逐渐减慢，停止按摩后又回复原来水平。阵发性室上性心动过速时的反应则是突然终止或无变化。 三、 心电图检查心电图是诊断心律失常最重要检查技术。应记录 12导联心电图，并记录清楚 P波。节律分析包括： P波与QRS波群形态是否正常，以确定其来源，心房与心室节律是否规则，频率各为若干？ PR间期是否恒定？ P波与QRS波群的关系。 四、 动态心电图连续记录病人 24小时的心电图，便于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失