ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识PPT课件

453317.022 有效期 2018.1.20 仅供医疗专业人士参考 2016 ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 解读1 ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识 ：整合多学科专家意见，多学科协作指导临床实践参与专家： 心血管内科、消化内科、神经内科、神经外科、呼吸科、 泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等 10余个学科知名专家发起单位： 中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治委员会中华医学会消化内镜学分会北京神经内科学会中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。 2016； 55（ 10）： 813-8242 专家共识 主要内容：出血的定义与分级ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学抗栓药物导致出血的机制抗栓治疗的出血风险评估与预防抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策3共识推荐采用 BARC出血定义和分型BARC出血定义和分型： 2011年出血学术研究会（Bleeding Academic Research Consortium, BARC）制定的出血分类标准 多项研究显示， BARC出血定义对 PCI术后 1年死亡率的预测价值最高中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。 2016； 55（ 10）： 813-8244与无出血患者相比，BARC出血 3级及以上患者近远期死亡风险成倍增加发生率（%）HR 3.1(2.1-4.5)HR 14.4(8.3-25.1)HR4.5(3.3-6.1)Ndrepepa G， et al。 Circulation. 2012;125:1424-1431研究为汇集分析（ Pooled Analysis），共入选 6项研究中 12459例接受 PCI治疗的患者，患者为 CAD、稳定性或不稳定性心绞痛患者。评估 PCI治疗患者 BARC出血事件和 1年死亡率的关系，以及 BARC出血定义预测 PCI患者术后死亡率是否优于其他出血定义。其中 500（ 4.0%）例患者 BRAC出血 3级。5 专家共识 主要内容：出血的定义与分级ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学抗栓药物导致出血的机制抗栓治疗的出血风险评估与预防抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策6国内外研究： ACS患者出血发生率高GRACE、 HORIZONS-AMI、 ACUITY研究 1,2,3ACS患者院内 30天大出血发生率高3.0%-8.3%院内 30天大出血我国研究 4： 行急诊 PCI的 STEMI患者严重出血发生率高6.4%BARC分型 3型围术期事件率（%）1. Moscucci M,et al.Eur Heart J.2003;24(20):1815-18232. Stone GW,et al.N Eng J Med,2008;351(21):2218-22303. Stone GW,et al.N Eng J Med,2006;355(21):2203-22164. 何培源，等。中国心血管病研究。 2014； 12（ 7）： 577-582共纳入行急诊 PCI治疗的 STEMI患者共 687例。术前术后均给予抗栓治疗，其中合并出血患者 152例。根据出血学术研究会定义的出血分级方法描述出血分级，评估穿刺点与非穿刺点相关出血与 1年主要不良心血管事件的关联。1. GRACE研究：前瞻性注册研究，入选 102,341例 ACS患者，评价住院及出院后长期临床预后。2. HORIZONS-AMI研究：入选 3602名患者，随机分为两组：比伐卢定组和普通肝素 +GPIIb/IIIa抑制剂组，两组的基础用药均为阿司匹林和氯吡格雷。3. ACUITY研究：入选 13,819例中危或高危的 ACS患者，随机分为肝素（普通肝素或一种低分子肝素如依诺肝素）加 GPI组；比伐卢定加 GPI组；或单独应用比伐卢定组。随访 1年。发生率（%）7NCDR Cath PCI注册研究：与穿刺部位出血相比，非穿刺部位出血发生率更高，且以消化道出血为主非穿刺部位出血57.9%穿刺部位出血42.1%消化道出血腹膜后出血泌尿生殖道出血其他出血Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21):1861-1869NCDR Cath PCI研究：注册研究，共纳入 2005-2009年间入院并行 PCI治疗的患者 1,708,449例，其中行择期 PCI患者为 599,524例， UA/NSTEMI患者为 836,103例， STEMI患者为 267,632例，分析行 PCI患者的出血趋势。8随着桡动脉径路的广泛应用和抗栓策略的优化，穿刺部位出血发生率逐年下降，而非穿刺部位出血发生率无明显变化择期 PCI患者 STEMI患者（年） （年）出血发生率（%）所有出血 穿刺部位出血 非穿刺部位出血出血发生率（%）（年）出血发生率（%）UA/NSTEMI患者Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21):1861-1869NCDR Cath PCI研究：注册研究，共纳入 2005-2009年间入院并行 PCI治疗的患者 1,708,449例，其中行择期 PCI患者为 599,524例， UA/NSTEMI患者为 836,103例， STEMI患者为 267,632例，分析性 PCI患者的出血趋势。