骨质疏松性骨折,规范

骨质疏松性骨折,规范篇一：中国骨质疏松性骨折诊疗指南中国骨质疏松性骨折诊疗指南 (骨质硫松性骨折诊断及治疗原则） l 概述 骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病,其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性増加,骨强度下降,易发生骨折。与年龄、性别、种族等因素密切相关,绝经后妇女多发。骨折是骨质疏松症最严重的后果,常是骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松症分为原发性和继发性,本指南所指的骨折是原发性骨质疏松症导致的骨折。 骨质疏松性骨折的特点及治疗难点 患者多为者年人,常合并其他疾病,易发生并发症。 多为粉碎性骨折,内固定治疗稳定性差,内置物易松动、脱出,植骨易被吸收 。 骨形成与骨痂成熟退缓,易发生骨折延迟愈合,甚至不愈合。 ?卧床制动期將发生快速骨丢失,再骨折的风险明显增大。 致残率、致死率较高 。 ?再骨折发生率高,髋部骨折患者一年内再次发生骨折达 20%。 骨质疏松性骨新的治疗原则 骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松 。2 骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 诊断 病史、症状和体征 有骨质疏松性骨折史或轻徴外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状,畸形、骨擦感(音)、异常活动等体征,也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折,可致身高变矮或驼背畸形。 影像学检査 普通 X 线检査:摄片应包括损伤部位上、下邻近关节,髋部骨折应包据双侧髋关节；除有骨折征象外,还有骨质疏松的表现；推体压缩骨折时,有楔形变或“双凹征”,部分可表现为椎体内“真空征” 、假关节形成。 CT 检査: 移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折,需应用 CT 和(或)三维成像；为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等,可考虑 CT 检查 。 MRI 检査:可诊断隐匿性骨折；可判断骨折是否愈合,未愈合的骨折 T1WI 为低信号、 T2WI 为高或等信号,抑脂序列呈高信号。 骨扫描( SPECT/ECT) :适于不能行 MRI 检査的患者,有助于判断疼痛责任椎体 。 骨密度检査拟诊为骨质疏松性骨折的患者在条件允许时可行骨密度检査,也可在术后进行 。 双能 X 线吸收法(DXA)测定: T 值一属正常； - SD 实验室检査 常规术前检査,必要时检查血钙磷、24 小时尿钙、25 (H)VitD 、降钙素和甲状旁腺激素等 。 根据病情需要,有条件者可检测骨转换生化标志物(包括骨形成和骨吸收指标)：骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I 型前胶原 C 端肽(P1CP)和 N 端肽(P1NP)。骨吸收指标包括晨空腹尿钙/肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿 I 型胶原交联 C-末端肽和 N 端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及 I 型胶原交联 C-末端肽(CTX),I 型胶原交联 N-未端肽(NTX)等。国际骨质疏松基金会(IOF)推荐首选 I 型原胶原 N-端前肽和血清 I 型胶原交联 C-末端肽这两项指标。低骨密度并高骨转换率提示骨折风险明显増加。骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标,一般抬疗后 3 个月即可见明显变化 。 