ACS患者抗血小板治疗策略ppt课件

ACS患者抗血小板治疗策略1抗血小板治疗药物的演变氯吡格雷氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林l 1988年 FDA批准用于临床的抗血小板药物l单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险l 第一个噻吩吡啶类 l 1991年 FDA批准l 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜l 1998年 FDA批准l 疗效、安全性被广泛证实*普拉格雷*替格瑞洛2急性冠脉综合征（ ACS）应尽早启动抗血小板治疗 血小板活化出现在动脉粥样硬化早期1. Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-262. Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. European Heart Journal 2013;34:719-283. Franchi F, Angiolillo DJ. Nat Rev Cardiol. 2014 Epub ahead of print动脉粥样斑块形成期（无临床症状，血小板已活化）ACS急性 期（心绞痛、心梗） 斑块破裂， 血小板粘附、活化、聚集 ，血栓形成， 导致ACS急性 发作 2,3动脉粥样硬化 病变过程 1 血管内皮损伤， 血液高切变应力等因素促发血小板活化； 血小板活化启动 动脉粥样硬化斑块形成 23急性 冠状动脉综合征（ ACS）的抗血小板治疗UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于 UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义1. 所有患者立即口服阿司匹林 300 mg， 75 100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。2. 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg（保守治疗 患者），然后 75mg/d，至少 12个月。3. 考虑用血小板 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有： 冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症 ； 拟行 PCI的高危而出血风险较低的患者 。临床推荐Chin J Cardiol.March 2013,Vol.41 No.34STEMI1.立即嚼服阿司匹林 300mg，长期维持剂量 75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。2.使用阿司匹林的基础上： 接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷剂量 300mg（年龄 75岁）或 75mg（年龄 75岁），维持剂量 75mg/d；接受直接 PCI患者，口服氯吡格雷负荷剂量300-600mg，维持剂量 75mg/d，至少 12个月； 发病 12h后接受 PCI的患者，参照直接 PCI用药； 接受溶栓的 PCI患者，溶栓后 24h内口服 300mg负荷剂量， 24h后口服 300-600mg负荷剂量，维持剂量 75mg/d，至少 12个月； 未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷 75mg/d，至少 12个月。STEMI: 无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后5新进展： ESC 2014 心肌血运重建指南ESC2014 心肌血运重建指南对 PCI术后 DAPT治疗，维持剂量及时间 的 推荐6ESC 2014 心肌血运重建指南 推荐l 择期 PCI术 前建议服用氯比格雷 600mg或更大剂量的 负荷剂量， 75mg/日 维持剂量p 对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（ DES）置入术后应给予双联抗血小板治疗 6 个月p 接受第二代 DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗 3 个月p 而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗 6 个月以上l ACS PCI在阿司匹林基础上加用 P2Y12受体抑制剂并维持超过 12个月：p 氯比格雷 600mg负荷剂量，维持剂量 75mg/日；p 替格瑞洛 180mg负荷剂量，维持剂量 90mg， 2次 /日；p 普拉格雷 60mg负荷剂量，维持剂量 10mg/日；7抗血小板药物需有效平衡出血与缺血Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.争取实现临床净获益 (显著疗效 +低出血风险 )8抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡 对于 心脑血管事件高危患者 ，如 ACS、近期行 PCI者，建议 继续 双抗治疗 过早停用 抗血小板药物者临床结局更差 出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险平衡策略缺血 出血 对于联合使用多种抗栓药物者，如发生 严重出血 ，应考虑 减少 药物种类和剂量 急性、严重出血威胁生命 时，可能需 暂时 停药 对 小出血 者，可在监测下 继续 服用抗栓药物Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 . 中华内科杂志 . 2009:48(7):607-11.Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.