随着近年来桡动脉径路操作的广泛应用、 GPIIb/IIIa抑制剂的限制性应用以及比伐芦定应用于临床，穿刺部位出血的发生率逐年下降；而非穿刺部位出血发生率无明显变化，在 STEMI患者中甚至还有升高的趋势。9Meta分析：出血增加 PCI患者围术期死亡风险，尤以非穿刺部位为著Kwok CS, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001645. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001645研究或亚组 死亡风险比（ 95%CI） 死亡风险比（ 95%CI）穿刺部位非穿刺部位1.711.37,2.134.063.21,5.14有利于出血 有利于不出血Meta分析，入选 25项研究中 2,400,625例接受 PCI治疗的患者，评估特异性位点出血并发症和死亡、心血管事件的关系。10大出血增加死亡率的机制中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。 2016； 55（ 10）： 813-824因出血停用抗血小板药物导致的支架内血栓所致的死亡不容忽视11 专家共识 主要内容：出血的定义与分级ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学抗栓药物导致出血的机制抗栓治疗的出血风险评估与预防抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策12抗栓治疗导致消化道出血的机制 GPI阻断血小板聚集的终末途径，通过强效抑制血小板聚集而导致出血。 新型抗凝药物 （达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往与用药剂量过大、患者高龄、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相关。阿司匹林通过局部和全身作用引起消化道粘膜损伤、出血氯吡格雷通过影响胃肠道粘膜损伤愈合，导致修复受损、出血中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。 2016； 55（ 10）： 813-82413除抗栓药物自身的作用外，颅内出血往往与 机体自身因素相关： 合并高血压：长期血压控制不佳可导致脑小血管玻璃样变及微小动脉瘤形成 脑淀粉样血管病：老年人自发性出血的主要原因，由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完整性破坏，抗栓治疗易发生颅内出血 肝肾功能不全： 凝血功能受损： 心力衰竭：抗栓药物导致颅内出血的机制抗栓治疗后颅内出血的 独立预测因素中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。 2016； 55（ 10）： 813-82414 专家共识 主要内容：出血的定义与分级ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学抗栓药物导致出血的机制抗栓治疗的出血风险评估与预防抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策15所有 ACS患者在 PCI术前常规采用 CRUSADE评分预测出血风险评估内容 评分基线血细胞比容(%)1203935281770心率 (次 /min)7071-8081-9091-100101-110111-120121013681011评估内容 评分收缩压 (mmHg)9091-100101-120121-180181-2002001085135性别男女08症状中有充血性心力衰竭的征象否是07既往外周血管疾病史或卒中史否是06糖尿病否是06 CRUSADE评分包括入院时的 个指标： 基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、收缩压、性别（女性）、症状中有充血性心力衰竭的征象、既往外周血管疾病史或卒中史、糖尿病 根据 CRUSADE评分分为： 很低危 20分 低危 21-30分 中危 31-40分 高危 41-50分 很高危 50分Subherwal S, et al. Circulation 2009; 119(14):1873-82. 16共识推荐的出血预防策略：策略 1. 合理选择和使用抗栓药物策略 2. 优化介入操作减少血管径路相关出血策略 3. 使用口服抗凝剂的患者减少联合用药策略 4. 应用质子泵抑制剂预防消化道出血策略 5. 特殊人群抗栓药物和剂量的调整中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。 2016； 55（ 10）： 813-82417策略 1：合理选择和使用抗栓药物：（ 1）抗血小板药物的选择药物 推荐阿司匹林 所有无禁忌证的 ACS患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片 300 mg，继以 100 mg/d长期维持。 长期服用 宜选择肠溶制剂 ，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐后服用 (多建议临睡前服用 )，以降低胃肠道损伤风险P2Y12受体抑制剂所有 ACS患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂： NSTE-ACS患者：所有无禁忌证的 NSTE-ACS患者，无论接受早期侵入策略还是药物保守治疗策略，均应给予 P2Y12受体抑制剂治疗至少 12个月。 