诊断和鉴别诊断 骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检査和(或)骨密度检査、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。 需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性管病-矿物质骨病等多种疾病鉴别 。 3 常见骨质硫松性骨折部位、特点及治疗脊柱骨折 为最常见的骨质疏松性骨折,骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻,或无明显外伤史,因此,易漏诊或误治为腰背肌劳损。 临床症状、体征 持续腰背、胸背部疼痛,可伴胸助部痛。平卧休息时疼痛可减轻或消失,体位改变时疼痛加重。可出现脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合。 査体可见胸腰部活动受限,骨折责任椎压痛、叩击痛,一般无下肢神经损害表现(但如压缩或后凸畸形严重,也可出现神经损害表现) 。 査体结合影像学检査可确定疼痛责任椎。 临床分型 椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂直压缩性骨折，Genant 影像分型为:轻度压缩骨折,在原椎体高度上压缩20%-25%。中度压缩骨折,在原椎体高度上压缩 25%-40%。 重度压缩骨折,在原椎体高度上压缩40%。治疗 非手术治疗：适应证:症状及体征较轻,影像学检査为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。治疗方法:卧床体息：一般 3-4 周,腰背部垫软枕,具体根据骨折损伤程度决定。支具:下地活动时建议佩戴。对症治疗:疼痛明显者,可结予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失,又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果。 徴创手术治疗：适应证:非手术治疗无效、疼痛明显；不宜长时间卧床者；不稳定压缩骨折；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死；能耐受手术。绝对禁忌证:无法耐受麻酔、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证:有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折。治疗方法:可选经皮椎体后凸成形术(PKP)或经皮椎体成形术(PVP),建议术中同时行活检术。 3 . .3 开放手术治疗：有神经压迫症状、体征或需截骨轿形的患者,以及不适合微创手术的不稳定骨折患者,可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术,以增强内固定的稳定性。 疗效评价：可来采用 VAS 疼痛评分、Oswestry 功能障碍指数(0DI)、SF-36 等评分系统,对患者的临床症状进行手术 篇二：骨质疏松性骨折质量管理评价指标篇三：骨质疏松性骨折的预测 骨质疏松性骨折的预测 首都医科大学附属北京友谊医院骨科 罗先正 上面我们谈到一个总的概念对骨质疏松发生的病因、病理做一个有一个大概的介绍，下面我们是在怎么能够预测骨质疏松骨折的发生，就是我们能够预测到不至于这个发生减少它的发生，现在一个椎体的一个多发性的骨折这是非常严重的，如果我们在更早期能发现，能这个不让它发展到这么严重这是我们要谈的这一堂课要解决的。 我们首先谈一下概念这个回顾一下这个历史，在 1885年欧洲病理学家 Pommer 他首先提出骨质疏松这个概念但是只是提这个概念，90 年在哥本哈根会议提出骨质疏松的一个定义，什么叫做骨质疏松提这么个定义。