心脏内科 第三篇 第二章 心力衰竭

第三篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭（ Heart Failure）伍伟锋学时数： 3学时定 义n 心力衰竭（ heart failure， HF ） 是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征n Heart failure (HF), often referred to as congestive heart failure (CHF), occurs when the heart is unable to pump sufficiently to maintain blood flow to meet the bodys needs类 型n 左、右、全心衰竭n 左心衰竭由左心室代偿功能不全所致，以肺循环 淤血为特征n 右心衰竭由右心室代偿功能不全所致，以体循环 淤血为特征n 急性和慢性n 急性：短时间内发生或慢性心衰急剧恶化n 慢性；缓慢发展，有代偿机制参与n 收缩性和舒张性心力衰竭n 收缩性心力衰竭 是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现n 舒张性心力衰竭 是指 心肌收缩力、心排血量正常，但舒张功能障碍左室充盈压异常增高，静脉回流受阻，而肺循环淤血n 心力衰竭分期n 前心衰阶段（ Pre-heart failure）n 心衰高危因素（ ） +心脏结构异常（ ） +心衰症状体征（ ）n 前临床心衰阶段（ Pre-clinical heart failure）n 心衰高危因素（ ） +心脏结构异常（ ） +心衰症状体征（ ）n 临床心衰阶段（ Clinical heart failure）n 心衰高危因素（ ） +心脏结构异常（ ） +心衰症状体征（ ）n 难治性终末期心衰阶段（ refractory end-stage heart failure ）n 严格内科治疗休息仍有症状In its 2001 guidelines the American College of Cardiology /American Heart Association working group introduced four stages of heart failuren Stage A: Patients at high risk for developing HF in the future but no functional or structural heart disordern Stage B: a structural heart disorder but no symptoms at any stagen Stage C: previous or current symptoms of heart failure in the context of an underlying structural heart problem, but managed with medical treatmentn Stage D: advanced disease requiring hospital-based support, a heart transplant or palliative caren 心力衰竭分级（ NYHA）分级 功能状态I 体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛II 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重New York Heart Association functional classificationn Functional classification generally relies on the New York Heart Association functional classification. The classes (I-IV) are:n Class I: no limitation is experienced in any activities; there are no symptoms from ordinary activitiesn Class II: slight, mild limitation of activity; the patient is comfortable at rest or with mild exertionn Class III: marked limitation of any activity; the patient is comfortable only at restn Class IV: any physical activity brings on discomfort and symptoms occur at restn 6分钟步行试验n 评定慢性心衰患者的运动耐力评价心衰严重程度和疗效n 患者在平直走廊里尽快行走，测 6分钟步行距离n US Carvedilol研究设定的标准n 重度心衰 150mn 中度心衰 150-450mn 轻度心衰 450m基本病因n 原发性心肌损害n 缺血性n 心肌炎和心肌病n 代谢障碍n 心脏负荷过重n 压力（后）负荷过重n 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄n 容量（前）负荷过重n 瓣膜关闭不全、分流先心、血容量或循环血量n Common causes of heart failure include coronary artery disease including a previous myocardial infarction (heart attack), high blood pressure, atrial fibrillation, valvular heart disease, excess alcohol use, infection, and cardiomyopathy of an unknown causen These cause heart failure by changing either the structure or the functioning of the heartn There are two main types of heart failure: heart failure due to left ventricular dysfunction and heart failure with normal ejection fraction depending on if the ability of the left ventricle to contract is affected, or the hearts ability to relaxn The severity of disease is usually graded by the degree of problems with exercisen Heart failure is not the same as myocardial infarction (in which part of the heart muscle dies) or cardiac arrest (in which blood flow stops altogether).Other diseases that may have symptoms similar to heart failure include obesity, kidney failure, liver problems, anemia and thyroid disease诱 因n 感染：肺部感染、上呼吸道感染、 IEn 心律失常：房颤最多见n 血容量增加：输液、盐过多过快n 过度劳累n 治疗不当：洋地黄用量不足n 原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血病理生理一、代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）左心室功能曲线低排心脏指数L/min.m212 6 18 充血正常心力衰竭2.52.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）n 心肌细胞数不增加n 细胞核及线粒体落后于心肌纤维增多3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（ 1）交感神经兴奋性增强（ 2）肾素血管紧张素系统（ RAS）激活二、心力衰竭时各种体液因子的变化1. 心钠肽和脑钠肽（ atrial natriuretic peptide（ ANP） and brain natriuretic peptide（ BNP）评定心衰进程和判断预后的指标2. 精氨酸加压素（ arginine vasopression, AVP）3. 内皮素（ endothelin） 三、舒张功能不全n 主动舒张功能障碍Ca2+不能及时被肌浆网回摄及泵出胞外，因其耗能，心衰能量不足。冠心病明显缺血时n 被动舒张性心功能不全心肌顺应减退及充血障碍，高血压及冠心病收缩和舒张功能不全的比较四、心肌损害和心室重塑（ remodeling）n 心力衰竭发生发展的基本机制是 心室重塑n 心室扩大或心室肥厚等n 心肌细胞、胞外基质、胞外基质、胶原纤维网等第一节 慢性心力衰竭临床表现1.症状n呼吸困难进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿左心衰竭： 以肺淤血及心排血量降低表现为主n 咳嗽、咳痰、咯血1、肺泡和支气管粘膜淤血所致；2、慢性淤血肺静脉压力升高，肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，支气管粘膜下血管扩张破裂大咯血n 疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功能损害2.体征：原心脏病体征HR奔马律P2两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心功能不全体循环淤血的表现1. 症状纳差、恶心、呕吐腹胀、上腹胀痛黄疸、夜尿增多2. 体征颈静脉充盈肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性颈静脉怒张下肢凹陷性水肿实验室检查n 心脏片n 心脏大小、形态异常n 肺淤血：肺门血管增强、上肺血管影增多、右下肺动脉增宽、KerleyB线n 肺泡性肺水肿肺门呈蝴蝶状n UCG：心脏扩大、 EF（收缩性）；心房扩大而 EF不 （舒张性）n 血流动力学： 肺小动脉楔压（ PCWP） 12mmHgn 右心衰：周围静脉压升高 15cm H2O诊断标准n 慢性心衰：根据临床表现和辅助检查不难诊断n 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全n 心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级： 、 、 、 级（ NYHA）客观评定： A、 B、 C、 D期n 病因诊断鉴别诊断n 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘 支气管哮喘病 史 老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状 常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征 心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音 心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查 心脏大 肺淤血 心脏正常，肺气肿征治 疗 强心利尿扩管有效 氨茶碱、激素治 疗治疗原则和目的病因治疗，调节代偿机制，减少负性效应。达到提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重；降低死亡率（一）一般治疗1、生活方式管理：患者教育；体重管理；饮食管理2、休息与活动3、病因治疗：去除或限制病因，消除诱因（二）药物治疗1.利尿剂n机制： 降低心脏前负荷n合 理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （ 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（ 2）能更快的缓解心衰症状（ 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础n 原则： 长期小剂量维持n 不良反应 ：电解质紊乱 （低钾、低钠等） 、