若出血风险不高 (如CRUSADE30分 )，建议优先选择替格瑞洛 负荷量 180 mg，维持量 90 mg， 2次 /d；也可选择氯吡格雷负荷量 300-600 mg，维持量 75 mg/d 直接 PCI的 STEMI患者：建议 优先选择负荷量替格瑞洛 180 mg，其后给予维持量 90 mg， 2次 /d；或氯吡格雷负荷量 300-600 mg，维持量 75 mg， 1次 /d。 PCI术后 P2Y12受体抑制剂一般建议维持 12个月 溶栓治疗的 STEMI患者：如年龄 75岁，给予 300 mg负荷量氯吡格雷，随后 75 mg/d，维持至少 14d-12个月；如年龄 75岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷 75 mg/d，维持 14d-12个月ACS：急性冠脉综合征； NSTE-ACS：非 ST段抬高急性冠脉综合征； PCI：经皮冠脉介入治疗； STEMI： ST段抬高心肌梗死中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。 2016； 55（ 10）： 813-82418替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低主要心血管事件风险1.9%ARRP0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛组 (n=9,333)氯吡格雷组 (n=9,291)两组均包含阿司匹林HR 0.84 95%CI 0.77-0.920 2 4 6 8 10 12024681012随机后时间 (月 )心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)ARR: 绝对危险度减少 ; RRR: 相对危险度减少 ; NNT: 需要治疗的人数， NNT越小说明治疗越有效Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. BRILINTA Core Data Sheet 2010.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组 18624例 ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛 180mg负荷剂量， 90mg bid维持剂量，或氯吡格雷 300-600mg负荷剂量， 75mg qd 维持剂量。随访 1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点： PLATO定义的总体主要出血19替格瑞洛不增加 ACS患者主要出血风险NSNS0累积发生率(% ,每年) (K-M评估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛 (n=9,235)氯吡格 雷 (n=9,186)11.6 11.2TIMI主要出血NS7.9 7.7NS红细胞输注8.9 8.9NSPLATO危及生命 /致死性出血5.8 5.80.3 0.3Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057*PLATO定义的主要出血，包括主要致命 /危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降 (大于 50g/L)、因出血而输血 4个单位或以上 (全血或浓集红细胞 PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失 (如眼内出血伴永久性失明 )、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降 (30-50g/L)、因出血而输血 2-3个单位 (全血或 PRBC)等20大禹研究：替格瑞洛用于中国 ACS患者出血发生率低大禹研究：前瞻性、多中心、 IV期临床研究 。 在我国 21个省或自治区的 104个研究中心，入选 2,004例 ACS患者 。这些患者均在阿司匹林治疗的基础上给予替格瑞洛 180mg负荷剂量，随后 90mg/次，每日 2次维持剂量治疗 1年。主要终点： PLATO定义的出血事件发生率ACS：急性冠脉综合征； CV：心血管； MI：心肌梗死Data on file.我国 21个省、自治区的 104个研究中心，入选 2,004例 ACS患者1年出血发生率21替格瑞洛不增加主要出血的可能机制：可逆结合替格瑞洛结合位点为“ 囊袋 ” ，可逆结合构象不变，解离后血小板功能迅速恢复替格瑞洛与受体可逆结合并完整离开受体替格瑞洛 ADPP2Y12噻吩并吡啶类药物占据 ADP结合位点，共价结合结构改变，受体永久失活。血小板功能恢复依赖于新生的血小板噻吩并吡啶类药物ADP: 二磷酸腺苷可逆结合使得：替格瑞洛较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，不增加主要出血风险 1,21. Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:259274 2. Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585.