到 1993 年香港第四届骨质疏松大会的这个定义再次修订和确认为各国所公认这个就是在 93 年就需要的把这个就确定的这个除了骨量以外还有一个骨的质就是生物学和生物力学来结合来确定这个骨质疏松发生的一个这个概念。到 96 年 WHO 就是世界卫生组织提出一个低骨量的诊断标准那就是现在我们说就是多次妊娠的妇女作为标准低于这个负这个作为一个诊断标准，XX 年 NIH 就是这个美国的这个健康组织就相当于我们国家的医学科学院一样提出的骨质和骨量，骨质疏松是一个全身的骨骼疾病，它的特征是骨密度降低和骨量减少或者骨组织微结构的破坏导致骨强度的下降，骨的脆性增加，容易发生骨折，所以在 XX 年把这个骨质疏松这个症状这个疾病把它更加的这个定义更加完善化了。 有关问题这一个问题骨质疏松骨折发生的因素的预测这是个重要问题，就是我们怎么能够预测它？让它就是在它这个发生骨折前我们进行干预让他不发生骨折这是个重要问题。当然下面还有骨质疏松骨折预后的影响因素我们怎么来去掉它，但是我们现在没有办法这个骨折的愈合是个自然规定我们没有办法能够促进他的愈合，但是我们能够去掉一些不良的影响因素让它能够自然愈合这是一个问题。第三骨质疏松骨折治疗的难点，这包括全身健康状况，局部骨质量这也是我们要研究的问题，目前也没有很好的解决。第四是抗骨吸收药物的应用，现在药物很多，究竟运用的时间什么时候我们开始运用药物的选择究竟有哪些药物合适？而且究竟要用多久？是不是终身用药就合适？这都是需要进行研究的。我们的这个骨质疏松骨折危害性是非常严重的，一个是医疗费用昂贵，这个以髋部骨折为例这个他死亡率和致残率都很高，大概国外一个统计如果发生髋部骨折老年性的髋部骨折就是骨质疏松病的骨折，一般即使你治疗以后一年内的死亡率是 20%，第二出院以后生活不能自理的占到33 就是 1/3 虽然你骨折长上了但是还是不能生活自理需要人家帮助。残留不同程度的功能障碍有 55%，能够恢复到受伤前的生活质量仅仅是 1/4，25%，所以这个它的死亡率和致残率都是相当高的，当然了这是以髋部骨折来讲。当然了由此引发的心理的障碍抑郁恐惧易于这个脾气急躁等等这还不在内，所以这个我们对这方面必须要有一个全面的。骨质疏松性骨折治疗难点在哪儿？一个是刚才前面谈的一个是高龄，全身情况差，伴随症多，第二个免疫功能低下，第三机体代偿功能差，第四骨的质量差，粉碎骨折多见，固定很困难，第五骨折预后时间长，负重时间晚，所以需要的过程时间也相对要长。第四再次骨折发生率要高。 这就是我们一个 95 岁的男性这是我们治疗的一个病人，这个他是这个骨颈骨折我们做了一个人工关节置换但是五年以后在这个假体的远端因为他是骨质疏松在这儿又发生骨折了，又发生骨折，当然我们用个钢板加上这个钢带的捆扎便用螺钉固定，但这个病人活到 100 岁等于还是最后由于其他并发症死亡这里骨折是愈合了，所以就是即使在这个就是术后他会也容易再这个发生再骨折，因为在这个假体的远端是一个硬地基层的部位他一个轻微的外伤他这里骨头本身很脆弱所以又发生第二次骨折。 所以骨质疏松骨折预防的重要性我们应该有预防这个古代有一个医生对于这个治未病胜于治已病，就是没有发病以前我们就治疗比就是已经发病以后再治疗那也就是说现在说的预防医学，预防。第三预防重于治疗，预防重于治疗，这是对骨质疏松症的这个预测的很重要。 骨密度检查，当然我们现在骨密度检查很多方法，有这个 X 线的方法，有单光子这个同位素的吸收法来测量，有单能 X 线的骨密度检测方法，有双能骨密度检测法 ，现在我们用的就是双能骨密度检查方法，当然这都要接受 X线，还有其他的就是这个 QCT、定量 CT 还有这个周围的PQCT，这位的这个定量的 CT 还有这个核磁，还有超声检查，超声我们主要用在这个儿童或妇女就是减少射线的接触，但是它没一个标准，没有一个标准只能大概作为普查里头一个观念一个概念。双能 X 线，双能骨密度仪的临床应用，我们从 90 年代到现在已经二十多年了，全国的大概是超过 1000 多台，主要都是生产在美国的这三个公司，Lunar 公司还有这个Hologic 这两个公司都是在美国的这个同一个城市，法国有这个还有意大利有他的产品，国产目前还在生产试行生产过程还没有国产的。