心力衰竭的病情评估ppt课件

心力衰竭的病情评估病例特点 1 82岁，男性，以血压高 30余年，反复气促 10年，再发 3天为主诉入院 血压高 30年， 10年前开始降压治疗。 10年前因劳累后气促，双下肢浮肿，住我科，诊断高血压病，慢性心功能不全，心律失常：频速型房颤 ” 。具体不详。长期口服 “阿司匹林，心血康，卡托普利 ”等药物，症状反复。 3天前受凉后出现咳嗽，咳痰，气促，动则喘，夜间不能平卧，急诊科查 BP:192/110mmHg， HR:134次 /分，考虑心功能不全，心律失常：频速型房颤，予无创呼吸机辅助呼吸，速尿利尿，西地兰强心，雅施达降压，硝酸甘油扩冠，拜复乐，凯斯抗炎等治疗后患者症状无缓解，且尿少， 12小时尿量仅 200ml，住 ICU。 20天前因排尿困难住泌尿外科，诊断 “前列腺增生症并慢性尿潴留 、梗阻性双肾积水 ”予局麻下行 “膀胱造瘘术 ”； 20天前发现直肠前囊性占位，未治疗。病例特点 2 T：不升， HR： 98次 /分 ， R:33次 /分，BP96/50mmHg， SpO283%，神志清楚，精神紧张，稍烦躁，面罩接无创呼吸机辅助呼吸，口唇发绀，颈静脉充盈，呼吸急促，双肺可及湿性啰音及少许干啰音，右肺呼吸音稍低，心界向左下扩大，听诊心律不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未及杂音。肝脾肋下未及，膀胱造瘘管留置，引流出少量淡黄色尿液，四肢冰冷，发绀明显，双下肢无水肿。病例特点 3-门诊检查 ALB:22.3g/L LAC:7.89mmol/L CRP： 40.2mg/L 血常规： WBC 9.66109/l， N： 85.2， HB101g/l， PLT： 2161012/l 急诊生化 ：钠 126mmol/l ,氯 92mmol/l，碳酸氢根：19mmol/l， BUN： 14.75mmol/L， Cr： 164umol/L； AST:304mmol/L BNP:541pg/ml； TNI:0.083ug/L, 血气分析： PH： 7.38,PO2： 134mmHg,PCO2：17mmHg,HCO3： 15.1mmol/l， BE： -12.5mmol/l。病例特点 3-入院检查 BNP 1071.50pg/ml TNI 0.083ug/L， CK219U/L CKMB 23U/L LAC 15.00mmol/L 血气分析： PH： 6.86,PO2164mmHg,PCO2 35mmHg,HCO3： 6.3mmol/l， BE： -27.2mmol/l CREA 228.0umol/L， BUN 14.96mmol/L UA 604.9umol/L 氯 95mmol/L钠 127mmol/L钾 5.89 mmol/L TBIL 39.4umol/L ， ALT1309U/L LDH7738U/L ，AST 1634U/L 初步诊断 高血压病 慢性心功能不全急性加重，心功能 级 心律失常：频速型房颤 肺部感染 I型呼吸衰竭 代谢性酸中毒 肾功能不全 高乳酸血症 低白蛋白血症 电解质紊乱：低钠，低氯血症 前列腺增生症 ，梗阻性双肾积水 ，膀胱造瘘术后 直肠前囊性占位性质待查 死亡三分法 (The rule of thirds)：1/3 不能预测的猝死1/3 心衰恶化中发生猝死1/3 心衰恶化死亡6心力衰竭死亡原因纽约心脏病协会 (NYHA) 分级法NYHA 级：出现症状的运动量与正常人一样NYHA 级：日常活动即诱发症状NYHA 级：轻度运动即诱发症状NYHA 级：休息状态即出现症状 有症状的 NYHA心功能分级 级年死亡率 1025% ，其中 SCD占 3567% NYHA心功能分级 级年死亡率 2550% ，其中 SCD占 3050% NYHA心功能分级 级年死亡率大于 50%，其中 SCD占 530%心力衰竭新的分级方法 该方法将心力衰竭分为 4个阶段。 阶段 A：为有发展为心力衰竭可能的高度危险的 病人，但没有心脏结构性病变的病人； 阶段 B：为有心脏结构性病变，但从来没有出现心力衰竭症状的病人； 阶段 C：为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人； 阶段 D：为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、 心脏移植或临终关怀。已经明确的心力衰竭预后危险因素1、临床参数（老龄、多病共存、高 NYHA分级、低 BMI）；2、实验室参数（肾功不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高 BNP/NT-pro BNP）；3、心脏电生理参数（宽 QRS时限、室性心动过速）；4、超声心动图参数（低 EF%，心室扩大，左室肥厚）；5、心肺运动试验参数（最大氧耗量 -PVO2减低、体重校正 PVO2减低、实测 /预计 PVO2百分比减低、 VE/VCO2增高）等。急性失代偿心衰（ ADHF）患者住院病死率的评估方法指 标 低危 组 中低危组 中高危组 高危 组血 BuN15.35mmol/L 全阴 1项 阳性2项 阳性全阳SBP36.7 无肺淤血，无组织灌注良 II 级 18 36.7 有肺淤血 III 级 18 36.7 有肺淤血，有组织灌注不良注： PCWP：肺毛细血管楔压。 CI：心脏排血指数，其法定单位与旧制L/ min.m2 的换算因素为 16.67. （ 2.2L/min.m2 ） Forrester 法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合 由 级至 级病死率分别为 2.2%、 10.1%、 22.4%和 55.5% 对慢性心力衰竭患者的病情监测和治疗 对慢性心衰患者 NT-ProBNP进行系列检测可以更准确地危险分层，治疗措施有效则患者 NT-ProBNP水平下降；而以降低 NT-ProBNP为治疗目标则可指导采用更理想的治疗方法、减少不良预后。因此对于慢性心衰患者，有临床心衰症状恶化或 NT-ProBNP升高 30%时，应调整治疗方案，随后 1-2周复查 NT-ProBNP1次直至病情稳定。6分钟步行试验（一）方法：平直的走廊，即可能快的行走，测 6分钟的步行距离 。（二）评估：轻度心功能不全： 426-550m中度心功能不全： 150-425m重度心功能不全： 150m慢性心力衰竭患者的 1年存活率预测方法HFSS（ HF Survival Score)模式是第一个用于 CHF门诊患者的多指标联合预测模式，其预后分组积分方法见下表。 HFSS模式预后积分方法变量 记分 X系数 = 乘积1、心衰缺血病因 是 1 0.6931否 0 2、静息心律 （次 /分） 实测值 0.02163、 LVEF （ %） 实测值 0.04644、平均血压（ mmHg） 实测值 0.02555、 QRS120ms 是 1 0.6083否 0 6、 PVO2 实测值 0.05467、血钠 （ mg/dl） 实测值 0.0470 （ 平均血压（ MBP） DBP 1/3（ SBPDBP ）， HFSS积分各乘积相加之和绝对值） 根据 HFSS积分， 8.10分为低危组，其 1年存活率为 88%，如果是应用 阻滞剂者则可达 95%， 2年存活率可达 94%； 7.208.09 为中危组，其 1年存活率为 60%，如果是