（ 2）非口服抗凝药物的选择推荐 对于 NSTE-ACS患者，若出血风险较高 (如 CRUSADE31分 )， PCI术前建议选用磺达肝癸钠 (2.5 mg皮下注射， 1次 /d) 对于拟行 PCI且出血风险为中、高危的患者 (如 CRUSADE评分 31分 )， PCI术中抗凝建议选用比伐芦定 (静脉推注 0.75 mg/kg，继而 1.75 mgkg-1h-1静脉滴注，并以此剂量维持至 PCI后 3-4 h) 对于拟行 PCI的患者，若存在肝素诱导的血小板减少症 (HIT)， PCI术中推荐使用比伐芦定，且术后强调高剂量维持应用；若存在高出血风险 (如 CRUSADE41分 )， PCI术中亦推荐使用比伐芦定，但术后不强调高剂量维持应用 出血风险低 (如 CRUSADE30分 )且无 HIT的患者，可使用 UFH(70 100 U/kg)，尽量不与 GPI联合使用，以降低出血发生风险 无论选择 UFH还是比伐芦定抗凝，建议监测凝血酶原激活时间 (ACT)，其有效安全范围为 225-350s。应用比伐芦定的患者如术中 ACT高于 350s，应停止或减量泵入，并于 510 min后再次测定 ACT，待 ACT恢复至正常范围后可继续使用中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。 2016； 55（ 10）： 813-824NSTE-ACS：非 ST段抬高急性冠脉综合征； PCI：经皮冠脉介入治疗； UFH：普通肝素； ACT：凝血酶原激活时间23（ 3）双抗时程：应用 DAPT 评分确定是否适合延长双抗治疗Kereiakes DJ,et al. Journal of the American College of Cardiology， 2016.DOI： 10.1016/j.jacc.2016.03.485 变量 分值患者特征年龄75岁 -265-75 -165 0糖尿病 1正在吸烟 1之前 PCI或 MI 1CHF或 LVEF30% 2手术特征因心梗行 PCI 1静脉桥 PCI 2支架直径 3mm 1低 DAPT评分 (2)预防一例缺血事件 NNT=153发生一例出血事件 NNH=64高 DAPT评分 (2)预防一例缺血事件 NNT=34发生一例出血事件 NNH=27212-30个月风险差（持续噻吩吡啶类-安慰剂）心梗或支架血栓GUSTO中重度出血 净不良事件 死亡率DAPT评分 2DAPT评分 2PCI：经皮冠脉介入治疗； MI：心肌梗死：CHF：充血性心力衰竭； LVEF：左室射血分数NNT：每预防一例缺血事件需治疗的患者数； NNH：发生 1例伤害事件治疗的患者数DAPT研究：国际多中心、随机、安慰剂对照研究，入选 9961例行冠脉支架植入的患者，使用噻吩并吡啶类双抗治疗 12个月后，随机给予噻吩并吡啶类 +阿司匹林或阿司匹林单抗治疗。主要疗效终点： 12-30个月的支架血栓和主要不良心脑血管事件（包括死亡、心梗或卒中。主要安全性终点：中 /重度出血。 24（ 4）抗栓药物联合使用原则常规上游 (如急救车和急诊室 )使用 GPI增加出血风险，不宜推荐高危患者 (如血清肌钙蛋白阳性 )、造影提示血栓负荷较重或未给予适当负荷量 P2Y12受体抑制剂的患者可考虑静脉使用 GPI。如需联用 GPI， PCI术中使用 UFH的剂量应调整为 50-70 U/kgPCI围术期交叉使用 UFH和 LMWH增加出血风险，应尽量避免中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。 2016； 55（ 10）： 813-82425ACUITY 时间研究： 常规上游 GPIIIb/IIIa治疗显著增加中高危 ACS患者出血风险发生率（%） P0.001P=0.009Stone GW， et al.JAMA. 2007;297:591-602ACUITY 时间研究：大型、多中心、开放标签随机研究，共纳入 9207例行侵入治疗策略的中 -高危 ACS患者，随机给予常规上游 GPIIIb/IIIa治疗(n=4605)或延迟选择性 GPIIIb/IIIa治疗 (n=4602)，随访 30天。主要终点：评估延迟 GPIIIb/IIIa使用相比常规上游 GPIIIb/IIIa预防 30天负荷缺血事件（死亡、心梗或因缺血导致的非计划性血运重建）的非劣效性。P0.00126SYNERGY研究： PCI围术期交叉使用 UFH和 LMWH增加出血风险交叉治疗出血分类UFH组与不交叉相比OR(95%CI)P值 依诺肝素组与不交叉相比OR(95%CI)P值GUSTO严重出血 0.89(0.12-6.53) 0.904 3.38(1.63-7.00) 0.0001TIMI主要出血 3.89(1.61-9.37) 0.002 2.68(1.63-4.40) 0.001TIMI小出血 1.50(0.77-2.89) 0.230 1.69(1.20-2.39) 0.003任何输注 4.36(2.32-8.20) 0.0001 2.56(1.75-3.75) 0.0001红细胞输注 2个单位 4.69(1.79-12.3) 0.002 2.92(1.61-5.30) 0.001White HD,et al. Am Heart J 2006;152:1042250SYNERGY研究：随机、开放标签、多中心研究，共入选 4687例接受 PCI治疗的高危 ACS患者，随机分为依诺肝素组（ n=2323）和 UFH组（n=3427） ,随访 30天。主要终点： 30天死亡或心梗；主要安全性终点：主要出血。研究中接受依诺肝素的患者中 12%在随机后交叉使用了 UFH，接受 UFH的患者中 3%在随机后交叉使用了依诺肝素。UFH：普通肝素； LMWH：低分子肝素27策略 2：优化介入操作减少血管径路相关出血MATRIX研究：桡动脉径路较股动脉径路降低 BRAC3-5级出血 2共识指出 1： 在介入过程中，应强调规范操作，尽量避免发生与穿刺、推送导管或导丝等相关的出血。建议尽量优先选择桡动脉径路以减少穿刺部位出血股动脉径路桡动脉径路2.3%1.6%RR=0.67(0.49-0.92)， P=0.012833%时间（天）BRAC出血3-5级累积发生率(%)MATRIX研究：随机、多中心、劣效性研究，入选 8404例 STEMI或 NSTEMI患者，随机经股动脉径路（ n=4197）或桡动脉径路（ n=4207）行冠脉造影和 PCI。随访 30天。主要不