黑龙江省病历书写规范,黑龙江人民出版社电子版

黑龙江省病历书写规范,黑龙江人民出版社电子版篇一：黑龙江省病历书写规范黑龙江省病历书写规范 护理部分补充规定解析 为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，提高护理质量。XX 年 8 月 6 日黑龙江省卫生厅下发关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知中规定黑龙江省病历书写规范继续使用，对其中护理的部分内容作如下修订，取消各类长期医嘱执行单。相关的医嘱内容直接下达到长期医嘱单上，护士签署执行时间及姓名，并由另一名护士核对、签名。 一、卫生部规定护理文书类别 1.体温单 2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 3.手术清点记录 4.病重（病危）患者护理记录 5.特殊情况记录 二、护理文书内容及要求 1.护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 2.书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。三、 各类表格具体要求： （一）体温单：继续使用原有体温单，无变化 。 （二）医嘱单（长期、临时）：楣栏中去掉诊断内容，其它无变化 。 （三）手术清点记录：手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号） 、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当 在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。体内植入物条形码粘贴处: 填表说明: （1）表格内的清点数必须用数字说明,不得用“”表示。 （2）空格处可以填写其他手术物品。 （3）表格内的清点数目必须清晰,不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 （四）病重（病危）患者护理记录 （统一修订为护理记录单） 1.病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。 2.护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号） 、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 3.护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 4.护理记录单适用范围： （1）病重、病危患者。 （2）病情发生变化、需要监护的患者 如：血压升高、发烧、呕吐、腹泻、腹痛、输血、压疮、手术后患者等情况。 a、输血(何时输、有无反应、几点结束) b、手术(手术名称、回病室时间、生命体征) c、侵入性检查如介入都要记录。 5.护理记录填写内容： (1)意识：根据患者实际意识状态选择填写. 意识的填写代码为：1 清醒 2 模糊 3 谵妄 4 嗜睡 5 昏睡 6 浅昏迷 7 中昏迷 8 深昏迷体温：单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (2)脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (3)呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (4)血压：单位为毫米汞柱（mmHg） ，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 (5)血氧饱和度：根据实际填写数值。 (6)吸氧：单位为升/分（L/min） ，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 (7)出入量： 入量：单位为毫升（ml） ，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量：单位为毫升（ml） ，出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 (8)皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写 (皮肤情况的填写代码为：1 正常 2 压疮 3 出血点 4 破损5 水肿 6 其他） (9)管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 (10)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 (五)患者特殊情况记录单 适用于所有住院患者，记录患者住院期间发生的(除病情以外的，不需要监测病情） ，你认为需要记录的特殊情况，如夜间护士巡视后发现患者未在病房且未归、记录特殊物品的使用、已配好的药物患者拒绝应用等等情况。 例如：患者与家属吵架，血压升高应记在哪？（护理记录单）患者拒绝采血，应记在哪？（特殊情况护理记录单） 依据：与病情是否相关，是否需要监测病情 佳木斯肿瘤结核医院-护理部 XX-12-14 篇二：电子病历书写时限规定电子病历书写时限规定 根据黑龙江省病案书写规范 ，电子病历书写必须要按病历书写时限要求及时打印并签字，否则视为病历书写超时限，具体规定如下。 一、书写时限要求 1、抢救记录：抢救结束后 6 小时内据实补记。 2、首次病程记录：患者入院后 8 小时内完成。 3、入院记录：患者入院后 24 小时内完成。 4、24 小时内入出院记录：患者出院后 24 小时内完成。5、24 小时内入院死亡记录：患者死亡后 24 小时内完成。6、主治医师首次查房记录：患者入院后 48 小时完成。7、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。 8、接班记录：应当由接班医师在接班后 24 小时内完成。 9、转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。 10、转入记录：由转入科室医师于转入后 24 小时内完成。 11、手术记录：由主刀医师在手术结束后 24 小时内完成。 12、出院记录：由经治医师于患者出院后 24 小时内完成。 13、死亡记录：由经治医师于患者死亡后 24 小时内完成。 14、死亡病例讨论记录：患者死亡后 1 周内完成。 二、注意事项 1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。 2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。 3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印 。 4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠纷引起赔偿，由责任医生承担一切后果，医院不承担任何责任。 海林市人民医院 篇三：电子版病危通知书XX 年版病历书写基本规范使用表格 一、 病危通知书 （医院公用大模板库） 1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别 2、排版成一个页面 二、 使用自费药品和医用耗材知情同意书 （医院公用大模板库） ，修改为使用自费、贵重药品、检查和医用耗材知情同意书 1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别 三、 自动出院或转院告知书 （医院公用大模板库） 1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别 四、 输血/血液制品治疗知情同意书 （医院公用大模板库） 1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别 六、 手术安全核查表 （医院公用大模板库） 1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别 七手术风险评估表 （医院公用大模板库）修改填加 八、 麻醉术前访视记录单 （医院公用大模板库）填加 九、 麻醉术后访视记录单 （医院公用大模板库）填加 十、 麻醉记录（医院公用大模板库）填加 十一、 手术护理记录单 （医院公用大模板库）填加 十二、 手术患者交接护理记录单(医院公用大模板库)填加 以下所附表为模板中没有的 平山县人民医院 手术患者交接护理记录单 平山县人民医院 手 术 护 理 记 录 单 平山县人民医院 平山县人民医院 篇三：山东省病历书写基本规范_(XX 年版)1 山东省病历书写基本规范 (XX 年版) 与病历有关的法律、法规及规章、标准 法律 中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第 5 号主席令 1999 年 5 月 1 日) 中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21 号主席令 XX 年 7 月 1 )法规医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第 351 号令 XX 年 9 月 1 日 )部门规章 卫生部:病历书写基本规范(卫医政发XX11 号 XX 年 3 月 1 日 ) 医疗机构病历管理规定(卫医发XX193 号 XX 年 9 月 1 日 ) 卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发XX286 号 XX 年 1 月 1 日 ) 处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第 53 号 XX 年 5 月 1 日 ) 医院处方点评管理规范(试行) (卫医管发XX28 号 ) 医学教育临床实践管理暂行规定 （卫科教发XX45 号,XX 年 1 月 1 日) 山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范(XX 年版(鲁卫医字XX105 号) 医院：病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。 不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如入院证、申 请单和病理切片、x 线片。病历价值 反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私 反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现） 反映学术水平 反映管理水平 为医、教、研提供基础资料 为医院管理、政府决策提供医疗信息 判定法律责任的依据 付费凭据 体现医疗发展史 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点 病历意义 培养医师思维的基本方法，提高业务水平的途径 检验临床医师实际工作能力的标准之一，它体现书写者工作态度、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历书写管理制度的理解执行情况。山东省病历书写基本规范（XX 年版） ：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 知情同意书 书写要求、格式和示例 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 一、病历书写基本要求 1、病历书写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移； 真实查询、综合分析、医学表达； 准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，符合要求； 完整周全记录； 规范书写，符合法律、法规、规章、标准。 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人 员书写完成。 2、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水：所有病历。 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单；未再规定“过敏药物、上级医师修改补充病历”必须用红笔。 (来自: 小 龙 文档网:黑龙江省病历书写规范,黑龙江人民出版社电子版)门急诊病历不能用圆珠笔。 3、文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5、修改：在错字上划两道横线，保持原字清楚可辨，修改人签名、签日期，严禁“刮、粘、贴、涂、盖” 。 6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改范围： 修改时限：及时 7、权限：按规定由相应医务人员书写、签名，入院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医书写；手术记录、知情同意书应由术者或一助。试用、实习人员书写本机构注册执业医师审阅、修改、签名； 进修医师由医疗机构认定； 病程记录内容超过半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。模仿/代签名是不允许的； 8、日期和时间 使用阿拉伯数字，采用 24 小时制记录。 一般记录至年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式：XX 年 4 月 20 日下午 2 点 20 分，书写为XX-4-20, 14:20 或 XX 年 4 月 20 日 14:20 或:20 不再使用 am、pm 记录方式 与医疗行为相符 9、时限 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后 6 小时内 首次病程记录：8 小时内 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：24 小时内 上级医师首次查房记录：48 小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录：最长不超过 3 天 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后 24 小时内归入病历 病案首页：24 小时内 10、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等） ，标注页码，排序正确。 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第 1、2.页，病程记录第 1、2页等。 纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。 11、计算机打印病历： 按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗 机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 12、知情同意书： 本人签署； 无民事能力：代理人签名； 保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人； 因病无法签字：授权书，授权人和被授权人（可多个）签名； 抢救时，所有患方相关人员无法签字者，医疗机构负责人或授权的负责人签字。与以往不同之处 1、基本原则、用笔颜色、时间记录：已表述。 2、 “住院志”更名为“入院记录” 、 “住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历” 、 “手术护理记录”更名为“手术清点记录” ； 3、新增了“有创诊疗操作记录、麻醉术前术后访视记录、手术安全核查记录、输血同意书、病危病重通知书” ；4、明确了书写急诊留观记录（可在门急诊病历上或另建留观病历） ； 5、扩大了病程记录范围：首程、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首程、麻醉后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论、病重病危护理记录等。 6、入院记录 病史：各病史书写内容具体化、细化； 体格检查：肛门直肠、外生殖器不做必查； 辅助检查：分类且按时间顺序记录；外院要表明机构和检查号；实行辅助检查结果相互认可制度； 无修正诊断、补充诊断、最后诊断；病程记录中实时修正与补充，据实填写病案首页； 7、首程 细化病例特点、拟诊讨论和诊疗计划； 增加了“拟诊讨论”名词：包括诊断依据与鉴别诊断；病情程度讨论； 诊断明确可以不写鉴别诊断：有病理证实、病情单一，无杂症；用一般检查能证实且无杂症者； 8、缩短了病程记录书写间隔时间：病情稳定者至少3 天记录一次； 9、介入诊疗按有创操作记录，不要求按手术书写记录； 10、会诊：常规会诊时限24h，急会诊10min，即刻完成记录；外院会诊需注明医疗机构； 11、所有病例讨论需有记录者和主持人双方签名； 12、术前小结中要有术者查看病人情况，注重病情评估； 13、手术记录中增加指导者栏，术者只能一人；手术同意书、手术记录必须有术者签名，包括外请专家手术时；联合手术者