世界卫生组织对双能 X 线它一个诊断标准所谓金标准，那是以白人妇女骨质疏松症作为标准，但是有一定的局限性因为我们知道这个骨质疏松与人种有关系，同样生活在美国的白人妇女跟黑人妇女那黑人妇女她就不易发生骨质疏松，这个大家就看到这个美国的运动员都是黑人多，这个就是他有这么一个人种的关系这个。 对于骨质疏松预测的重要性我们知道这位女士他这个叫做，她是一个博士生，她说 How can we tell，我们怎么能告诉你们谁将发生骨折？除了骨密度以外在这个有没有能够有个新的对骨折的危险领域有个新的认识？所以她这个在这个她在她以前就有很多人已经开始探测怎么预测骨折的发生的方法。 这是一个叫 SOF 就是这个骨质疏松骨折的研究简写叫做 SOF，它对于 8065 个 65 岁的妇女做了五年的随访，五年内有 243 例发生了髋部骨折，这个发生髋部骨折里头 54%是妇女随访以前骨密度都没有显示她有骨质疏松的情况，所以说骨密度正常不代表她没有骨质疏松，他也可以发生这骨质疏松骨折，因为什么？刚才上面谈到了还有一个骨的强度，骨的强度现在没有一个很好的方法能够测量骨的强度，在这个 NORA 就是这个美国的骨质疏松危险的这个评估，这个观察到美国妇女这个 149524，14 万多这个妇女中间平均年龄都是 岁，经过一年的观察其中有 XX 多，2259 例有发生新的骨折，那其中髋部骨折 393 例在这些所谓的骨质疏松骨折中都没有进行骨密度的检查，骨折后的骨密度补查 82%他骨密度都正常，只有 18%骨密度有下降，诊断是骨质疏松症，所以骨密度到目前来讲不是一个，一个这个骨密度价格很昂贵，而且它不是一个能够预测骨折发生的这样一个因素。所以这个有人就探讨就是我们除了骨密度以外根据有没有别的这个数据来作为骨折指数来，这里有一个就是这个技术 SOF 就是刚才说到的就是这一个研究机构，他根据期限标准年龄是一个标准，在女性当然是 50 岁绝经期以后男性男女性老年性的这个脆性骨折都是在 70 岁以后这个年龄是一个标准。当然骨密度皮质是一个可以考虑的标准也是一个参考标准，第三这个如果这个妇女在 50 岁以后有过骨折，那他哪怕我们大家知道在北京，在北方一到冬天结冰就很多就发生这个医院第二天就发生很多这个有腕部骨折的这个病人出现，这个就说明他有一个腕部骨折以后他就容易再发生骨折，所以 50 岁以后的这个，50 岁以后如果他有过骨折史那他再次发生骨折的情况就多。第四他母系中，这是与遗传因素有关系，他母系中就是他的母亲这一个这个或者祖母在 50 岁以后有过髋部骨折发生历史这是一个参考因素，第五体重低于或等于这个 57 公斤现在都是一般女的主张减肥所以这个体重过轻是容易发生骨折的，所以减肥要适当，这个是一个因素。第六是吸烟，当然我们现在是我们国家也是烟民最多的国家这也是一个因素。第七如果我们发现我们自己从座椅上站立的时候不能一下子站起来需要他人帮助，或者要需要扶一个什么东西才能站起来，这就说明他已经有骨质疏松的情况了，这要考虑到注意到他可能容易发生骨折，这是一个这个 SOF 提出一个七项指标来预测这个就是评估的方法。 这个妇女健康组织 WHI 它根据十万个不同种族的妇女年龄在 50 岁到 79 岁因为这是妇女 50 岁就是绝经期了来调查妇女的髋部骨折每年增加是%，他提出了 11 项评估指标，但有的刚才跟前面所说的七项指标是有的是相同的，他年龄、体重、种族，当然种族是白种人跟黄种人差不多这是属于容易发生骨质疏松，黑人他的这个就相对他就要不容易发生骨质疏 松。54 岁以后曾经发生过骨折史如果曾经有过骨折史所以他再次骨折的发生率比较高，吸烟刚才我们提到的，吸烟现在。这个糖尿病当然如果有糖尿病这也是一个因素，第二还有一个是健康对自己健康一个自己评估，我健康状况是个怎么一个状况，包括呼吸系统、心脏系统这都影响到特别肾脏，那么如果有肾衰的病人或者透析的病人那他的肯定有骨的丢失，有骨的丢失所以这个器官的这个健康的状况的评定，身高，身高跟体重加起来会形成一个体重指数来代表一般在 35 就是正常范围，23 是个正常范围。还有个是体力活动的自己评定所以我们主张应该是这个户外有氧的