积极出血与缺血评估，帮助实现个体化选药CRUSADE评分：评估出血风险 1 GRACE评分：评估缺血风险 2,31. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. 2. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53.3. Tang EW, Wong CK, Herbison P. Am Heart J.2007;153(1):29-35.特殊人群的个体化抗血小板 治疗ACS合并 CKD患者抗血小板治疗ACS合并 IS患者抗血小板治疗ACS合并房颤抗血小板治疗12311ACS合并 CKD患者抗血小板治疗12登记研究 随机对照研究35.5 41.7GRACE*(N=11774)GUSTO-IIb, GUSTO-III, PURSUIT, PARAGON-A#(N=37925)肾功能不全患者比例(%)*指中、重度肾功能不全患者（ 肌酐清除率 60ml/min）#肾功能不全 =肌酐清除率 81.3ml/min高 eGFR： RR=0.74(95%CI:0.60-0.93， P0.99P0.99 P0.99n=441n=43634. JAMA.2008;299(18):2164-217120小 结p 合并 CKD患者同时增加 ACS患者缺血及出血风险p 无禁忌征的情况下， CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗；p ACS合并 CKD患者使用氯吡格雷不显著增加出血风险，无需调整剂量21ACS合并房颤抗血小板治疗22ACS患者中合并房颤比例高，且预后不佳每 10例 ACS患者中就有 1-2例合并房颤合并房颤显著增加 ACS患者 早期和远期 死亡 风险1-7天死亡 8-365天死亡HR p HR pSTEMI 1.65 0.001 2.37 0.001NSTE-ACS 2.30 0.001 1.67 0.00110项 ACS临床 研究分析 20：房颤显著增加 ACS患者短期 (1-7天 )、长期 (8天 -1年 )死亡风险1.6-2.3倍2014年 AHA/ACC/HRS房颤指南 19 :ACS患者中合并房颤者比例达 10%-21%19. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014.20. Lopes RD, Pieper KS, Horton JR, et al. Heart. 2008;94(7):867-73.2. ACS合并房颤抗栓需求与出血风险叠加，促成 ACS合并 房颤 抗栓困境21. Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;103(1):13-28. 22. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84. 血浆因素为主(如 凝血因子)细胞因素为主(如 血小板)血栓栓塞并发症 卒中 其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成 再发缺血事件 支架内血栓形成出血事件长期抗凝治疗长期抗血小板治疗房颤ACS2014年 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识：23. Lip GY, et al. Eur Heart J. 2014; 35(45): 3155-79ACS合并非瓣膜病房颤并接受冠状动脉支架患者的抗栓治疗：对于出血风险低 /中（ HAS-BLED评分 0-2分），卒中风险中（ CHA2DS2-VASC评分 =1，男性）或高（ CHA2DS2-VASC评分 2）的患者，推荐（a/C ）：p 6个月：三联抗栓（ OAC+氯吡格雷 +阿司匹林）p 治疗至 12个月： OAC+氯吡格雷或阿司匹林p 终生： OAC对于出血风险高（ HAS-BLED评分 3分），卒中风险中（ CHA2DS2-VASC评分 =1，男性）或高（ CHA2DS2-VASC评分 2）的患者，推荐 （ a/C ）：p 4周：三联抗栓（ OAC+氯吡格雷 +阿司匹林）， 也可选 OAC+氯吡格雷p 治疗至 12个月： OAC+氯吡格雷或阿司匹林p 终生： OAC注： OAC口服抗凝药ACTIVE-A研究：不适宜使用华法林的 AF患者应用 ASA+氯吡格雷可显著降低 MACE风险 11%一级疗效终点：卒中，心梗，非中枢神经系统栓塞或血管性死亡924 (7.6%/年 )832 (6.8%/年 )累积事件率0.00.10.20.30.40 1 2 3 4氯吡格雷 +阿司匹林HR=0.89(0.81-0.98), P=0.013772 3456 3180 2522 11793782 3426 3103 2460 1156ASAC+A年安慰剂 +阿司匹林No. at Risk26. ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, et al. N Engl J Med. 2009;360(20):2066-78. 安全性终点： 氯吡格雷组与安慰剂组的 大出血 发生率分别为2.0%/年、 1.3%/年，其中 致 命 性出血 两组间 无统计学 差异。ACTIVE-A研究纳入 ACTIVE研究中 7554例 伴卒中高风险且不适合维生素 K拮抗剂治疗的房颤患者 ，旨在评估此类患者中在阿司匹林基础上联用氯吡格雷的疗效与安全性（ N=3772）（ N=3782）ACTIVE -A研究： 氯吡格雷 +ASA在卒中预防方面的获益最大，使所有卒中相对风险降低达 28%408 (3.3%/年 )296 (2.4%/年 )安慰剂 +累积事件率0.00.050.100.150 1 2 3 4阿司匹林氯吡格雷 +阿司匹林HR=0.72(0.62-0.83), P0.0013772 3491 3229 2570 12033782 3458 3155 2517 1186ASAC+A年No. at Risk26. ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, et al. N Engl J